补肾泄浊法对慢性肾脏病3～5期患者矿物质骨代谢的影响

2017-08-31胡振奋黄蔚霞吴睿轩邵思思刘曦

浙江中西医结合杂志 2017年8期

胡振奋黄蔚霞吴睿轩邵思思刘曦

胡振奋黄蔚霞吴睿轩邵思思刘曦

肾虚湿浊症；慢性肾脏病；补肾泄浊法；矿物质和骨代谢

矿物质及骨代谢紊乱在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）[1]3期即可出现，而在CKD4～5期，就会出现显著的高磷、高甲状旁腺素（PTH），进行透析替代治疗的患者几乎都被影响，患者如未得到及时的诊断和治疗，最终将出现代谢性骨病，且与该类患者心血管钙化、并发症及死亡率有直接关系[2]。补肾泄浊方是我科临床治疗肾虚湿浊证CKD的常用药，临床证实该方对延缓慢性肾脏病的进展有明显疗效。本研究观察补肾泄浊方对CKD患者矿物质和骨代谢（mineral and bone disorder，MBD）相关指标的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2014年12月—2016年7月本院肾科住院及门诊CKD3～5期患者71例，其中CKD3～4期38例，CKD5期33例。采用随机数字表法分中药组37例，男20例，女17例；年龄25～70岁，平均（47．76±12．72）岁；病程5～20年，平均（11．26±4．09）年；原发病：高血压肾病13例，糖尿病肾病15例，慢性肾炎9例；其中CKD3～4期20例，CKD5期17例。对照组34例，男15例，女19例；年龄28～65岁，平均（46．94±13．35）岁；病程5～23年，平均（11．67±3．84）年；原发病：糖尿病肾病12例，慢性肾炎12例，高血压肾病8例，痛风性肾病2例；其中CKD3～4期18例，CKD5期16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 纳入标准（1）符合美国肾脏病基金会肾脏疾病患者生存质量（KDOQI）[1]和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）[3]的指南中CKD－MBD西医诊断标准：在慢性肾病患者中，系统性矿物质和骨代谢紊乱，包括下列任意一种或几种情况：钙、磷、甲状旁腺激素和维生素D代谢异常；骨的转化、矿化、体积、线性生长和强度异常；血管或其他软组织钙化；（2）中医辨证分型标准：采用中华中医药学会肾病分会关于慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）[4]中脾肾气虚兼湿浊证（简称肾虚湿浊证）。脾肾气虚证：主症腰膝酸软，倦怠乏力，浮肿难消，纳呆腹胀。次症畏寒喜暖，夜尿清长，大便稀溏。舌淡紫。脉细涩，沉迟。湿浊证：恶心欲呕，口干口苦，纳呆腹胀，便干尿少。舌苔黄腻厚或干，脉弦滑；（3）年龄25～80岁；（4）经医院伦理委员会同意，患者签署知情同意书。

2 治疗方法

两组基础治疗：（1）低盐、低脂、低磷、优质蛋白饮食；（2）控制血压、血糖，纠正贫血、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱等对症治疗的基础治疗方案，中药组同时加服补肾泄浊方中药，拟方：石斛12g，熟地黄15g，杜仲9g，干姜、补骨脂各3g，骨碎补15g，海螵蛸12g，大黄6g，泽泻15g。由医院药房统一制备成每袋150mL，1天2袋，餐后30min口服。对照组在基础治疗同时予罗盖全胶丸（骨化三醇片，0．25μg/片）每次0．25μg，1天1次，口服。均4周为1个疗程。

观察指标：治疗前后检测两组患者的肾功能指标：肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、内生肌酐清除率（Ccr）以及矿物质及骨代谢指标：血钙（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺素（PTH）、血β2微球蛋白（β2－MG）、Klotho蛋白等。

3 治疗结果

3.1 两组患者治疗前后肾功能比较CKD3～4期患者，两组治疗前Scr、BUN及Ccr差异无统计学意义（P＞0．05）。经4周治疗，中药组Scr、BUN水平下降显著（P＜0．05），Ccr显著升高（P＜0．05）；而对照组Scr、BUN、Ccr治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗4周中药组Scr、BUN、Ccr与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．01或P＜0．05）。见表1。

表1 两组CKD3～4期患者治疗前后肾功能比较（）

注：与治疗前比较，△P＜0．05；与对照组比较，*P＜0．05，**P＜0．01；Scr：肌酐；BUN：尿素氮；Ccr：内生肌酐清除率

组别中药组例数20对照组18治疗前治疗后治疗前治疗后Scr（μmol/L）300．55±106．79219．05±124．88△** 310．45±105．98293．35±116．35 BUN（mmol/L）13．67±3．6111．91±2．54△* 13．49±3．6612．49±3．32 Ccr（mL/min）39．40±12．0644．96±10．36△* 40．61±10．4642．84±7．22

两组CKD5期患者，治疗前Scr、BUN及Ccr差异无统计学意义（P＞0．05）。经4周治疗，中药组Scr较治疗前下降明显（P＜0．05），BUN及Ccr与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0．05）；对照组治疗前后各肾功能指标未见明显变化（P＞0．05）。治疗4周，中药组Scr、BUN水平较对照组下降明显（P＜0．05），Ccr水平差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 两组CKD5期患者治疗前后肾功能比较（）

注：与治疗前比较，△P＜0．05；与对照组比较，*P＜0．05；Scr：肌酐；BUN：尿素氮；Ccr：内生肌酐清除率

组别中药组例数17对照组16治疗前治疗后治疗前治疗后Scr（μmol/L）512．12±119．38450．03±88．26△* 510．59±100．22474．06±96．91 BUN（mmol/L）13．12±4．4412．51±3．93* 13．47±4．9013．74±3．64 Ccr（mL/min）21．76±3．6824．14±3．9621．72±4．0723．56±4．27

3.2 两组患者治疗前后矿物质及骨代谢指标比较CKD3～4期患者，与治疗前比较，中药组血P、PTH、β2－MG水平较治疗前显著下降（P＜0．05或P＜0．01），血Ca、Klotho水平较治疗前显著升高（P＜0．05）；对照组血P水平较治疗前显著下降（P＜0．05），血Ca较治疗前显著升高（P＜0．05），PTH、β2－MG、Klotho水平变化差异无统计学意义（P＞0．05）。治疗4周后，中药组血P下降与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。见表3。

CKD5期患者，中药组Klotho较治疗前显著升高（P＜0．05），血P水平较治疗前显著下降（P＜0．05），而血Ca、PTH、β2－MG差异均无统计学意义（P＞0．05）；对照组血Ca、P、PTH、β2－MG、Klotho水平与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0．05）。经4周治疗，两组治疗后Scr、BUN水平均下降明显（P＜0．05），Ccr水平较治疗前差异无统计学意义（P＞0．05）。中药组治疗4周后血P较对照组下降明显（P＜0．01），Klotho较对照组升高，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表4。

4 讨论

中医认为“肾主骨”，CKD－MBD可归属中医“骨痿”、“虚劳”、“骨痹”等范畴。如《辨证论·痿证门》中指出：“肾空干涸，何能充足于骨中之髓耶。”《素问·肾气通天论》有云：“肾气乃伤，高骨乃坏。”即将骨骼的退变和肾气（精）衰退联系起来。中医藏象理论“肾藏精，主骨生髓”，解释了肾与骨之间的生理病理[5]。故临床上多运用补肾药，采用温肾阳、滋肾阴、补肾壮骨等中药治疗该病，收到不同程度的效果。然而慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢紊乱不是单纯的肾虚骨病，单用“补肾壮骨”并不能奏效。因为CKD为脾肾衰败，正虚邪实，寒热错杂之证，病因病机复杂，具有“正虚、邪浊并存”的病理特点[6－7]。故治疗CKDMBD应在辨证的基础上灵活运用补肾泄浊等方法。

本研究所用补肾泄浊方由杜仲、干姜、石斛、熟地黄、补骨脂、骨碎补、海螵蛸、大黄、泽泻等组成。方中石斛、熟地黄补养肾阴；杜仲、干姜、补骨脂、骨碎补、海螵蛸可温补肾阳，强健壮骨；大黄活血泄浊；泽泻可利水渗湿泄热。诸药合用共奏扶正祛邪，益肾壮骨、通腑泄浊、活血化瘀之功效。郭艳香[8]研究显示，海螵蛸可作为一种磷结合剂，能有效降低CKD患者的血磷、钙磷乘积、血PTH水平，同时又不影响血钙水平。胡江平等[9]釆用主要成分为骨碎补总黄酮的强骨胶囊治疗肾性骨病，发现强骨胶囊可以提高患者骨密度、骨钙素，明显改善患者肾阳虚的症状。其中，大黄能降低慢性肾衰竭患者的血尿素氮、血肌酐的作用早已得到证实[10]；Wang等[11]研究表明，大黄还能治疗CKD患者的甲状旁腺机能亢进，调节钙磷代谢紊乱。

表3 两组CKD3～4期患者治疗前后矿物质及骨代谢指标比较（）

注：与治疗前比较，△P＜0．05，△P＜0．01；与对照组比较，*P＜0．05；Ca：血钙；P：血磷；PTH：甲状旁腺素；β2－MG：血β2微球蛋白

组别中药组例数20对照组18治疗前治疗后治疗前治疗后Ca（mmol/L）1．82±0．332．0±0．33△1．79±0．361．96±0．27△P（mmol/L）1．63±0．451．35±0．42△* 1．7±0．431．49±0．45△PTH（ng/L）105．89±53．9273．04±46．89△△101．91±73．2272．9±47．7 β2－MG（mg/L）6．76±2．875．48±2．76△6．67±2．615．64±2．14 Klotho（mg/L）490±61．28524．75±63．62△511．23±52．8527．53±55．52

表4 两组CKD5期患者治疗前后矿物质及骨代谢指标比较（）

注：与治疗前比较，△P＜0．05；与对照组比较，*P＜0．05，**P＜0．01。Ca：血钙；P：血磷；PTH：甲状旁腺素；β2－MG：血β2微球蛋白

组别中药组例数17对照组16治疗前治疗后治疗前治疗后Ca（mmol/L）1．94±0．362．0±0．3* 1．75±0．331．82±0．31 P（mmol/L）1．26±0．470．98±0．30△** 1．38±0．601．20±0．42 PTH（ng/L）231．04±59．22175．82±72．38* 220．38±70．61182．54±87．13 β2－MG（mg/L）15．68±4．5313．02±3．9613．08±4．9311．53±5．69 Klotho（mg/L）243．54±101．01304．43±84．57△* 266．65±110．01271．88±89．99

本组结果显示，CKD3～4期患者经过常规基础治疗联合补肾泄浊方治疗，肾功能、钙磷代谢、β2－MG以及Klotho改善明显，显示了补肾泄浊方可能通过改善CKD患者血钙、磷代谢水平，进而降低PTH、β2－MG、Klotho等因子的表达。但CKD5期患者中、西药治疗后疗效均不明显。

综上所述，补肾泄浊方可能通过调节klotho蛋白、β2－MG，进而改善钙磷代谢及继发性PTH功能亢进，从而降低对CKD－MBD的影响。

［1］NationalKidneyFoundation.K/DOQI.Clinicalpractice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification［J］．Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：S1－S266．

［2］BlockGA，KlassenPS，LazarusJM，etal.Mineralmetabolism，mortality，and morbidity inmaintenance hemodialysis［J］．J Am Soc Nephrol，2004，15（8）：2209－2215．

［3］梅长林.2009年KDIGO慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD－MBD）临床实践指南解读［J］．中华肾脏病杂志，2010，26（1）：63－66．

［4］中华中医药学会肾病分会.慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）［J］．上海中医药杂志，2006，40（8）：8-9.

［5］朱鹏飞，李冬华.肾主骨理论的现代理解与补肾法的研究［J］．上海中医药杂志，2003，37（6）：9．

［6］李淑兰.葛根治疗肾性骨病的临床研究［J］.中医中药，2009，18（18）：154－155．

［7］李明祚.健肾壮骨汤治疗绝经后骨质疏松症［J］.中国临床康复，2006，7（24）：3392－3393．

［8］郭艳香.降磷散粉（海螵蛸）治疗腹膜透析患者高磷血症的研究［J］．浙江临床医学，2008，10（9）：1236．

［9］胡江平，罗方.强骨胶囊治疗肾性骨病临床观察［J］.中国卫生产业，2012，5（13）：79．

［10］柯凌.大黄的药理及其在肾脏病中的运用［J］.中国中西医结合肾病杂志，2001，2（6）：347－348．

［11］WangH，SongH，YueJ，etal.Rheumofficinale（atraditional Chinese medicine）for chronic kidney disease［J］．Cochrane Database Syst Rev，2012，7（7）：855－857.

（收稿：2016-12-13修回：2017-03-22）

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