四逆散加味治疗慢性心力衰竭合并抑郁症临床观察

2017-08-31龚炳李飞泽

浙江中西医结合杂志 2017年8期

龚炳李飞泽

龚炳李飞泽

慢性心力衰竭；抑郁症；四逆散加味

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏病的终末阶段,预后差，迁延不愈，可导致患者体力下降，生活自理能力减退，精神负担加重，易诱发抑郁焦虑情绪。国内荟萃分析显示[1]，我国心力衰竭患者的焦虑抑郁发病率为40．1%。研究表明，抑郁、焦虑也是心衰患者死亡的重要预后因素[2]。西药治疗抑郁有服药依从性差、致心律失常及停药反跳现象等不足，可导致慢性心衰患者心功能进一步恶化，增加病死率。本研究观察四逆散加味治疗慢性心力衰竭合并抑郁症的疗效及安全性。

1 临床资料

2014年9月—2016年5月浙江省舟山市中医院确诊的慢性心力衰竭合并抑郁症的住院或门诊患者66例，随机分为治疗组33例，男20例，女13例；年龄46～79岁，平均（66．5±7．8）岁；病程1～6年，平均（2．7±1．7）年；心功能NYHA分级Ⅱ级21例，Ⅲ级12例；HAMD评分（29．1±3．2）分。对照组33例，男21例，女12例；年龄4～80岁，平均（66．8±7．2）岁；病程1～5年，平均（2．6±1．4）年；心功能Ⅱ级23例，Ⅲ级10例；HAMD评分（28．6±3．4）分。两组患者性别、年龄、病程及病情方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。两组患者慢性心力衰竭诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[2]，选择NYHA心功能分级Ⅱ级和Ⅲ级；抑郁诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》情感性精神障碍诊断标准[3]，汉密顿抑郁量表（HAMD）24项版本评分＞20分。中医证候符合肝郁脾虚证诊断标准[4]。排除：滥用酒精、药物者和应用精神活性物质者；有心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻性心肌病等可能增加死亡率的因素者；严重精神病患者。

2 治疗方法

两组患者均根据病情给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β－受体阻滞剂及洋地黄类药物等常规抗心衰治疗。治疗组在此基础上加用四逆散加味，基础方：柴胡15g，白芍、枳实各10g，炙甘草6g，郁金10g，黄芪30g，当归、川芎各10g，丹参20g，茯苓、猪苓各15g，桂枝10g。心气不足者加党参、白术；心阴亏虚者加天冬、麦冬、生地；心阳虚衰者加人参、附子；心血瘀阻者加桃仁、红花；痰浊阻滞者加陈皮、制半夏、石菖蒲。1天1剂，水煎取汁400mL，分早、晚2次口服。两组疗程均为3个月。

观察指标：（1）疗效性指标：参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，记录证候积分，主症按无、轻、中、重分别记0分、2分、4分和6分，次症按无、轻、中、重分别记0分、1分、2分和3分。治疗前后Lee氏心衰评分[2]：采用Lee氏于1982年根据心衰相关症状、体征、胸片改变所制定的计分系统。HAMD24项评分。检测氨基末端脑钠肽前体（NT－proBNP）水平。（2）安全性指标：治疗前后检查血、尿、粪常规，肝、肾功能。观察患者不良反应。

3 治疗结果

3.1 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，显效：临床症状基本或完全消失，治疗后证候积分为0分或减少≥70%；有效：治疗后证候积分减少≥30%；无效：治疗后证候积分减少不足30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。总有效率=（显效数+有效数）/例数。

3.2 两组心衰患者疗效比较治疗组疗效优于对照组（P＜0．05）。见表1。

表1 两组心衰合并抑郁症患者疗效比较（例）

3.3 两组心衰患者治疗前后Lee氏积分、HAMD积分、NT-proBNP水平比较两组患者治疗后Lee氏积分、HAMD积分、NT-proBNP水平均有降低（P＜0.05），治疗组降低幅度均大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心衰合并抑郁症患者Lee氏积分、HAMD积分及NT-proBNP水平比较（分，）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；NT-proBNP：氨基末端脑钠肽前体

组别治疗组例数33对照组33治疗前治疗后治疗前治疗后Lee氏积分9.8±2.33.9±1.8*△9.7±2.45.6±2.2* HAMD积分29.1±3.213.4±1.9*△28.6±3.423.5±2.1* NT-proBNP（ng/L）733.9±175.1290.3±62.7*△717.6±165.2387.9±76.9*

3.4 不良反应两组均未发现与药物有关的不良反应。

4 讨论

慢性心力衰竭易诱发抑郁，而抑郁的精神状况会使交感神经活动亢进，引起血液中儿茶酚胺浓度升高，外周血管阻力和水钠潴留加重，从而使心功能进一步恶化。心力衰竭病因繁多，后期病理生理复杂，病情危重，因此限制了抗抑郁药物的使用，同时抗抑郁西药的副作用和停药反跳现象也可能加重心衰患者的病情。

中医认为，心主血脉，肝藏血；心主神志，肝主疏泄。心肝之间相互影响，肝气郁结，则气滞血瘀，影响心主血脉功能，心血不行，神志为之变。反之，心主血脉功能失调，则肝血瘀滞，肝失疏泄，情志失调。慢性心力衰竭患者多有心肝血瘀，影响心主神志和肝主疏泄功能，故调心和神，应善调肝。我们以四逆散为基础，加用益气活血利水中草药。四逆散源于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，方中以柴胡疏肝透邪，枳实下气破结，一升一降，加强舒畅气机之功；白芍柔肝缓急，炙甘草益气健脾，四药合用，可使郁滞解，升降复，气机畅。配合郁金行气解郁活血，当归、川芎、丹参活血化瘀，桂枝温经通络，茯苓、猪苓利水渗湿，黄芪为补气要药，有补气升阳、利水消肿之效。诸药相伍，共奏疏肝解郁、益气活血利水之功。药理研究证明，四逆散可显著增强心脏之泵血功能，主要是通过增加心室舒张时心肌纤维延长的最大速度而实现[5]；柴胡、白芍、郁金具有明显的抗抑郁作用[6-7]；当归、川芎、丹参具有改善冠脉血供，降低心肌耗氧量，增加心输出量及减慢心率等作用；黄芪中的黄芪皂苷具有较强正性肌力、保护心肌细胞的作用，同时可扩张冠状动脉、肾脏血管，从而减轻心脏缺血，利尿，改善心脏功能[8]。

本临床观察表明，四逆散加味治疗慢性心力衰竭合并抑郁症，能显著改善患者的中医证候，缓解抑郁症状，并改善心功能，临床疗效良好。

［1］温雪梅，卢仁泉，郭林.中国心力衰竭患者抑郁焦虑发病及干预效果的meta分析［J］．中华临床医师杂志（电子版），2014，8（4）：100-105．

［2］中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］．中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122．

［3］中华医学会精神病学分会.中国精神障碍分类与诊断标准［S］．济南：山东科学技术出版社，2001：145-146．

［4］国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：77-85．

［5］邓文龙.中医方剂的药理与应用［M］.重庆：重庆出版社，1990：279-282．

［6］于春泉，李苒，张敏，等.柴胡、白芍药对抗抑郁作用的实验研究［J］．中国实验方剂学杂志，2012，23（18）：286-289．

［7］韩珍，贺戈，杨艳，等.郁金抗抑郁作用的实验研究［J］.宁夏医学院学报，2008，30（3）：275．

［8］田风军，陈亚丽，何秀月，等.黄芪注射液治疗心力衰竭疗效观察［J］．河北中西医结合杂志，1997，6（1）：45-61．

（收稿：2017-02-03修回：2017-03-21）

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浙江省舟山市中医院心血管病科（舟山316000）