骨科大手术患者静脉血栓栓塞症的早期预测

张皓 刘君 邓泽彦

（湖北省潜江市中心医院骨科，湖北潜江 433100）

骨科大手术患者静脉血栓栓塞症的早期预测

张皓 刘君 邓泽彦

（湖北省潜江市中心医院骨科，湖北潜江 433100）

目的：评价血浆凝血参数结合临床可能性预测量表（Wells量表）预测骨科大手术患者静脉血栓栓塞症（VTE）的价值，为患者术后VTE的预防提供参考。方法：133例骨科大手术患者，按照其Wells量表VTE危险分度，将患者分为低度危险组、中度危险组、高度危险组，比较各组患者术后24 h血浆凝血参数间差异及VTE发生情况，总结VTE的早期预测指标。结果：133例患者中，53例术后发生VTE，发生率为39.85%；低度危险23例，中度危险51例，高度危险59例。随着患者VTE危险度的升高，其PLC、D-D、ET、TXB2逐渐上升，6-Keto-PGF1a逐渐下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。血浆凝血参数结合Wells量表预测VTE的灵敏度为100.00%，特异性为95.00%，阳性预测值为92.98%。结论：骨科大手术患者术后VTE发生率较高，根据术前Wells量表评分及术后24 h血浆凝血参数能够有效预测患者VTE发生风险，指导早期诊治。

骨科大手术；静脉血栓栓塞症；Wells评分；凝血参数；预测

骨科手术术中血管损伤、术后肢体制动所致血流瘀滞和高凝状态使患者易发静脉血栓栓塞症（VTE）[1]。作为骨科大手术术后常见且严重的并发症之一，VTE的发生轻则延长病期，重则致命[2]。自《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[3]公布以来，药物、物理措施在VTE的预防中得到了广泛应用，但VTE的发生率仍处于较高水平，且有部分患者症状不明显。因此，早期预测骨科大手术患者VTE发生风险，对于实施积极预防与临床诊治具有重要意义。为此，本研究选取133例患者进行了前瞻性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

随机抽取2013年8月至2016年8月全髋关节置换60例，全膝关节置换11例，髋部周围骨折手术62例共133例术前无血管及血栓性疾病患者，排除合并凝血功能障碍及同时行两种或两种以上骨科大手术者[4]。结合临床表现及影像学检查，判断患者术后VTE发生情况。

（1）下肢深静脉血栓：患肢术后肿胀、发硬，存在明显压痛、浅静脉曲张，起病急骤、活动后加重，皮肤色青紫、皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱甚至消失。血栓延及下腔静脉时，下腹部、臀部、外生殖器和双下肢均明显水肿。查体示Homans征、Neuhof 征阳性。双下肢静脉彩超示：静脉腔内强弱不等实性回声、静脉腔不可压闭或部分压闭、病变处或其近端均不能探及血流信号（完全栓塞）或血流充盈缺损（部分栓塞）[5]。（2）肺动脉血栓栓塞症：胸痛、咳血、呼吸困难进行性加重，干咳，惊恐，肺部听诊可闻及干湿罗音及肺血管杂音。肺动脉CT血管造影示：管腔内对称性或偏心性低密度充盈缺损和（或）截断性阻塞[6]。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法 参照临床可能性预测量表（Wells量表），按照患者VTE危险分度进行分组[7]：1）低度危险：Wells评分＜1分；2）中度危险：Wells评分1～2分；3）高度危险：Wells评分＞2分。

1.2.2 血浆凝血参数检测 检测各组患者术后24 h血浆凝血参数[8]，包括血小板定量（PLC）、D-二聚体（D-D）、内皮素（ET）、血栓素B2（TXB2）及6-酮-前列腺素F1a（6-Keto-PGF1a），其中PLC检测采用电阻抗法，D-D检测采用胶乳增强免疫比浊法，ET、TXB2、6-Keto-PGF1a检测采用放射免疫分析法。正常参考值：PLC：10～30×104/L；D-D：＜0.5 mg/L；ET：20～60 ng/mL；TXB2：79～175 ng/L；6-Keto-PGF1a：10.7～25.1 pg/mL。

1.2.3 统计学分析 对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，性别、手术类型等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、手术时间、出血量等计量资料以表示，并采用t检验或F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VTE发生情况

133例患者53例术后发生VTE，发生率为39.85%，其中下肢深静脉血栓形成32例，占60.38%，肺动脉血栓栓塞症21例，占39.62%。

低度危险23例，中度危险51例，高度危险59例。三组患者年龄、性别、体质量指数、手术类型、手术时间及出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者一般临床资料比较（n/%）

2.2 血浆凝血参数

随着患者VTE危险度的升高，其PLC、D-D、ET、TXB2逐渐上升，6-Keto-PGF1a逐渐下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者术后24 h血浆凝血参数比较

表2 三组患者术后24 h血浆凝血参数比较

注：与低度危险组比较，*P＜0.05；与中度危险组比较，#P＜0.05

高度危险组（n=59）PLC（×104/L）185.26±11.61221.23±10.86*248.81±12.37*#D-D（mg/L）0.51±0.140.68±0.13*0.83±0.21*#ET（ng/mL）54.52±10.8662.63±9.98*71.92±9.53*#TXB2（ng/L）127.26±30.71135.36±31.44*149.87±41.82*#6-Keto-PGF1a（pg/mL）15.21±2.6314.55±3.71*13.69±4.80*#指标低度危险组（n=23）中度危险组（n=51）

2.3 血浆凝血参数结合Wells量表预测VTE的意义

以Wells量表≥3分且凝血参数内PLC、D-D、ET、TXB2、6-Keto-PGF1a异常为阳性预测标准，血浆凝血参数结合Wells量表预测VTE的灵敏度为100.00%（53/53），特异性为95.00%（76/80），阳性预测值为92.98%（53/57）。见表3。

表3 血浆凝血参数结合Wells量表预测VTE与诊断结果比较

3 讨论

创伤、手术、恶性肿瘤、应激等病理生理改变所致血液高凝状态，是造成骨科大手术术后VTE风险上升的主要原因[9]。近年来，临床在VTE的研究中愈发重视血栓前状态的观察，旨在借助这一状态判断血管内皮细胞、血小板、凝血、抗凝、纤溶系统等多种因素改变，指导VTE的早期预测与诊治[10]。

本研究133例患者术后VTE发生率达39.85%，与Büller等[11]报道的18.1%～57%一致，说明骨科大手术患者是VTE的极高危人群，其原因包括[12-13]：1）手术操作毗邻股静脉、腘静脉区域，易造成静脉壁损伤；2）术中止血带及术后制动导致静脉瘀滞；3）骨折及手术创伤引发的血液高凝状态；4）较长的手术时间与较高的出血量；5）骨水泥注入、聚合所致补体系统激活、周围血管内皮细胞损伤。上述引发VTE的原因往往是无法避免的，因此，早期预测VTE发生风险十分重要。

作为VTE诊断的金标准，静脉造影及彩色多普勒超声均具有一定局限性，静脉造影属有创检查且检查费用昂贵，而受限于患者不宜搬动的特点，彩色多普勒超声检查往往难以随时实施[14]。因此，上述技术难于对VTE进行早期预测。有文献报道Wells量表评分≥3分对于VTE的阳性预测值可达到80%以上，显现出该量表较佳的敏感性[14]。然而，由于Wells量表仅包含9个危险因素，且各项危险因素赋值均为整数，可能在一定程度上影响预测结果的准确性与客观性[15]。

在总结过往研究经验的基础上，此次研究将血浆凝血参数与Wells量表结合，共同用于骨科大手术患者VTE的早期预测。结果表明，随着患者VTE危险度分级的上升，其血浆凝血参数呈现明显变化，其中PLC、D-D的升高反映凝血纤溶系统活性上升，ET、TXB2的升高说明血管呈现收缩状态，与此同时，6-Keto-PGF1a的降低表明凝血平衡状态发生明显改变[16]。上述指标的变化伴随着血小板聚集、血管收缩与血流速度的下降，即VTE发生风险的上升[17]。而联合应用Wells量表能够弥补凝血参数无法全面反映系统凝血、出血变化的弊端[18]，进一步了解患者术后血液系统状态，故两种方式结合可将阳性预测值提高至92.98%，显现出该方案在早期预测术后VTE方面发挥的积极作用。此外，评估患者血浆凝血指标亦可了解其出血风险，从而指导药物预防措施的谨慎应用，尽可能避免出血并发症发生。

[1] HIRSH J, GINSBERG J S, CHAN N, et al. Mandatory contrastenhanced venography to detect deep-vein thrombosis (DVT) in studies of DVT prophylaxis: upsides and downsides[J]. Thromb Haemost, 2014, 111(1): 10-13.

[2] 张福先. 静脉血栓栓塞症诊断与治疗[M]. 北京:人民卫生出版社, 2013.

[3] 中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[C]// 中国康复医学会第七次全国老年医学与康复学术大会资料汇编. 2012:70-72.

[4] 杨庆铭, 王鸿利. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防的临床趋势[J]. 中华骨科杂志, 2015, 35(11): 1121-1128.

[5] DRESCHER F S, SIROVICH B E, LEE A, et al. Aspirin versus anticoagulation for prevention of venous thromboembolism major lower extremity orthopedic surgery: A systematic review and meta‐analysis[J]. J Hosp Med, 2014, 9(9): 579-585.

[6] LITTLE M T M. Low-Molecular-Weight Heparin Did Not Differ from Placebo in Preventing Clinically Important Deep Venous Thrombosis After Surgical Repair of Leg Fracture[J]. J BoneJoint Surg Am, 2016, 98(4): 316.

[7] 张成欢. 两种量表对髋膝关节置换患者深静脉血栓形成信度与效度的多中心对比研究[D]. 南京:南京中医药大学, 2016.

[8] KESTER B S, MERKOW R P, JU M H, et al. Effect of postdischarge venous thromboembolism on hospital quality comparisons following hip and knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(17): 1476-1484.

[9] SHIH L C, KAPLAN D, KRAISS L W, et al. Circulating Platelet-Monocy te Agg regates P red ict Venou s Thromboembolism in Older Adults Undergoing Major Orthopedic Surgery[J]. Blood, 2015, 126(23): 2308-2308.

[10] 于杰, 曾春, 蔡道章. 骨科大手术围手术期止血及抗凝药物的选择[J]. 中华关节外科杂志电子版, 2016, 10(1): 89-92.

[11] BÜLLER H R, BETHUNE C, BHANOT S, et al. Factor XI antisense oligonucleotide for prevention of venous thrombosis[J]. N Engl J Med, 2015, 372(3): 232-240.

[12] DAHL O E, HARENBERG J, WEXELS F, et al. Arterial and venous thrombosis following trauma and major orthopedic surgery: molecular mechanisms and strategies for intervention[C]//Seminars in thrombosis and hemostasis. Thieme Medical Publishers, 2015, 41(02): 141-145.

[13] LEE S Y, RO D H, CHUNG C Y, et al. Incidence of deep vein thrombosis after major lower limb orthopedic surgery: analysis of a nationwide claim registry[J]. Yonsei Med J, 2015, 56(1): 139-145.

[14] YHIM H Y, JANG M J, BANG S M, et al. Incidence of venous thromboembolism following major surgery in Korea: from the Health Insurance Review and Assessment Service database[J]. J Thromb Haemost, 2014, 12(7): 1035-1043.

[15] ZAREBA P, WU C, AGZARIAN J, et al. Meta-analysis of randomized trials comparing combined compression and anticoagulation with either modality alone for prevention of venous thromboembolism after surgery[J]. Br J Surg, 2014, 101(9): 1053-1062.

[16] 蒙缜之. 缺血性中风急性期辨证分型与TXB2及6-keto-PGF1α的相关性研究[D]. 南宁:广西中医药大学, 2009.

[17] DONG J, WANG X, MEN X, et al. Incidence of deep venous thrombosis in Chinese patients undergoing arthroscopic knee surgery for cruciate ligament reconstruction[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23(12): 3540-3544.

[18] MASROUHA K Z, MUSALLAM K M, ROSENDAAL F R, et al. Preoperative Pneumonia and Postoperative Venous Thrombosis: A Cohort Study of 427,656 Patients Undergoing Major General Surgery[J]. World J Surg, 2016, 40(6): 1288-1294.

R68

A

2095-5200(2017)04-024-03

10.11876/mimt201704011

张皓，硕士，主治医师，研究方向：骨科临床，Email：232153691@qq.com。