飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术风险相关因素分析及对策

税丹 徐智辉 刘宗顺 杨君 曾莉 郝更生

·临床观察·

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术风险相关因素分析及对策

税丹 徐智辉 刘宗顺 杨君 曾莉 郝更生

目的 分析飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(Small Incision Lenticule Extraction,SMILE)治疗近视易造成临床风险的相关因素并探讨规避风险的对策。方法 对2016年10月至2017年2月我科视光门诊行飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术的128例(252眼)患者进行全程调查跟踪,分析最易造成手术风险的相关因素及其构成比并提出相应对策。结果 128例患者中存在最易造成手术风险的因素有：患者术前对手术方式的要求(17.2%)、对手术成功的期望值(82.8%)、围手术期用药依从性(61.7%)、术中配合程度(55.5%)、术中及术后并发症情况(28.1%)、感染(3.1%)、对手术的满意度(87.5%)。结论 飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术存在手术风险,应针对造成风险的各项因素制定相应对策,以规避风险的发生,提高临床安全性。

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE); 风险; 相关因素对策

近年来,飞秒(10-15)激光技术已较为广泛地应用于角膜屈光手术,飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(Small Incision Lenticule Extraction,SMILE)是利用飞秒激光在角膜上方制作一微小切口的角膜帽(cap),完整取出角膜基质透镜,改变角膜前表面曲率从而实现屈光矫正的目的[1]。由于其公认的安全性、有效性、精确、可重复性及预测性好的优点在国内外临床普遍开展并得到近视患者的认可和推崇[2,3],该手术费用相对高昂,患者对手术期望值更高,而手术又不可避免存在一定的局限性和不足,因此该手术存在潜在的风险,本研究调查和分析了造成风险的相关因素并提出相应对策,最大限度地较少或避免风险的发生和扩散,以确保临床手术的疗效与安全,提高满意度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2016年10月至2017年2月在我科行SMILE手术的近视患者128例(252眼),其中男69 例(133眼),女 59 例(119眼),年龄l8 ～40岁,平均年龄(22.3±2.2)岁。所有患者均严格按照手术适应证选择,存在手术禁忌证患者均被排除在外。

1.2 方法

对所有患者进行整个围手术期全程调查跟踪、记录,并回顾性分析,以下被认为是最易造成手术风险的因素：患者术前对手术方式的要求、对手术成功的期望值、围手术期用药依从性、术中配合程度、术中及术后并发症情况、感染、对手术的满意度。

1.3 观察指标

观察各类风险因素的发生率及构成情况,并制定有效对策。

表1 SMILE手术风险因素发生情况构成表

2 结果

易造成SMILE手术风险有以下因素：患者术前对手术方式的要求是指由于患者不管自身条件是否合适,坚持选择SMILE手术方式者有22例(17.2%);106例(82.8%)患者认为高科技的手术,效果应超好,不应有失败;整个围手术期完全遵医嘱用药依从性好者79例(61.7%);术中按医生要求配合、固视好、正确注视指示灯、角膜瓣制作一次成功77例(55.5%);出现术中术后并发症36例(28.1%);术后弥漫性板层角膜炎(DLK)4例(3.1%);术后112例(87.5%)患者表示对该手术满意。

3 讨论

SMILE手术由于其微创的独特优势在临床得到广泛关注和快速发展,国内外大量临床研究证明在矫正近视及散光方面具有较好的安全性、有效性、可预测性及稳定性,但也有一定的局限性。对于易产生手术风险的因素制定了以下相应的对策,以减少或避免风险的出现。

术前手术方式的选择与期望值：由于患者对SMILE手术的不了解,加上各种宣传致使患者对该手术的盲目追捧,不顾自身眼睛条件是否合适便要求选择该手术并对手术效果寄予很高的期望。SMILE手术适合的屈光度范围与LASIK相同,但要注意角膜基质质量不佳者容易造成纽扣瓣、角膜瓣过薄或不完全瓣等并发症[4,5]。对于薄角膜、超高度近视眼,飞秒激光角膜屈光手术基质损失的比例与角膜生物力学减弱的相关性较大[6],应慎重选择。而对于低度近视眼及超高度近视眼者、心理素质差高度紧张配合不佳者也应注意术前交流时对患者的正确评估。SMILE手术并不能取代表层手术和LASIK手术,术前应通过发放宣传手册、手术视频讲解向患者及家属普及手术知识,使其了解手术原理及过程,能客观地重新认识并定位对SMILE手术方式的选择和期望值。当患者具备一定的认知后,才更能配合并理解医生对不同个体检查情况的分析,选择最适合患者的手术方式,适当降低对手术效果的过高期望。

提高患者围手术期依从性,减少不良反应的发生。患者在围手术期间需密切配合的主要有严格按医嘱点眼、合理用眼护眼以及术中配合。术前点眼的目的是清洁结膜囊,改善眼表状态,为手术做准备;术后点眼是减轻由于手术后组织修复产生的炎性反应,促进愈合。由于眼液品种多,点眼次数、时间可能不一,容易引起混淆。因此除了向患者反复多次讲解外,还会将其记录在复查卡上,让患者复述一遍,保证无误。同时教会患者及家属正规点眼方法,提醒不必多点,避免浪费。向患者讲解按时复查的重要性,在用药期间有任何特殊情况出现,则立即复诊。只要患者能严格按医嘱用药、复诊,即便有异常情况出现,也可及时发现处理。在整个围手术期间,医务人员除了向患者讲解手术相关知识外,还会做一些用眼护眼方面的宣教,使患者重视用眼卫生,合理用眼,特别是术后应改善用眼习惯甚至生活习惯以保持术后疗效,避免近视复发。术前宣教中一个最为重要的项目是注视训练,术前2天开始,让患者每天多次训练单眼不闭眼的固视正前方目标达到20～30 s,可提高术中患者的配合度,减少并发症,提高成功率[7]。由此可见,要提高患者用药依从性及术中配合必须加强整个围手术期的宣教,做到人人依从、人人配合。

正确认识SMILE手术的局限性和不足,合理规范开展手术,减少并发症的发生。SMILE手术虽然是目前角膜屈光术式中最新、最被医务人员和患者承认具有优良疗效的手术,其并发症也不容忽视。SMILE手术常见并发症有微切口边缘出血、黑斑、基质透镜破碎、切口局部角膜炎和切口局部纤维化反应[8]。要减少并发症的发生,应做到术前合理选择适应证,注意角膜基质质量、角膜厚度是否适合;根据患者客观数据和安全性评估合理地选择不同的治疗方案,特别对于薄角膜、超高度近视眼应慎重,不符合手术条件者不可盲目勉强;术中操作常出现偏心吸引、角膜瓣掀开困难、瓣相关并发症等,如遇负压环丢失时经全面评估后重吸或择期手术;术后随访注意是否有感染,无菌性炎症—弥漫性层间角膜炎(DLK)依然存在[9],手术感染与多方因素有关：术者、患者、器械、环境等,每个环节都必须保证达标才能从源头上遏制感染的发生。因此,整个手术的每一项操作都应按照标准流程进行,使工作标准常态化,工作行为规范化,可有效减少差错事故的发生,保证患者安全。

提高患者满意度,减少医疗纠纷。角膜屈光手术被认为是锦上添花的手术,特别是SMILE手术是目前高科技新技术的代表,费用高,患者期望值更大。如果术后效果与患者预期想法不相符时,就易造成不满意,甚至产生纠纷。有报到认为,SMILE手术的满意度与年龄、术前屈光度有关：低年龄组满意度高于高年龄组,中度近视组满意度高于低和高度近视组[10]。因此围手术期健康教育的重要性在于与患者沟通时注意患者的个体差异,心理状况和承受力,实施有针对性的心理疏导,提高患者认知力,使其对手术有全面客观的了解,适时降低期望值,更容易达到术后满意度的提升。

随着SMILE手术在临床的广泛开展,树立风险意识,正确进行风险评估并制定相应对策,可有效提高手术成功率和患者满意度,及时应对突发事件,确保临床安全。

[1] 王雁.“全飞秒激光技术”的最新发展及其在SMILE手术中的应用[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2014,16(7):388-393.

[2] Sekundo W,Kunert K S,Blum M.Small Incision Corneal Refractive Surgery using the SMILE procedure for the Correction of Myopia and Myopic Astigmatism:Results of a 6 months prospective study[J].British Journal of Ophthalmology,2011,95(3):335-339.

[3] 周行涛,董子献,姚佩君,等.飞秒激光透镜切除术矫正近视眼的临床研究[J].中华眼科杂志,2011,47(7):584-588.

[4] Choi S K,Kim J H,Lee D,et al.Creation of an extremely thin flap using IntraLase femtosecond laser[J].Journal of Cataract & Refractive Surgery,2008,34(5):864-867.

[5] Tomita M,Chiba A,Matsuda J,et al.Evaluation of LASIK treatment with the Femto LDV in patients with corneal opacity.[J].Journal of Refractive Surgery,2012,28(1):25-30.

[6] Hamilton D R,Johnson R D,Lee N,et al.Differences in the corneal biomechanical effects of surface ablation compared with laser in situ keratomileusis using a microkeratome or femtosecond laser[J].2009,34(12):2049-2056.

[7] 孙勉,杨丽琼,王承秀.术前眼位训练对全飞秒激光治疗近视患者视力及满意度的影响[J].齐鲁护理杂志,2016,22(17):77-79.

[8] 夏元,杨丽萍,王春红,等.106例角膜微切口基质透镜取出术并发症分析[J].医学研究生学报,2013,26(7):714-716.

[9] Gil-Cazorla R,Teus M B L L,Fuentes I.Incidence of diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis associated with the IntraLase 15 kHz femtosecond laser and Moria M2 microkeratome[J].Journal of Cataract & Refractive Surgery,2008,34(1):28-31.

[10] 任胜卫,庞辰久,孟志红,等.近视患者行SMlLE手术后满意度调查[J].国际眼科杂志,2016,16(12):2292-2294.

Analysis and countermeasures for associated risk factors in Small Incision Lenticule Extraction surgery

SHUIDan,XUZhi-hui,LIUZong-shun,YANGJun,ZENGLi,HAOGeng-sheng

(DepartmentofOphthalmology,ThePeople’sHospitalofLeshan,Leshan,Sichuan,614000)

Objective To analysis associated risk factors in small Incision Lenticule Extraction surgery and explore the corresponding countermeasures.Methods 128(252eyes)cases of myopia pataints(18-40 years-old)treated with small Incision Lenticule Extraction surgery were surveyed and followed during the whole period,the results were analyzed to evaluate the associated risk factors and its constituent ratios.Results the associated risk factors includes requirements for operation(17.2%),expectation for success(82.8%),compliance obedience with medicine use(61.7%),operation cooperation(55.5%),complications(28.1%),infections(3.1%),degree of satisfaction(87.5%).Conclusion corresponding countermeasures should be applied in small Incision Lenticule Extraction surgery in order to prevent the occurrence of the risk and improve clinic safety.

SMILE; Risk; Analysis and solutions

614000,四川乐山,乐山市人民医院眼科

郝更生,E-mail:yiyou12@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.016

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