不稳定型心绞痛血管病变心电图定位诊断价值分析

陆炜 杨弘 牟许涛 应飞

不稳定型心绞痛血管病变心电图定位诊断价值分析

陆炜 杨弘 牟许涛 应飞

不稳定型心绞痛；心电图；血管定位诊断

不稳定型心绞痛（unstable angina，UAP）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，导致对应的心肌出现严重而持久的缺血，是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征[1]。UAP有5种亚型：初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛及变异型心绞痛，病情多变，可以逆转成稳定型心绞痛，也可迅速发展为急性心肌梗死，严重可导致猝死[2]。临床上及早、快速诊断UAP，定位病变血管，进行预防，是控制UAP的病情发展，改善患者预后的关键[3]。心电图操作快速、简单、无创，因此通过心电图定位诊断UAP病变血管成为临床的主要研究方向之一。本研究主要分析心电图对UAP病变血管的定位诊断与冠状动脉造影的符合程度。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料按随机数表法选取2012年9月—2016年10月我院收治的确诊为UAP患者180例，其中男95例，女85例，年龄41～74岁,平均（62．63± 7．01）岁。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）患者年龄≥30岁；（2）均符合2007年《不稳定心绞痛诊断和治疗指南》[4]的诊断标准；（3）均同意进行研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）孕妇、儿童；（2）病情危急者；（3）伴有严重慢性肝、肺、肾、凝血等器官系统病变的患者；（4）伴有其他心脏疾病、过敏体质、甲亢及精神疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 心电图[5－6]采用12导联心电图，在患者胸痛发作时进行检查，观察异常心电图表现。异常心电图主要包括：（1）2个或2个以上相关导联的T波倒置＞0．3mV；（2）2个或2个以上相关导联的ST段升高（肢体导联≥0．1mV、胸导联≥0．2mV）；（3）2个或2个以上相关导联的ST段水平型或下斜型下降≥0．5mV。其中V1～V4导联ST－T段异常变化为前壁心肌缺血；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST－T段异常变化为下壁心肌缺血；I、aVL、V5、V6导联ST－T段异常变化为侧壁心肌缺血；前壁、下壁及侧壁心肌同时缺血为心肌广泛缺血。

1.4 统计学方法应用SAS8．0统计软件，计量资料以均数±标准差（） 表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

180例不稳定型心绞痛患者中前壁心肌缺血患者96例，下壁心肌缺血患者35例，侧壁心肌缺血患者24例，心肌广泛缺血患者25例。

2.1 96例前壁心肌缺血患者心电图和冠脉造影诊断结果96例中T波倒置17例，ST段下降76例，ST段升高3例。冠脉造影结果示LAD病变81例，LCX病变15例，无LMCA与RCA病变患者。LAD病变率明显高于LCX、LMCA及RCA，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 96例前壁心肌缺血患者心电图和冠脉造影诊断[例（%）]

2.2 35例下壁心肌缺血患者心电图和冠脉造影诊断结果心电图检查结果示下壁心肌缺血患者35例，其中出现ST段下降10例，ST段升高25例。冠脉造影结果示RCA病变22例，LAD病变9例，LCX病变4例，LMCA病变0例。RCA病变率明显高于LAD、LCX及LMCA，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 35例下壁心肌缺血患者心电图和冠脉造影诊断结果[例（%）]

2.3 24例侧壁心肌缺血患者心电图和冠脉造影诊断结果24例侧壁心肌缺血患者心电图检查结果均表现为ST段下降。冠脉造影示LCX病变13例，LAD病变8例，RCA病变3例，LMCA病变0例。LCX病变率明显高于LAD、RCA及LMCA，差异有统计学意义（54.2%＞33.3%＞12.5%＞0，P＜0.05）。

2.4 25例心肌广泛缺血患者心电图和冠脉造影诊断结果心肌广泛缺血患者25例均表现为ST段下降。而冠脉造影结果示LMCA病变17例，LAD病变5例，LCX病变3例，RCA病变患者0例。LMCA病变率明显高于LAD、LCX及RCA，差异有统计学意义（68.0%＞20.0%＞12.0%＞0，P＜0.05）。

3 讨论

UAP是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组中间临床综合征，其主要临床表现为胸痛发作次数增加，疼痛加重，发作时间延长，休息或静息状态下也可能发作[9]。UAP极易发展为病死率高的急性心肌梗死，因此对于UAP，必须及早诊断、快速定位病变血管。目前冠状动脉造影是诊断UAP及定位病变位置的金标准，但冠状动脉造影属于有创手术，费用高昂，且诊断时间较长[10]。而心电图是诊断UAP的常用方法，且随着近几年心电图的不断发展，通过心电图定位诊断UAP病变血管的方法也在不断完善。

Solution of nonlinear operator equation by inexact iterative under the ordered compressed conditions

临床上常认为心电图ST-T段的特异性变化是心肌缺血的表现。ST-T段的改变主要有三种：（1）T波倒置，常为心外膜缺血，研究认为由于心肌缺血，心外膜的动作电位时程明显延长，导致缺血的心外膜心肌维持在极化状态，心内膜先开始复极，从而形成了正负极相反的电位差，于是心电图表现为倒置的T波[11]。（2）ST段抬高，常为全层心肌缺血，心肌损伤时，ST向量会指向损伤的心肌细胞，使得正常心肌与损伤心肌产生电位差，于是心电图表现为ST段抬高。（3）ST段下降，常为心肌内缺血，当心内膜下心肌损伤时，ST向量会指向心外膜，而损伤心肌为了维持部分极化状态，会降低其表面极化程度，损伤的心内膜下心肌与心外膜心肌出现电位差，心电图表现为ST段下降[12]。

本研究心电图结果示前壁心肌缺血患者的LAD病变率明显高于LCX、LMCA及RCA，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与资料显示的前壁心肌的主要供血供氧血管是LAD，部分人群的LCX血管较为粗大，也能够为前壁心肌供血供氧[13]相符合，说明LAD是导致前壁心肌缺血的主要病变血管。研究[14-16]显示，下壁心肌的血氧供应主要为RCA血管，LCX血管一般从左房室沟行走至后室间沟，但有部分人群可以行走至左心室，LAD血管则一般从前室间沟行走至左右心室之间，部分人群可以行走至心肌膈面，因此LCX、LAD血管亦会参与下壁心肌的血氧供应；侧壁心肌主要供血供氧血管为LCX。本研究中，心电图结果示下壁心肌缺血患者的RCA病变率明显高于LAD、LCX及LMCA（P＜0.05）；侧壁心肌缺血患者的LCX病变率明显高于LAD、RCA及LMCA（P＜0.05）。与上述研究[14-16]相符。心肌广泛缺血患者LMCA的病变率明显高于LAD、LCX及RCA，差异有统计学意义（P＜0.05），说明LMCA血管控制着大部分心肌的供血供氧，一旦LMCA血管病变，即会引起大面积的心肌缺血缺氧坏死。

综上所述，心电图对UAP病变血管的定位诊断与冠状动脉造影结果基本相符，在UAP的早期诊疗中具有重要意义，有较好的临床实用价值。

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（收稿：2016-12-23修回：2017-02-22）

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杭州市中医院心电图室（陆炜、杨弘、牟许涛）、心内科（应飞）（杭州310007）

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