A型肉毒毒素注射联合针灸干预治疗旋转型痉挛性斜颈疗效观察

2017-08-31郁正红徐宋宇李建华

浙江中西医结合杂志 2017年8期

郁正红徐宋宇李建华

郁正红1徐宋宇1李建华2

旋转型痉挛性斜颈；针灸；表面肌电图；A型肉毒毒素

痉挛性斜颈（spasmodic torticollis，ST）是临床上常见的一类局灶性肌张力障碍，患者以颈部姿势异常伴疼痛为主要特征[1]，目前尚无根治方法，局部注射A型肉毒毒素（botuli－num toxin A，BTX－A）是目前临床上治疗ST的首选方法，但不足之处是易产生不良反应，药效持续时间较短，需反复注射，价格昂贵，因此如何减少其不足是临床使用BTX－A治疗ST中尚待解决的主要问题[2]。本研究采用BTX－A注射联合针灸干预治疗旋转型痉挛性斜颈早期患者，观察其疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2015年1月—2016年1月在邵逸夫医院肉毒素专科门诊进行BTX－A注射治疗的旋转型痉挛性斜颈患者30例，按随机数字表法分成两组。治疗组15例，男6例，女9例；年龄37～64岁，平均（53．40±9．05）岁；病程1～110个月，平均（55．03±40．57）个月；对照组15例，男8例，女7例，年龄37～67岁，平均（53．60±9．23）岁；病程1．5～110个月，平均（55．37±39．95）个月。两组一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）临床确诊为ST的患者且均为旋转型[3]，所有患者均经药物治疗无效或不能耐受其副作用；（2）体质指数＜28kg/m2[4]，年龄18～65岁[5]；（3）距前一次肉毒毒素注射治疗＞4个月；（4）自愿加入本试验，并签定知情同意书者。排除标准[6]：（1）行头颅磁共振/CT、颈椎CT/平片检查有颅颈部器质性疾病者；（2）药物引起的运动障碍的患者；（3）先天性斜颈、癔病性斜颈、继发性神经性斜颈者；（4）可针对病因进行治疗的疾病如肝豆状核变性病的患者；（5）已接受手术治疗者；（6）不能完成基本疗程，依从性不好者。

2 方法

2.1 治疗方法两组均给予BTX－A注射治疗，注射结束后，治疗组立即给予针灸治疗4周，对照组不予任何处理。

2.1.1 BTX－A注射剂量和注射方法[6]（1）药物：BTX－A（商品名：保妥适，规格：100U/支）。（2）肌肉定位原则：治疗前先观察和触摸痉挛及肥厚肌肉，痉挛肌肉的局部酸痛作为参考；患者取坐位，应用中空、外层绝缘的特殊肌电电极，侧极连接肌电图记录仪，后接注射器；经皮肤注入痉挛肥厚肌肉。（3）主要肌肉注射参考点和剂量：胸锁乳突肌5点（上2/3部3点，每点0．5mL；胸骨和锁骨头各1点，每点0．3mL）；斜方肌8点，每点0．3mL；头颈夹肌5点，每点0．5mL；后颈部深肌（头最长肌和头半棘肌）5点，每点0．5mL；斜角肌4点，每点0．3mL；肩胛提肌3点，每点0．3mL。初次注射一般使用1～3支。

2.1.2 针灸治疗根据“五心穴”[7]疗法进行辨证加减，君穴取“五心穴”即水沟及双侧劳宫、涌泉。臣穴取上星透百会、印堂、郄门。佐穴以颈臂、人迎、丰隆穴为主，颔厌与局部穴共为使穴。以上诸穴针刺得气后留针30min，1天1次，每周治疗6次，治疗4周。

2.2 检测指标及方法

2.2.1 表面肌电采集应用芬兰Mega公司生产的ME6000－T8型sEMG仪，分别于治疗前、治疗2周、治疗4周后采集患者痉挛严重侧胸锁乳突肌、颈伸肌的功率频率值（MPF）、平均肌电值（AEMG）。所有患者在25℃左右的治疗室内，进行脱脂消毒，根据扭转方向不同，选取颈部痉挛严重侧的颈伸肌、胸锁乳突肌，表面电极定位参照Noraxon公司说明书，颈伸肌电极定位：在C4棘突与肩峰连线的中点，以此为中心，在连线上平行肌纤维方向旁开1cm放置2个电极；胸锁乳突肌电极定位：乳突与其胸骨头连线的中点，以此为中心在连线上平行肌纤维方向旁开1cm放置2个电极；参考电极位置：第1胸椎棘突。颈伸肌[8]：坐位，头部以绑带固定，并连于1．5kg阻力的弹簧秤。测试开始时，嘱患者身体保持不动，痉挛严重侧头部抗阻下沿矢状轴向后外侧旋转至45°并维持住，直到患者不能保持其正确位置时，测试结束。胸锁乳突肌[9]：患者仰卧于操作床上，双手放于身体两侧，头部置于枕头上。测试开始时，患者在肩不离开床面的前提下，头抬离枕头，颈前屈，直到患者不能保持其正确位置时，测试结束。分别采集3次平均功率频率值（MPF）、平均肌电值（AEMG）。选择3次中最大值作为患者最大等长收缩的肌电值。

2.2.2 Tsui评分两组患者均于治疗前、治疗2周后、治疗4周后分别进行Tsui评分[10]，Tsui评分共分为四部分：（1）头歪斜幅度（0～9分），包括旋转（0分无，1分＜15°，2分15～30°，3分＞30°）、侧倾（0无，1分＜15°，2分15～30°，3分＞30°）、前倾/后倾（0无，1分轻度，2分中度，3分重度）。（2）头歪斜持续时间（1～2分），1分间断性，2分持续。（3）提肩（0～3分），0分无，1分轻度和间断性，2分轻度和持续性，或重度和间断性，3分重度和持续性。（4）震颤（1～4分），包括严重度（1分轻度，2分重度），持续时间（1分偶尔，2分持续）；严重度×持续时间为震颤总分。Tsui总分=（1）×（2）+（3）+（4）。总分为25分，分数越低表示病情越轻。

2.3 统计学方法应用SPSS16．0统计软件包对全部数据进行统计分析。正态分布数据用均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准治疗后Tsui评分下降100%～81%为基本缓解；下降80%～51%为明显缓解；下降50%～11%为部分缓解；下降≤10%为无效。有效率=[（基本缓解例数+明显缓解例数）/治疗总例数]×100%

3.2 两组患者颈伸肌和胸锁乳突肌MPF值比较与治疗前相比，治疗2周、4周后两组患者颈伸肌、胸锁乳突肌MPF值明显升高，差异有统计学意义（P＜0．05）；组间对比，治疗4周后，治疗组颈伸肌、胸锁乳突肌MPF值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），两组治疗前、治疗2周，颈伸肌、胸锁乳突肌MPF值差异均无统计学意义（P＞0．05），见表1。

3.3 两组患者颈伸肌和胸锁乳突肌AEMG值比较与治疗前相比，治疗2周后，两组患者颈伸肌、胸锁乳突肌AEMG值明显减低，差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗4周后与治疗前相比，除治疗组颈伸肌AEMG值差异有统计学意义外（P＜0．05），余均无意义（P＞0．05）。组间对比，治疗4周后，治疗组颈伸肌、胸锁乳突肌AEMG值均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05），治疗前、治疗2周后，两组颈伸肌、胸锁乳突肌AEMG值均差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表1 两组旋转型痉挛性斜颈患者不同时段颈伸肌和胸锁乳突肌MPF值比较（Hz，）

注：与对照组比较，△P＜0．05；与治疗前比较，*P＜0．05；MPF：平均功率频率值

组别对照组治疗组治疗前治疗2周后治疗4周后治疗前治疗2周后治疗4周后例数151515151515颈伸肌80．47±11．6987．53±11．42* 93．20±10．23* 81．47±15．1388．20±14．99* 104．47±11．92△*胸锁乳突肌68．00±11．3373．40±15．31* 84．80±11．86* 69．33±11．5777．67±12．21* 94．60±10．68△*

表2 两组旋转型痉挛性斜颈患者不同时段颈伸肌和胸锁乳突肌的AEMG值比较（μV，）

注：与对照组比较，△P＜0．05；与治疗前比较，*P＜0．05；AEMG：平均肌电值

组别对照组治疗组治疗前治疗2周后治疗4周后治疗前治疗2周后治疗4周后例数151515151515颈伸肌104．93±26．1349．87±15．11* 100．07±23．96102．27±26．0156．20±13．22* 117．60±22．04*△胸锁乳突肌163．93±37．6850．60±16．73* 154．27±30．07171．53±45．0358．67±16．86* 179．40±31．28△

3.4 两组患者不同时段Tsui评分比较与治疗前相比，治疗2周、4周后，两组Tsui评分差异有统计学意义（P＜0．05）；组间对比，两组治疗前及治疗2周、4周差异无统计学意义。见表3。

表3 两组旋转型痉挛性斜颈患者不同时段Tsui评分比较（分，）

注：与治疗前比较，*P＜0．05

组别对照组治疗组治疗前治疗2周后治疗4周后治疗前治疗2周后治疗4周后例数151515151515 Tsui评分10．60±3．397．40±2．26* 5．07±1．83* 11．00±3．387．73±2．94* 5．60±2．44*

4 讨论

ST是一种以颈肌扭转或阵挛性倾斜为特征的锥体外系器质性疾患，多于公众场合或紧张、繁忙时加重，使患者的工作无法正常进行。

针灸在治疗ST有独特的优势，许多学者以五心穴为依据，随证加减，临床治疗ST均取得满意疗效[11-13]。针灸以经络学说为理论论据，通过刺激穴位，疏通经气等，调节脏腑气血，增强机体的免疫力，促进机体功能恢复正常，对缓解疲劳有显著效果[14]。邢方印等[15]利用小波分析将表面肌电进行时间和频率的局域变换，发现针刺具有缓解下肢运动肌肉疲劳的作用。另有学者通过观察针刺侠白穴对双侧肱二头肌上的表面肌电指标与肌肉疲劳的变化得出针灸对缓解肌肉疲劳有效的结论[16]。本研究中，治疗4周后，治疗组颈伸肌、胸锁乳突肌MPF值、AEMG值均高于对照组（P<0.05），说明在常规应用肉毒毒素基础上辅以针灸干预治疗旋转型痉挛性斜颈具有协同疗效；治疗2周，两组间无差异，考虑可能和针灸起效相对较慢有关。徐彦龙等[13]运用矩阵针法结合“五心穴”为主治疗痉挛性斜颈，将42例患者随机分为针刺组、肉毒素组，通过比较1周末、2周末、3周末、1个月后及半年后两组治疗有效率，发现在较早期针刺组起效不如肉毒素组，但1个月后针刺组与肉毒素组两者治疗效果相当，且针刺组无不良反应。黄宇等[17]观察针灸结合A型肉毒毒素治疗64例ST，将患者分为单纯肉毒素组和针灸结合肉毒素组，3个月后针灸结合肉毒素组显效率优于单纯肉毒素组。因此临床进行针灸治疗ST应注意给予一定疗程，使其充分发挥作用。本研究在疾病的发病早期，先选用BTX-A治疗，迅速控制临床症状，减轻患者痛苦，与此同时利用针灸腧穴的双向良性调整作用和相对的特异治疗作用，进一步缓解患者临床症状，控制病情发展，起到协同治疗作用。

郁正红等[8]通过采用表面肌电图检测技术对BTXA治疗旋转型痉挛性斜颈疗效评定的作用进行初步探讨，得出sEMG可以作为一种即刻、量化、精确和客观评价BTX-A治疗旋转型痉挛性斜颈疗效的方法，具有较好的临床应用价值[8]。日本学者应用sEMG评价针刺治疗ST效果，认为针刺是治疗斜颈的有效疗法，表面肌电图可作为评价针刺治疗锥体外束疾病，包括斜颈的效果的有效手段[18-19]。本研究发现，治疗4周后，治疗组与对照组相比，表面肌电值差异显著，而Tsui评分两组间无显著差异，考虑可能和量表自身的缺陷有关，即量表是半定量的且主观性较大，在敏感性和再现性方面存在缺陷，故sEMG可以更灵敏地反应BTX-A注射联合针灸治疗ST的疗效。

综上所述，在常规应用肉毒毒素基础上辅以针灸干预治疗旋转型痉挛性斜颈具有协同疗效，可延长肉毒毒素疗效持续时间，减少肉毒毒素注射量，减少不良反应发生率。但针灸治疗起效相对缓慢，临床应用需要给予一定疗程。sEMG作为一种量化、客观的评价手段，能更灵敏地反应针灸治疗旋转型痉挛性斜颈疗效的变化，具有较好的临床应用价值。由于本研究存在样本量小，观察时间短等缺陷，长期大样本研究有待进一步开展。（本研究病例为作者于邵逸夫医院规培期间收集）

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（收稿：2016－12－12修回：2017－02－13）

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