腹腔镜与开腹食管裂孔疝修补术的比较

董圣杰 霍新合 张泽峰 孙振海 罗玉红

（1.沧州市人民医院肝胆胰外科；2.沧州市人民医院内镜室，河北沧州 061000）

腹腔镜与开腹食管裂孔疝修补术的比较

董圣杰1霍新合2张泽峰1孙振海1罗玉红1

（1.沧州市人民医院肝胆胰外科；2.沧州市人民医院内镜室，河北沧州 061000）

目的：比较腹腔镜与开腹修补术治疗食管裂孔疝的疗效与安全性，为食管裂孔疝修补术的选择提供参考依据。方法：回顾2014年1月至2016年1月行修补术的271例食管裂孔疝患者资料。149例患者接受腹腔镜修补术，122例接受开腹修补术，调查两组患者手术情况、恢复情况、近远期并发症发生情况、复发情况及生活质量变化，比较两种术式的治疗效果与安全性。结果：腹腔镜组术中出血量、术后住院时间、胃肠道功能恢复时间、术后镇痛次数低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），腹腔镜组患者均顺利完成手术，无死亡及中转开腹手术者。腹腔镜组术后切口感染发生率为8.72%，低于开腹组的25.41%，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组、开腹组食管裂孔疝复发率分别为4.03%（6/149）、4.10%（5/122），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后3个月GLQI量表总分及各条目评分均较术前增加，腹腔镜组整体评分增加更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：与开腹修补术相比，腹腔镜食管裂孔疝修补术亦可保证确切的治疗效果，且创伤更小、术后恢复更快，对患者生活质量的改善更明显。

腹腔镜；开腹；修补术；食管裂孔疝

食管裂孔疝是由腹腔内胃、小肠、结肠等器官自食裂孔突入胸腔所致疾病，患者以反流相关症状为主要临床表现，且常伴有食管受压所致吞咽困难、心肺受压所致胸闷气短等症状[1]。过往开腹修补术创伤较大且术后并发症发生率较高，安全性不够理想[2]。随着微创技术的成熟，腹腔镜逐渐应用于食管裂孔疝修补术中，但也有报道该术式复发率较高，远期疗效欠佳[3]。本研究就腹腔镜与开腹食管裂孔疝修补术的疗效与安全性进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2016年1月收治的食管裂孔疝患者排除凝血功能不佳及既往有腹部手术史者[4]，271例患者按照修补术术式，腹腔镜修补术149例，开腹修补术122例，腹腔镜组Ⅰ型（滑动型）占85.91%、Ⅱ型（食管旁型）占10.07%、Ⅲ型（混合型）占4.03%；开腹组Ⅰ型占85.25%、Ⅱ型占11.48%、Ⅲ型占3.28%，分型差异无统计学意义。两组患者年龄、体质量指数（BMI）、性别等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），本临床研究具有可比性。

1.2 围术期指标及生活质量评价

比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、胃肠道功能恢复时间[5]及术后镇痛次数等围术期指标，生活质量评价采用消化病生存质量指数（GLQI）量表，包括自觉症状、生理功能状态、精神心理状态及生活社会状态四个条目，得分越高则生活质量越佳[6]。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS19.0进行分析，性别、并发症等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术时间等计量资料以表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术，腹腔镜组无中转开腹者。腹腔镜组术中出血量、术后住院时间、胃肠道功能恢复时间、术后镇痛次数低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。腹腔镜组术后切口感染发生率为8.72%，低于开腹组的25.41%，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后其他近远期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者均获得有效随访，平均随访时间（2.17±0.54）年，随访期间钡餐显示，腹腔镜组、开腹组食管裂孔疝复发率分别为4.03%（6/149）、4.10%（5/122），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组复发患者均未要求再次手术治疗，药物治疗即可有效控制症状。

两组患者术后3个月GLQI量表总分及各条目评分均较术前增加，腹腔镜组整体评分增加更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

食管裂孔疝好发于女性群体，部分患者可并发胃扭转、出血甚至穿孔等急诊情况[7-8]。由于多数食管裂孔疝患者合并心肺疾病且疝囊、疝内容物与纵膈粘连紧密，传统开胸、开腹治疗存在较大的安全隐患[9]，此时行腹腔镜修补术有望借助其视野清晰、创伤小的优势，得到安全、确切的治疗效果，但腹腔镜修补术也具有操作复杂、难度较高等弊端，且目前临床对于腹腔镜修补术对患者复发率的影响尚存在争议[10]。

表1 两组患者手术情况及恢复情况比较

表1 两组患者手术情况及恢复情况比较

指标腹腔镜组（n=149）开腹组（n=122）P值手术时间（min）122.59±27.14131.67±23.39＞0.05术中出血量（mL）74.36±13.37118.89±23.15＜0.05术后住院时间（d）5.81±0.999.75±2.14＜0.05胃肠道功能恢复时间（min）34.87±10.0249.16±13.34＜0.05术后镇痛次数（次）0.81±0.141.43±0.25＜0.05近期并发症吞咽困难25（16.78）21（17.21）＞0.05切口感染13（8.72）31（25.41）＜0.05其他8（5.37）6（4.92）＞0.05远期并发症补片侵袭食管3（2.01）3（2.46）＞0.05

表2 两组患者手术前后生活质量变化比较

表2 两组患者手术前后生活质量变化比较

注：与术前比较，*P＜0.05；与腹腔镜组比较，#P＜0.05

腹腔镜组（n=149）开腹组（n=122）术前术后3个月术前术后3个月自觉症状48.26±8.1564.17±5.33*48.31±8.2261.26±5.18*#生理功能状态15.17±5.2319.95±3.31*15.26±5.1717.83±2.76*#精神、心理状态11.52±3.3617.81±2.76*11.53±3.1916.15±2.23*#生活、社会状态8.51±2.0911.49±2.08*8.64±2.2611.03±2.25*#GLQI量表总分83.51±12.68 118.26±8.81*83.77±11.95 104.52±6.08*#指标

本组患者统计数据表明，虽然腹腔镜手术操作较为复杂，但患者手术时间并未明显延长，且无1例中转开腹手术，这可能与近年来腹腔镜修补术经验积累丰富有关，而且，疝囊的完整切除，双侧膈肌脚的显露均可达到传统疝修补术的要求[11-12]。

在近远期并发症的观察中，可以发现，腹腔镜组切口感染发生率更低，除腹腔镜修补术切口更小外，腹腔镜下术式更为清晰的术野能够保证食管裂孔疝补片的精确选择，从而避免补片破坏，尽最大限度降低补片接触所致感染风险[13]。需要注意的是，即使行腹腔镜修补术，患者仍具有一定的术后吞咽困难风险，说明术后食管粘膜水肿所致食管腔狭窄、食管动力不足往往难以避免[14]，因此，术后营养支持及饮食调整在患者恢复过程中显得尤为重要。

既往报道表明，无论是腹腔镜还是开腹食管裂孔疝修补术，患者复发率均接近10%[15]，但本研究两组患者复发率均在4%上下，一方面可能与随访时间偏短有关，另一方面也说明术中操作的完善（如完全游离疝囊以降低膈肌脚缝合张力、完善胃底折叠等）能够降低患者复发风险。需要注意的是，两组患者仍存在一定的补片侵袭食管风险，说明补片相关并发症仍需加以重视，可选择放置复合补片，并使补片尽量远离食管，尽可能降低补片刺激局部纤维组织所致炎症反应、增生引发的异常症状[16-17]。

本研究就两组患者术前、术后3个月GLQI量表评分[18]进行了对比，结果表明，食管裂孔疝所致一系列病理生理变化可导致患者生活质量受到严重影响，而腹腔镜修补术可使患者在症状学、生理功能、精神、心理、社会状态方面得到更为明显的改善，显现出该术式在缓解术后症状、提升患者生活质量方面巨大的优势。

综上所述，腹腔镜与开腹食管裂孔疝修补术均具有确切的疗效，腹腔镜术式安全性更为理想且患者术后恢复更快、生活质量改善更为明显。

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R656

A

2095-5200(2017)04-039-03

10.11876/mimt201704017

董圣杰，本科，主治医师，研究方向：肝胆胰外科临床，Email：53675742@qq.com。