刘巧教授治疗女性迟发性痤疮的临床经验

2017-08-31王莹莹刘巧

中国中西医结合皮肤性病学杂志 2017年1期

关键词：迟发性丘疹皮疹

王莹莹，刘巧

（1.湖南中医药大学，长沙 410000；2.海南省皮肤病医院，海口 570206）

·名医经验·

刘巧教授治疗女性迟发性痤疮的临床经验

王莹莹1，刘巧2

（1.湖南中医药大学，长沙 410000；2.海南省皮肤病医院，海口 570206）

痤疮是一种多因素引起的毛囊皮脂腺慢性炎症，临床上将25岁仍然有或以后才开始发生的疾患称为迟发性痤疮，以女性患者居多[1]。本文旨在介绍刘巧教授在治疗女性迟发性痤疮的经验，主要包括从皮损、部位、经期、体质、邪毒进行辨病辨证，以及疏风清热法、补益肝肾法、疏肝解郁化火法的临床应用，并结合随症加减用药，临床取得满意疗效。

刘巧；临床经验；迟发性痤疮；女性；名老中医

痤疮是一种多因素引起的毛囊皮脂腺慢性炎症，临床上将25岁仍然有或以后才开始发生的痤疮称为迟发性痤疮，以女性患者居多。

女性迟发性痤疮主要特点为皮疹类型单一，皮损炎症明显，以轻中度为主，好于面颊和下颌，伴随症状复杂：心烦、失眠、口唇暗红或淡红、体倦乏力，月经量少、痛经、白带量多，便秘；性激素水平紊乱，经前皮疹加重[2]。女性迟发性痤疮的预防和治疗已不仅限于生物医学模式，而逐渐发展成为生物-心理-社会医学模式，临床上对心理因素明显的患者应采用相应的心理疏导，对提高疗效、抑制复发是很有作用的[3]。

1 辨病辨证思路

迟发性痤疮（FPAA）发病部位以面部多见，亦可见于前胸和后背，皮损特点以粉刺、炎症性皮疹、脓疱、囊肿、结节为主要皮损，且易反复发作[4]。皮损消退后可遗留色素沉着,严重者可形成疤痕。本病多属于祖国医学所称的“粉刺”、“肺风粉刺”、“酒刺”等范畴[5]。

1.1 辨皮损肺在体合皮，其华在毛。肺为华盖，又为娇脏，受邪则首当其冲。《诸病源候论·面体病诸候·面疱候》说“面疱者，谓面上有风热气生疱，头如米大，亦如谷大。”素体阳热偏盛、营血偏热，遇风热之邪从口鼻、皮毛侵袭，肺首当其冲，肺经血热上蒸头面而为病。《医宗金鉴·外科心法》记载：“肺风粉刺，此证由肺风血热而成，每发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑,色赤肿痛，破出白粉汁”[6]。《外科启玄》记载：“妇女面生窠瘘作痒，名曰花粉疮，乃肺受风热或绞面感风，致生粉刺，盖受湿热也。”故皮疹以丘疹、粉刺为主，多见于肺经风热。肝为风木之脏、将军之官，喜条达而恶抑郁。《素问·生气通天论篇》云“郁乃痤”[7]，即气机不畅、情志不舒，木郁土壅水湿内停，日久成痰，与运行不畅之血成痰淤互结之症，因此以炎症丘疹为著，坚实难消，甚者形成结节、囊肿、脓疱，属肝经郁热。《素问·至真要大论》中指出，“诸寒之而热者取之阴”，即以苦寒治热而热反增，非火之有余，真阴之不足也。肾阴亏虚，肾阳偏亢，相火妄动，虚火循经上蒸头面而为病。女子以血为本，以气为用，阴常不足，加之经、孕、产、乳的损伤，阴亏更甚，天癸相火过旺，熏蒸面部而发为痤疮，表现为丘疹点小，连成片状，分布不清，属肾阴亏虚。

1.2 辨部位《内经》云“有诸于内，必形诸于外。”不同部位的痤疮，是不同脏腑功能失调的外在表现。《素问·刺热篇》指出“肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤”。面部痤疮的分布部位，与特定经络在面部的循行存在着有机联系，临床可根据其生长部位进行辨证，《灵枢·经脉》：“胃足阳明之脉……沿下颌骨后下缘到大迎穴，沿下颌角上行过耳前……”、“大肠手阳明之脉……其分支……入下齿中，还出颊口……”故颧颊两侧多属胃肠炽热；“足厥阴肝经循起于足大趾爪甲后丛毛处……向上进入鼻咽部，上行连接目系出于额……”，本经脉一分支从目系分出，下行于颊里，环绕在口唇的里边，故额部及口周多为肝经郁热；皮损见于鼻翼两侧与躯干部，多属于肺；肾脏直行之脉……沿着喉咙，挟于舌根两侧，故皮损多见于面下部或下颌。并可根据部位不同适当加入引经药：从肺论治，多选用桔梗、鱼腥草等；从肝肾论治，加女贞子、墨旱莲、知母、麦冬等；从脾胃论治，加苍术、白术、淮山等；从肝论治，加白芍、柴胡等。

1.3 辨月经刘教授强调“天人相应”，自然界有四季更替、潮起潮落，人亦有生理周期，因此治疗应按照女性卵巢周期性变化及临床辩证给予相应的随证调治。西医认为：月经前发生的痤疮与体内激素水平周期性变化有关。雌二醇与孕酮在月经期前是处于下降或最低水平，月经来潮后雌二醇与孕酮逐渐回升。机体内雌激素水平下降，雄激素水平就相对增高，如果病人的皮脂腺对雄激素敏感，即容易发生痤疮[8]。月经期后，雌激素水平逐渐上升，痤疮亦逐渐好转。所以女性可按月经周期辨证用药，可重点放在肝、脾、肾三脏。经前期：清热解毒，健脾除湿；月经期：养血调经，加四物汤，少用寒凉遏血之品；月经后期：滋补肾阴，二至丸加味；经间期：调理气血。

1.4 辨体质刘教授认为以下2种体质易患痤疮：①阴虚体质：形态消瘦，毛发淡疏，面部潮红，皮疹以囊肿、结节为主，伴有月经不调、痛经、烦躁易怒、经前乳房胀痛，舌红，少苔或无苔，脉弦数。②燥热体质：形瘦体弱，毛发浓密，面部皮肤燥干，皮疹以丘疹、小脓疱、白头粉刺为主，伴口燥咽干，心烦多梦，大便秘结，尿黄，舌红少苔或苔黄，脉细数。

1.5 辨邪毒 ①火邪：素体血热偏盛、肝火偏旺之体，在发病过程中热毒贯穿始终，皮损以炎性损害为主，如丘疹、脓疱等。②湿邪：患者饮食不节损伤脾胃，或恣食油腻辛辣之品，可助湿化热，湿热互结，熏蒸头面，致皮脂分泌过旺，皮肤油腻，复感毒邪，阻塞毛孔，使气机壅滞，外发肌肤而生粉刺、脓疮等。

2 临床分型

刘巧教授将迟发性痤疮分为：①肺经风热证：临床表现以颜面白或黑头粉刺为主，伴红色丘疹，或有痒痛，颜面潮红，鼻息气热，口微渴，大便干，舌边尖红或尖部芒刺苔薄黄，脉略浮或弦。②肝肾阴虚证：临床表现为皮疹颜色较暗,以囊肿、结节为主，舌红少苔或无苔,口渴喜饮,脉弦细或细数,常兼失眠,盗汗,潮热等症。③肝郁火旺证：临床表现为皮疹不甚红,以鲜红色丘疹为主，可伴瘙痒、疼痛，多分布于面颊部，下颌部和颈背部，月经前面部皮疹明显增多、加重，月经后皮疹减少、减轻；或伴有月经不调，月经量少，经前心烦易怒，乳房胀痛，舌质红或暗,脉弦数。

3 分型论治

3.1 肺经风热证治法：疏风清热，方选刘巧教授经验方“清痤1号方”：枇杷叶10 g、桑白皮15 g、黄芩10 g、赤芍10 g、栀子10 g、鱼腥草10 g、野菊花15 g、金银花15 g、连翘10 g、生地黄15 g、丹皮10 g、甘草6 g。桑白皮、枇杷叶均归肺经，皆具清泄肺热之功，为君药；牡丹皮、生地黄既可清热凉血又可顾护阴液,以防清泄太过而伤阴；鱼腥草、野菊花、金银花清热解毒；黄芩、栀子泻火解毒；赤芍入心肝两经,可清热凉血,活血化瘀；甘草调和诸药；共奏清泻肺热之功。见图1。

3.2 肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，方选刘巧教授经验方“清痤2号方”：女贞子20 g、旱莲草20 g、知母10 g、鱼腥草10 g、蒲公英10 g、连翘15 g、生地黄15 g、黄柏10 g、丹参15 g、益母草20 g、甘草6 g。女贞子、墨旱莲为君药，两药均归肝肾经，补肝肾阴而清虚热；知母清热泻火，滋阴润燥；鱼腥草、蒲公英、连翘清热解毒；生地黄既具清热凉血之功,又兼养阴之效；黄柏可退虚热；益母草具活血调经之效；丹参性味辛,苦,微寒,归心肝经,可活血化瘀,凉血消痈；甘草调和诸药。见图2。

图2 肝肾阴虚证患者治疗前后对比图

3.3 肝郁火旺证治法：疏肝解郁化火，方选柴胡疏肝散加减：柴胡6g、郁金10g、香附10g、川芎10g、白芍10 g、生地黄10 g、丹参10 g、白花蛇舌草10 g、蒲公英15 g、女贞子10 g、旱莲草10 g、甘草6 g。柴胡为君药，归肝胆经，具有疏肝解郁之功；郁金、香附、川芎疏肝理气；白芍为引经药，入肝、脾血分，补血柔肝、平肝止痛；白花蛇舌草、蒲公英清热解毒；生地黄既具清热凉血之功,又兼养阴之效；丹参性味辛,苦,微寒,归心肝经,凉血消痈；女贞子、墨旱莲，两药均归肝肾经，补肝肾阴而清虚热；甘草调和诸药。见图3。

图3

4 加减用药针对女性迟发性痤疮出现不同的全身或局部症状,刘巧教授随症加减用药疗效颇佳

随症加减：①脾虚湿盛者，加陈皮、茯苓、淮山。②热重者，加栀子、天花粉。③月经不调，色暗有块，加当归。④便秘明显者，加熟大黄、芦荟。⑤夜卧易惊者，加柏子仁、合欢皮。⑥心火旺盛者：加菊花、莲子心。

5 病案举例

患者女，36岁，职员。2016年1月13日初诊：近2年来，患者面反复出现粟米大小黯红色丘疹，自觉瘙痒，每于经前加重，性急易燥，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。查：面部油脂分泌较多，双侧面颊部及口周密集红色丘疹，个别有脓头，舌暗红，少苔，脉弦数。西医诊断：迟发性痤疮；中医诊断：粉刺。辨证：肝肾阴虚，虚火上炎。治疗：滋阴降火。处方：女贞子20 g，墨旱莲20 g，知母10 g，连翘15 g，生地黄15g，丹参15g，黄柏10 g，山药15g，陈皮6 g，合欢皮10 g，栀子10 g，甘草6 g。7付，水煎，早晚温服。

1月20日二诊：下颌及面颊见少量新发丘疹，脓头消退，情绪较前缓和，饮食欠佳。舌暗红，少苔，脉弦数。上方加茯苓15 g，白术10 g。7付，水煎，早晚温服。