岭南地区老年性黄斑变性中医证型与眼底荧光血管造影的分析

张春英 邱波

·临床研究·

岭南地区老年性黄斑变性中医证型与眼底荧光血管造影的分析

张春英1邱波2

目的 探讨岭南地区老年性黄斑变性中医证型与眼底荧光血管造影的相关性分析。方法 选取75例AMD患者,分为三型,其中脾虚气弱型25例、痰湿蕴结,络伤出血型27例、肝肾亏虚型23例,全部行眼底荧光血管造影检查,观察不同的中医证型与AMD的分型、视力、臂视网膜循环时间、荧光素渗漏面积、出血遮蔽荧光面积的相关性。结果 脾虚气弱型,湿性占24%,干性占76%,平均视力为0.61,臂视网膜循环时间为13.20s,渗漏面积为0.20PD,出血面积为0.10PD。痰湿蕴结,络伤出血型,92.6%均为湿性AMD,平均视力为0.20,臂视网膜循环时间为19.19s,荧光素渗漏面积为3.64PD,出血遮蔽荧光面积为3.99PD。肝肾亏虚型湿性AMD占56.2%,平均视力为0.10,臂视网膜循环时间为15.78s,荧光素渗漏面积为2.24PD,出血面积为1.98PD。结论 以臂视网膜循环时间延长、荧光素渗漏、出血为主的中医证型为痰湿蕴结,络伤出血型;眼底以玻璃膜疣为主的中医证型为脾气虚弱型;眼底以瘢痕为主的中医证型为肝肾亏虚型。

老年性黄斑变性; 眼底荧光血管造影; 中医证型

老年性黄斑变性,又称为年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)。该病多发于50岁以上的中老年人,发病率随年龄增大而增高,是老年人致盲的主要原因之一。临床表现为视力下降、视物变形、黄斑区变性为主,临床分为干性与湿性。眼底荧光血管造影(FFA)检查能为AMD提供确诊依据。本文对75例老年性黄斑变性进行了中医辨证分型,与FFA影像学的相关性,进行了研究,现将研究结果作如下汇报。

1 临床资料

1.1 研究对象

选取2015年7月至2016年7月于广东省中医院就诊包括岭南地区广东、广西及海南全境的患者,AMD患者75人(75只眼),行FFA检查。其中男38例,女37例,年龄在55～75岁,包括干性与湿性,44只眼为干性,31只眼为湿性。依据我国2016年中华中医药学会制定专家共识的中医辨证分型标准,将AMD患者分为脾虚气弱型、痰湿蕴结,络伤出血型、肝肾亏虚型,其中脾虚气弱型有25例,平均年龄为(65.28±6.22)岁,痰湿蕴结型,络伤出血有27例,平均年龄为(67.22±5.63)岁,肝肾亏虚型有23例,平均年龄为(63.74±6.19)岁,3组年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准

2016年中华中医药学会制定专家共识老年性黄斑变性的中医辨证分型标准,将AMD患者分为脾虚气弱型、痰湿蕴结,络伤出血型与肝肾亏虚型三种证型。

脾虚气弱型:干性或湿性前期,眼底可见玻璃膜疣,视物模糊,或眼前固定暗影,眼目干涩;少气懒言,面色萎黄或晄白,纳少,腹胀,大便溏薄,肢体倦怠,舌淡苔白,脉缓弱。

痰湿蕴结,络伤出血型:湿性渗出期,突发视物不见,或视力下降,视物变形,眼底可见黄斑区出血,并伴有渗出和水肿;眼沉头重,腹部痞闷,纳呆呕恶,肢体困重,身热起伏,汗出热不解,舌红苔黄腻,脉濡数。

肝肾亏虚型:眼症同前,眼底可见瘢痕形成,头晕目眩,耳鸣健忘,失眠多梦,咽干口燥,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数。

1.2.2 西医诊断标准

采用中国医学会眼科分会眼底病学组中国老年性黄斑变性临床指南与临床路径制订委员会制定的中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径[1]。

早期AMD:眼底中心凹两个视盘直径内可见到65～125μm大小的玻璃膜疣,但无RPE层异常。中期AMD:眼底中心凹两个视盘直径内可以看到至少有一个大的玻璃膜疣(直径≥125μm),以及任何RPE异常。进展期AMD:可出现RPE脱离、新生血管性AMD或地图样萎缩。晚期瘢痕期:眼底表现为盘状瘢痕。

1.3 纳入标准

符合以上中西医诊断标准,年龄在55～75岁,无药物过敏者,屈光介质透明,可配合行FFA检查者。

1.4 排除标准

不符合诊断标准和纳入标准,年龄<55岁或>75岁;符合FFA检查禁忌症,患有全身重大疾病者,屈光介质混浊,无法行FFA检查者。

2 研究方法

2.1 将2015年7月至2016年7月于我院就诊的AMD患者75例,符合诊断标准和纳入标准的AMD患者,全部行FFA检查,由2位以上副主任医师对其进行中医辨证分型,脾虚气弱型有25例,痰湿蕴结型,络伤出血型有27例,肝肾亏虚型有23例,再行FFA检查。

2.2 观察指标

2.2.1 视力

采用国际标准视力表(小数记录法)。

2.2.2 FFA检查采用型号为TRC-50DX(IA)的TOPCON造影仪器,进行造影时,先用复方托吡卡胺滴眼液点眼,将瞳孔散大至7mm以上,利用生理盐水将荧光素钠溶液稀释浓度约为0.001%进行皮试,皮试为阴性者取肘前静脉快速注入造影剂(注射时长约5s)。造影前根据病情选择主照眼,将镜头聚焦于后级部视网膜,系统自动计时,计时到8s时开始以1～2s的频率连续拍摄至视盘血管出现充盈,继续拍摄主照眼后极部,一般分早、中、晚三阶段,拍摄造影图片至计时15min左右[2]。

2.2.3 臂视网膜循环时间(TA-RC)

计算从肘静脉注射造影剂开始至视盘血管显示造影荧光的时间。

2.2.4 荧光素渗漏面积、出血遮蔽荧光面积

FFA检查完成后,运用计算机软件测量后极部脉络膜新生血管的荧光素渗漏面积、出血遮蔽荧光面积,折合成视盘面积(PD)进行计算。

2.3 统计

研究数据均采用常用的SPSS17.0数据处理系统予以处理,计量资料采用均数±标准差表示,两组以上计量资料比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t法,以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 中医证型与视力的分析,见表1。

脾虚气弱型总共25例,最高视力为1.0,最低视力为0.3,平均视力为(0.61±0.20);痰湿蕴结,络伤出血型总共27例,最高视力为0.3,最低视力为0.12,平均视力为(0.20±0.07);肝肾亏虚型总共23例,最高视力为0.2,最低视力为0.02,平均视力为(0.10±0.06);这三种证型比较,视力逐渐下降,差异存在统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 中医证型与视力的分析结果如下

P<0.05,差异存在统计学意义

3.2 不同中医证型湿性AMD分析,见表2。

脾虚气弱型湿性占比例为24%;痰湿蕴结,络伤出血型湿性占比例为92.6%;肝肾亏虚型湿性占比例为56.5%,这三组证型比较,痰湿蕴结,络伤出血型湿性所占比例较重,差异存在统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 不同中医证型湿性AMD分析结果如下

3.3 不同中医证型TA-RC分析,见表3。

脾虚气弱型平均TA-RC为(13.20±1.00)s;痰湿蕴结,络伤出血型平均TA-RC为(19.19±1.73)s;肝肾亏虚型平均TA-RC为(15.78±0.80)s;这三种证型比较,痰湿蕴结,络伤出血型TA-RC明显较其余两组延长,差异存在统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 不同中医证型TA-RC的统计分析结果如下

*与肝肾亏虚型比较P<0.05,△与痰湿蕴结,络伤出血型比较P<0.05

3.4 不同中医证型荧光素渗漏面积比较,见表4。

脾虚气弱型平均荧光素渗漏面积为(0.20±0.05)PD;痰湿蕴结,络伤出血型平均荧光素渗漏面积为(3.64±0.93)PD;肝肾亏虚型平均荧光素渗漏面积为(2.24±0.97)PD;这三种证型比较,脾虚气弱组荧光素渗漏面积最小,痰湿蕴结,络伤出血型渗漏面积最大,差异存在统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 不同中医证型荧光素渗漏面积的统计分析结果如下

*与肝肾亏虚型比较P<0.05,△与痰湿蕴结,络伤出血型比较P<0.05

3.5 不同中医证型出血遮蔽荧光面积比较,见表5。

脾虚气弱型平均出血遮蔽荧光面积为(0.10±0.05)PD;痰湿蕴结,络伤出血型平均出血遮蔽荧光面积为(3.99±0.76)PD;肝肾亏虚型平均出血遮蔽荧光面积为(1.98±0.92)PD;这三种证型比较,痰湿蕴结,络伤出血型出血遮蔽荧光面积较其余两组较大,差异存在统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 不同中医证型出血遮蔽荧光面积的统计分析结果如下

*与肝肾亏虚型比较P<0.05,△与痰湿蕴结,络伤出血型比较P<0.05

4 讨论

AMD在临床中较常见,好发于老年人,FFA的影像学表现是临床诊断和治疗的重要依据。该病在祖国医学属于“视瞻昏渺”、“视直如曲”、“暴盲”等范畴。该病名始见于《证治准绳·杂病·七窍门》曰:“若人年五十以外而昏者,虽不复光明,盖时犹月之过望,天真日衰,自然日渐光谢。”目前众多学者[3-5]认为AMD主要与脾肝肾脏腑相关,本文根据专家共识辩证为脾虚气弱型、痰湿蕴结,络伤出血型、肝肾亏虚型。

(1)岭南地区AMD中医症候特点分析

岭南地区属东亚季风气候区南部,具有热带、亚热带季风海洋性气候特点,包括现在的广东、广西及海南全境。依海傍水,受海洋气候的影响,湿气较重,故湿邪易于为患。岭南地区主要以痰湿蕴结,络伤出血型为主,湿邪黏滞,水液停聚,痰湿蕴结,脉络不通,郁久化热,进而络伤出血,致黄斑出血,出血遮蔽荧光。黄斑在五脏属脾,脾为后天之本,脾的主要生理机能为主运化,统摄血液。《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾”。若脾气虚弱,脾运化水液功能失常,必然导致水液停聚,而产生水湿痰饮等病理产物,从而产生玻璃膜疣,重者黄斑水肿、渗出,FFA表现为荧光素渗漏。若脾统摄血液功能失常,则血液不循常道,逸于脉外,引起黄斑出血,出血遮蔽荧光。肝开窍于目,主疏泄和藏血,肝失疏泄,则气机不畅,气血失调,肝不能藏血,目失所养。年老体衰,加之久病体虚,肾精衰,目失濡养,则黄斑区瘢痕形成。

(2)中医证型与FFA新生血管渗漏面积、出血面积

①痰湿蕴结,络伤出血型与FFA新生血管渗漏面积、出血面积的关系

痰湿蕴结,络伤出血型,92.6%均为湿性AMD,荧光素渗漏面积为(3.64±0.93)PD,出血遮蔽荧光面积为(3.99±0.76)PD,眼底表现为:软性玻璃膜疣融合,脉络膜毛细血管侵入视网膜下形成新生血管,新生血管有大量渗出,新生血管极易破裂造成大量出血,黄斑区出现较高浆液性隆起,出血面积较大。

②脾虚气弱型与FFA新生血管渗漏面积、出血面积的关系

脾虚气弱型,76%均为干性,渗漏面积为(0.20±0.05)PD,出血面积为(0.10±0.05)PD,脾虚气弱型病程通常较短,为AMD早期,眼底表现为玻璃膜疣为主,FFA显示基本无CNV出现,渗漏与出血面积也极少,因此脾虚气弱型眼底表现与早期AMD荧光血管造影表现一致。

③肝肾亏虚型与FFA新生血管渗漏面积、出血面积的关系

肝肾亏虚型湿性AMD占56.2%,荧光素渗漏面积为(2.24±0.97)PD,出血面积为(1.98±0.92)PD,可见肝肾亏虚型湿性AMD所占比例较重。眼底表现为43.8%干性AMD病例黄斑区已出现萎缩,56.2%的湿性AMD黄斑中心凹反光不清,黄斑出血区逐渐形成瘢痕,仍有部分CNV残留,但CNV较痰湿蕴结,络伤出血型减少,出血面积也较痰湿蕴结,络伤出血型减少,FFA显示黄斑区有视网膜下新生血管,荧光素渗漏,出血病例有遮蔽荧光。曾庆华[6]对115例AMD患者中医症候分型的研究,亦发现瘢痕期或萎缩期均以肝肾亏虚症状为主。

(3)中医证型与TA-RC的相关性

脾虚气弱型,TA-RC为(13.20±1.00)s,此时患者眼部及全身症状较轻,血液循环较好,TA-RC基本正常。痰湿蕴结,络伤出血型,TA-RC为(19.19±1.73)s,TA-RC明显延长,从脾气虚弱到痰湿蕴结,络伤出血型这过程,因虚致瘀,血液循环障碍最重。肝肾亏虚型,TA-RC为(15.78±0.80)s,TA-RC较痰湿蕴结,络伤出血型短。因此可看出脾虚气弱型的TA-RC最短,其次到肝肾亏虚型,痰湿蕴结,络伤出血型的TA-RC最长。

(4)不同中医证型的愈后分析

本研究总结了75例AMD患者的临床资料后发现,随着AMD病情由轻至重的发展,患者视力越差,则愈后越差。脾虚气弱型平均视力为0.61,表现为早期AMD,玻璃膜疣为主,对视力损害较小;痰湿蕴结,络伤出血型平均视力为0.20,表现为眼底出血,可出现视力骤降;而肝肾亏虚型表现为萎缩期或瘢痕期,平均视力为0.10,病程越长,视力的损害也越重。因此可看出视力随着证型从脾虚气弱型、痰湿蕴结,络伤出血型至肝肾亏虚型过程呈逐渐变差趋势。

综上所述,以臂视网膜循环时间延长、荧光素渗漏、出血为主的中医证型为痰湿蕴结,络伤出血型;眼底以玻璃膜疣为主的中医证型为脾气虚弱型;眼底以萎缩期或瘢痕期为主的中医证型为肝肾亏虚型。

[1] 中国医学会眼科分会眼底病学组中国老年性黄斑变性临床指南与临床路径制订委员会.中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径[J].中华眼底病杂志,2013,29(4):343-355.

[2] 广东省眼底病影像诊疗中心,广东省中西医结合学会眼科专业委员会.广东省荧光素眼底血管造影操作技术规范专家共识[J].广东医学,2016,37(12):1789-1791.

[3] 陆萍,邹菊生,阮雯洁,陆秋玲.柔肝健脾、滋阴明目法治疗萎缩性老年性黄斑变性的随机对照临床研究[J].上海中医药杂志,2012,46(6):71-73.

[4] 姚杰,李上,郭承伟.针药并用治疗45例湿性年龄相关性黄斑变性患者的临床体会[J].山西中医学院学报,2015,16(1):41-45.

[5] 金明.AMD 中医病因机制认识与现代研究相关性[J].中国中医眼科杂志,2016,26(3):141-143.

[6] 曾庆华,莫亚,陈丽，等.年龄相关性黄斑变性115例中医证侯分型[J].中国中医眼科杂志,2009,19(5):274-277.

Analysis of TCM classification and fundus fluorescence angiography of Age-related Macular Degeneration in south of the Five Ridges area

ZHANGChun-ying,QIUBo

(1.GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong,510405;2.OphthalmologyDepartment,TraditionalChineseMedicineHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou,Guangdong,510120)

Objective To investigate the correlation between age-related macular degeneration of Traditional Chinese Medicine classification and and fundus fluorescence angiography in south of the Five Ridges area.Methods Select 75 cases of patients with age-related macular degeneration,25 cases of spleenqi deficiency,23 cases of liver and kidney deficiency,and 27cases of Phlegmy wet wenjie combined with collaterals injury bleeding,imagingfundus fluorescencean giography examination,contrast the correlation betweenTraditional Chinese Medicine classification and arm retinal circulation time,fluorescein leakage area,cover thecorrelation of fluorescent area of bleeding.Results spleenqi deficiency,wAMD(24%),dAMD(76%),average visual is 0.61,arm retinal circulation time 13.20 s,leakage area is 0.20 PD,bleeding in the area of 0.10PD.Phlegmy wet wenjie combined with collaterals injury bleeding,92.6% were for wAMD,average visual is 0.20,arm retinal circulation time is 19.19s,fluorescein leakage area is 3.64PD,bleeding cover fluorescent area is 3.99PD.Liver and kidney deficiency wAMD accounted for 56.2%,average visual is 0.10,arm retinal circulation time is 15.78s,fluorescein leakage area is 2.24PD,bleeding area is 1.98PD.Conclusion To arm retinal circulation time extended,fluorescein leakage,bleeding of TCM classification of Phlegmy wet wenjie combined with collaterals injury bleeding;Fundus is given priority to with glass membrane warts of TCM classification for spleenqi deficiency;Fundus is given priority to with scar of TCM classification of liver and kidney deficiency.

Age-related macular degeneration; Fundus fluorescence angiography; Traditional Chinese Medicine classification

1.510405,广东广州,广州中医药大学;2.510120,广东广州,广东省中医院眼科

邱波,E-mail:drqiubo@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.02.008

R77