膝关节置换术治疗类风湿性关节炎合并膝关节畸形疗效观察

王国胜 尕蓉莉 续斌 高健

（新疆医科大学第六附属医院关节外科，乌鲁木齐 830002）

膝关节置换术治疗类风湿性关节炎合并膝关节畸形疗效观察

王国胜 尕蓉莉 续斌 高健

（新疆医科大学第六附属医院关节外科，乌鲁木齐 830002）

目的：观察全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）治疗类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）合并膝关节畸形的疗效。方法：2014年1月至2016年1月74例RA合并膝关节畸形患者行TKA术，术后随访12～36个月，观察患者术前、末次随访时美国特种外科医院（HSS）膝关节评分、膝关节活动度（ROM）、股胫角（FTA）变化及术后并发症发生情况。结果：74例患者均顺利完成手术，患者术后均获得有效随访，平均随访时间（19.60±5.88）个月。6例（8.11%）术后切口愈合延迟，全部患者均未出现严重并发症。患者末次随访时膝关节HSS评分、ROM均较术前升高，FTA均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者HSS评分改善率为（79.76±12.88）%，优良率为79.73%。结论：TKA治疗RA合并膝关节畸形疗效确切、安全可靠，术中需注重截骨和软组织松解平衡等操作，保证畸形矫正及功能恢复效果。

膝关节置换术；类风湿性关节炎；膝关节畸形；疗效

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）合并膝关节畸形患者已进入疾病终末期，膝关节功能严重受限并伴有明显力线改变与疼痛，需行全膝关节置换术（Total knee arthroplasty，TKA）治疗[1]。然而，该类患者常合并骨性结构、软组织改变，关节置换难度较高，手术方案需综合考虑截骨角度、软组织平衡、髌股关节运动轨迹等多种因素，其中力线纠正是恢复关节功能的关键环节[2-3]。现将RA合并膝关节畸形患者实施TKA治疗疗效及体会总结如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2016年1月74例RA合并膝关节畸形患者行TKA术，患者均为单膝病变，合并膝外翻畸形或屈曲内翻畸形，既往无TKA手术史。74例患者中膝外翻畸形29例，外翻角13°～24°，平均（16.82±4.15）°；屈曲内翻畸形45例，内翻角15°～35°，平均（18.47±4.29）°。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理 患者术前均完善常规检查，合并内科疾病者，行积极治疗，待一般情况可、手术耐受度佳时择期手术，术前1周指导患者进行股四头肌功能锻炼[5]，术前1 d预防性应用抗生素，术前2 h静脉滴注抗生素。

1.2.2 术中操作 行蛛网膜下腔麻醉，患者取仰卧位，上止血带，于正中髌旁内侧入路，清除周围骨赘，暴露胫骨内侧缘，向外翻转髌骨并依次行髌上囊、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带切除。屈膝90°，垂直胫骨平台截骨，根据膝关节畸形类型及角度行胫骨端髓外定位、安装，确认下肢力线、关节活动度及内外翻平衡良好后[6]，冲洗关节腔，固定并安装胫骨、股骨及稳定性假体。确保膝关节可超伸3°～5°，修整髌骨，冲洗术野，留置引流管，缝合切口，加压包扎，结束手术。

1.2.3 术后处理 术后引流管内注射氨甲环酸1 g，控制术后出血；口服抗生素预防感染，持续3 d；口服利伐沙班预防血栓，持续14 d；必要时给予镇痛药物。术后2 d拔除引流管，引流管拔除后开始早期功能恢复锻炼[7]。

1.3 观察指标

采用门诊随诊形式，嘱患者出院后定期复查，术后半年内每3个月复查1次，此后每6～9个月复查1次，每次复查时拍摄膝关节X线片，观察假体安置情况。此外，观察患者术前、末次随访时美国特种外科医院（HSS）膝关节评分、膝关节活动度（ROM）、股胫角（FTA）变化及术后并发症发生情况。其中，HSS评分包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲挛缩、稳定性共6个项目，总分100分，得分越高则膝关节功能越佳[8]，HSS改善率=（末次随访HSS评分-术前HSS评分）/（100-术前HSS评分）×100%；HSS评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，＜60分为差，优良率=（优＋良）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 19.0进行分析，HSS评分、ROM、FTA等计量资料以表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

74例患者均顺利完成手术，手术时间59～121 min，平均（82.69±15.37）min，术中出血量129～584 mL，平均（327.95±75.83）mL，术后引流量390～820 mL，平均（622.17±108.45）mL；患者术后均获得有效随访，随访时间11～35个月，平均（19.60±5.88）个月。

74例患者中，6例（8.11%）术后切口愈合延迟，术后3周拆线，未发生切口裂开；至末次随访时，全部患者均未出现深静脉血栓形成、肺栓塞、血管/神经损伤、感染、假体周围骨折、假体松动/脱位等严重并发症。

患者末次随访时膝关节HSS评分均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。患者HSS评分改善率为（79.76±12.88）%，末次随访时优20例，良39例，可11例，差4例，优良率为79.73%。

表1 患者术前、末次随访时膝关节HSS评分变化比较

表1 患者术前、末次随访时膝关节HSS评分变化比较

HSS评分总分术前（n=74）末次随访（n=74）P值疼痛309.26±2.1528.25±1.33＜0.05功能228.69±2.2120.19±1.27＜0.05活动度188.33±1.6815.24±1.89＜0.05肌力106.85±0.747.31±0.58＜0.05屈曲挛缩102.81±0.269.26±0.33＜0.05稳定性103.35±0.987.44±2.23＜0.05合计10039.27±6.8487.71±3.69＜0.05

患者末次随访时ROM（98.81±8.39）分较术前（63.55±9.81）分升高，FTA（8.19±1.27）分较术前（17.08±3.32）分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

RA是一种常见的风湿性疾病，目前病因尚不明确[9]。RA病理过程由滑膜开始，位于关节周围的肌肉、肌腱、韧带和筋膜常因病变侵犯所致粘连、断裂、脱位及畸形[10]。

由于膝关节畸形往往伴有股骨外侧髁骨缺损、韧带挛缩、副韧带松弛等，且各个患者解剖特点存在差异，TKA术中操作难度较高，因此，如何在保证治疗效果的前提下尽可能降低术后并发症发生风险，一直是外科医师关注的重点问题[11]。本研究74例患者手术均顺利完成，末次随访时膝关节HSS评分、ROM及FTA均明显改善，且临床优良率达到79.73%，说明TKA在改善膝关节功能、纠正膝关节畸形、恢复运动能力等方面具有积极意义，且除6例术后切口愈合延迟外，其他患者均未见并发症发生，该术式安全性良好。在本次研究中，仍有部分患者膝关节功能恢复不够理想，考虑与术后不愈合、髌骨轨迹不良、软组织平衡恢复不佳有关[12-14]，因此，在今后的临床实践中，应进一步注重手术入路、截骨方式、软组织松解、假体选择等环节的优化：1）手术入路：膝前髌旁内侧、外侧入路是RA合并膝关节畸形TKA手术的两种入路方式，其中内侧入路为经典方式，因胫骨结节相对偏外的解剖特点，内侧入路时髌骨外翻更为简单且可得到较佳的手术暴露，但外侧软组织松解时可能造成髌骨血管损伤；外侧入路松解外侧组织能力更强，但手术操作更为复杂且术后不愈合风险较高[15]。建议首选髌旁内侧入路，术中尽量远离髌骨实施外侧软组织松解、髌股内侧支持带紧缩，尽最大限度降低髌骨外侧血运受损。2）截骨方式：准确的截骨是手术成功与术后关节稳定性的重要基础，故对于胫骨缺损严重者，应于内侧平台截骨，必要时实施外侧骨水泥填充[16]，避免截骨过多； Goyal等[17]认为，若患者存在髌骨轨迹不良，术中可将股骨后髁外旋角度增至5°，尽可能减少股骨后髁外侧截骨量，避免遗留膝关节畸形。3）软组织松解：软组织松解是TKA术中最为困难的环节，且合并膝关节畸形患者髂胫束、外侧副韧带等结构往往存在着不同程度的紧张，故松解前应仔细评估膝关节内外结构松紧状态，确定松解顺序，且松解过程中应关注力线和关节稳定性变化[18]，保证术后屈伸间隙、避免松解损伤。4）假体选择：对于外翻畸形且合并严重外侧结构缺损、内侧副韧带功能损伤者，建议选择限制性假体，保证内部结构稳定性；若非限制性假体即可获得屈伸内外侧间隙平衡，后交叉保留型非限制性假体是更为理想的选择。

总体而言，TKA治疗RA合并膝关节畸形的效果确切、安全性良好，但仍需在手术入路、截骨方式、软组织松解、假体选择等环节深入探索，总结治疗路径，提高手术水平。

[1] PELTOLA M, JÄRVELIN J. Association between household income and the outcome of arthroplasty: a register-based study of total hip and knee replacements[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(12): 1767-1774.

[2] 王慰年. 类风湿关节炎的外科手术治疗[M]. 上海:上海科学技术文献出版社, 2013.

[3] NGUYEN H L, BOON L M, VIKKULA M. Genetics of vascular malformations[C]//Seminars in pediatric surgery. WB Saunders, 2014, 23(4): 221-226.

[4] QIU S, ZHANG M, JIA T. Total knee arthroplasty for severe valgus knee deformity[J]. Int J Clin Exp Med, 2016, 9(5): 8725-8730.

[5] 武勇, 赖良鹏, 王岩, 等. 全踝关节置换治疗终末期踝关节炎疗效分析[J]. 中华骨科杂志, 2015, 35(7): 699-706.

[6] PAYAKACHAT N, ALI M M, TILFORD J M. Can the EQ-5D detect meaningful change? A systematic review[J]. Pharmacoeconomics, 2015, 33(11): 1137-1154.

[7] 任姜栋, 张晓岗, 曹力, 等. 重度膝关节外翻畸形的全膝关节置换术[J]. 中华骨科杂志, 2014, 34(6): 645-651.

[8] DE OLIVEIRA L M, NATOUR J, ROIZENBLATT S, et al. Monitoring the functional capacity of patients with rheumatoid arthritis for three years[J]. Rev Bras Reumatol, 2015, 55(1): 62-67.

[9] JU Z, GUO X, JIANG X, et al. Electroacupuncture with different current intensities to treat knee osteoarthritis: a singleblinded controlled study[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(10): 18981.

[10] 甄平, 李慎松, 李旭升,等. 晚期类风湿性关节炎合并屈膝位强直的人工全膝关节置换术[J]. 中国骨伤, 2015, 28(3):272-275.

[11] HUANG G, XIA J, WANG S, et al. Total knee arthroplasty using trochlear groove as guide for position of femoral component in severe knee osteoarthritis[J]. BMC Surg, 2016, 16(1): 1.

[12] MCCONNELL M, KUMAR R, AMINI B, et al. Calcified synovial metastasis in the knee from renal cell carcinoma: a case report[J]. Skeletal Radiol, 2017, 46(1): 123-127.

[13] 史曼. 类风湿性关节炎关节滑膜细胞基因表达谱分析及发病机制的初步研究[D]. 西安:第四军医大学, 2014.

[14] HEFTI F. Knee and lower leg[M]//Pediatric Orthopedics in Practice. Springer Berlin Heidelberg, 2015: 319-413.

[15] HUITONG L, ZHI Y, MING L, et al. Knee Joint-Related Parameters of Kaschin-Beck Disease Measured by Digital Imaging[J]. J Med Imaging Health Informa, 2016, 6(6): 1389-1392.

[16] 张朋朋. 人工全膝关节置换术治疗类风湿性关节炎合并膝关节屈曲挛缩畸形患者的疗效观察[D]. 贵州:贵阳医学院, 2013.

[17] GOYAL K, PETTIS C R, BANCROFT A E, et al. Myositis Ossificans in the Thigh of a Lacrosse Player[J]. Orthopedics, 2015, 38(8): 468-518.

[18] STARNES T A, SMITH K B, SMITH M S. Neurologic Symptoms in a Football Player With Chiari I Malformation: A Case Review[J]. Athl Train Sports Health Care, 2015, 7(5): 214-216.

R682.6

A

2095-5200(2017)04-026-03

10.11876/mimt201704012

王国胜，本科，主治医师，研究方向：关节外科临床，Email：wan1967331@126.com。