腹腔镜下左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的临床效果

凌新建， 汪东树

(安徽医科大学附属安庆医院 普外科， 安徽 安庆 246000)

论著/胆道疾病

腹腔镜下左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的临床效果

凌新建， 汪东树

(安徽医科大学附属安庆医院 普外科， 安徽 安庆 246000)

目的 探讨腹腔镜下左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的手术方法、安全性及临床疗效。方法 选取安徽医科大学附属安庆医院2015年1月-2016年12月收治的肝内胆管结石患者30例，按照手术方式不同分为常规组(n=15)和腹腔镜组(n=15)，常规组采用开腹左肝外叶切除术治疗，腹腔镜组采用腹腔镜下微创左肝外叶切除术治疗，观察两组患者各项手术指标情况，比较两组患者术后并发症情况及术后肝功能指标情况。正态分布的计量资料组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。结果 腹腔镜组患者的肛门排气时间、术后住院时间较常规组明显缩短[(1.02±0.51) d vs (1.98±0.36) d，t=5.956，P<0.001；(8.83±0.81) d vs (11.83±0.42) d，t=5.830，P<0.001]。腹腔镜组患者术后第5天的ALT水平较常规组降低[(125.8±91.9) U/L vs (214.1±99.6) U/L]，血清Alb水平较常规组升高[(33.2±3.7) g/L vs (28.9±4.3) g/L]，差异均有统计学意义(t值分别为2.52、2.94，P值分别为0.02、0.01)。结论 临床中应用腹腔镜下左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石，相对常规开腹手术治疗，具有手术创伤小、患者术后恢复快、肝功能损伤小等特点，疗效显著，值得临床推广。

胆结石； 胆管，肝内； 腹腔镜检查； 外科手术； 治疗

经济生活水平的提高令我国居民饮食结构出现显著变化，高蛋白、高脂肪食物比例增加，暴饮暴食、抽烟或酗酒、不规律饮食等不良习惯的形成，使得临床上胆道结石的患者比例呈现逐年上升的趋势，其中尤以肝内胆管结石最为显著[1]，且临床上多以手术治疗为根治方法，但传统开腹手术存在创口较大、患者术后并发症较多以及恢复慢等缺点[2-3]。随着微创技术的不断进步，各类腹腔镜手术广泛应用于临床，其中利用腹腔镜下左肝外叶切除术进行肝内胆管结石的治疗，取得了令人满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月-2016年12月本院收治的肝内胆管结石患者30例，就诊时均表现为不同程度的腹痛、黄疸、恶心呕吐、发热，经腹部B超、CT及磁共振胰胆管造影综合诊断确诊为肝胆管结石病(原发性肝胆管结石)，且均为左肝外叶内胆管结石，同时伴胆管狭窄、肝纤维化或萎缩病变。按照手术方式不同将纳入患者分为常规组(n=15)和腹腔镜组(n=15)。所有患者均被告知本研究，并签署知情同意书。

1.2 手术方法[4]常规组采用开腹左肝外叶切除术，患者取仰卧位并进行气管插管和全麻，行常规开腹术切除左肝外叶后，切除胆囊并探查胆总管后放置T管，放置腹腔引流管并逐层关闭手术创口，术后给予常规抗感染营养支持治疗。

腔镜组采用腹腔镜下微创左肝外叶切除术，患者取仰卧位并进行气管插管和全麻，于脐下缘行10 mm切口以建立气腹，调整适合压力(约12～14 mm Hg)后置入30°腹腔镜，并于剑突下以及左、右锁骨中线肋下分别做切口置入套管针，其中剑突下和左侧肋下为12 mm套管针，右侧肋下为5 mm。利用超声刀切断镰状韧带、肝圆韧带以及左三角韧带后，并在预手术区域游离出左肝外叶段动静脉并以可吸收夹进行夹闭；将胆管离断后同样游离并夹闭肝左静脉及其分支。利用超声刀离断术野区域肝组织，沿纵向将胆总管切开后利用胆道镜完成结石的探查和摘取，腹腔镜下切除胆囊，确认结石完全取净后对肝断面胆管实施连续或间断缝合，并通过T管注水确认缝合严密。将纤维蛋白原凝胶喷涂于肝脏创面，在上腹部正中另做3～5 cm切口经标本袋取出标本，缝合切口后重建气腹冲洗腹腔并于肝脏断面和文氏孔放置引流管后，关闭气腹，拔除各套管针后缝合腹腔镜戳孔。术后处理与常规组相同。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间等各项手术指标，术后观察两组患者胸腔积液、切口感染、胆漏、膈下脓肿并发症发生情况，并分析术后TBil、DBil、ALT、血清Alb水平变化情况，评价临床治疗效果。

2 结果

2.1 一般资料 常规组15例患者中男8例，女7例；年龄40～69岁，平均(57.3±2.8)岁；病程7 d～5年，平均5.2(3.0～8.0)个月；肝功能Child A级13例，Child B级2例；美国麻醉师协会(ASA)评分Ⅰ级12例，Ⅱ级3例；合并胆囊结石6例，胆总管结石6例，同时合并胆囊结石和胆总管结石3例。腹腔镜组15例患者中男7例，女8例；年龄38～70岁，平均(58.2±3.0)岁；病程5 d～6年，平均6.5(4.0～10.2)个月；肝功能Child A级12例，Child B级3例；ASA评分Ⅰ级13例，Ⅱ级2例；合并胆囊结石5例，胆总管结石6例，同时合并胆囊结石和胆总管结石4例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 两组患者各项手术指标比较 各项手术指标中，腹腔镜组患者的肛门排气时间、术后住院时间较常规组缩短(P值均<0.05)(表1)。

2.3 两组患者术后并发症情况比较 腹腔镜组患者术后发生胆漏2例，术后并发症发生率为13.33%；常规组患者术后发生胸腔积液1例，切口感染1例，胆漏1例，膈下脓肿1例，术后并发症发生率为26.67%。腹腔镜组术后并发症发生率与常规组相比，差异无统计学意义(χ2=0.83,P=0.36)。

表1 两组患者各项手术指标比较

表2 两组患者术后第5天肝功能指标情况比较

2.4 两组患者术后第5天肝功能指标情况比较 腔镜组患者术后第5天的ALT水平较常规组明显降低，血清Alb水平较常规组明显升高(P值均<0.05)(表2)。

3 讨论

肝内胆管结石在临床上多指发生于左右肝管汇合部以上的各级胆管内出现的结石，近几年已经成为临床常见以及多发的胆管结石类型之一[5]。有文献[6]报告指出，我国肝内胆管结石的发病率约占胆石症的1/4，并且沿海患者的比例高于内陆患者，笔者分析认为这与经济水平、压力以及饮食习惯等因素有一定关联。结石会导致肝内胆管出现扩张以及使管腔狭窄，造成胆道机械性梗阻，诱发胆道感染以及肝实质发生萎缩，临床上此类结石患者具有病情复杂、病程长以及反复发作等特点，若不及时进行根治将严重影响患者的生活质量甚至危及生命[7]。虽然传统开腹手术理论上是治疗此类结石疾病的最佳方案，但由于肝内胆管位置和分支复杂，结石分布范围多呈现区段性，导致实际手术的范围和难度都难以预计。因此寻找新型手术方式已经成为临床医生和患者迫切渴望的共同目标[8]。

随着微创外科和医疗设备的不断成熟与进步，腹腔镜技术在左肝外叶切除术中的应用也得到长足发展[9]，弥补了传统开腹手术的诸多缺点：如手术创伤大、术中显露术野困难、术后愈合和恢复缓慢以及并发症多等，因而受到越来越多患者和医生的青睐[10]。张宇华等[11]研究结果显示，腹腔镜肝切除术的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间均优于开腹手术，本研究结果也得出类似的结论。这说明腹腔镜手术具有较高的安全性，且对患者的刺激和干扰较小，因此术后愈合快。李前等[12]对腹腔镜治疗肝内胆管结石的疗效进行了评估，结果显示腔镜组的TBil、DBil水平均较开腹组有所减少，ALT水平较开腹组明显降低，血清Alb水平较开腹组明显升高，本研究结果相同。因此笔者认为，相对于开腹手术，腹腔镜下肝切除术对患者肝功能的影响更小。本研究中腹腔镜组术后并发症发生率低于常规组，但两组差异不明显，这可能与纳入的病例数量较少有关。

笔者在临床实践中发现虽然腹腔镜技术的应用趋于成熟，但是实际操作时也需要注意以下几点[13-14]：(1)严格把握手术适应证，根据术前评估的安全性合理选择手术方式，不能盲目进行腹腔镜手术，有效预防中转开腹的出现；(2)腹腔镜的操作需要实施者胆大心细，更要有丰富的临床理论和操作经验，才能沉着应对术中出现的各种情况；(3)腹腔镜在完成肝叶切除后，应当配合胆道镜以及超声等措施有效清除结石，以防残余；(4)由于肝内胆管分支较多，且粗细不一，因此临床手术中对于肝断面小的胆管直接利用超声刀即可闭合，而大的胆管则要进行有效的闭合，如腹腔镜下缝闭或Hem-o-lok夹闭等；(5)应留置腹腔引流管，以便术后尽早发现胆漏并及时治疗。

总而言之，临床中采用腹腔镜下左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石，相对常规开腹手术治疗，具有手术创伤小、患者术后恢复快、肝功能损伤小等特点，疗效显著，值得临床推广。

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引证本文：LING XJ, WANG DS. Clinical effect of laparoscopic left lateral hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1506-1509. (in Chinese) 凌新建， 汪东树. 腹腔镜下左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的临床效果[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1506-1509.

(本文编辑：葛 俊)

Clinical effect of laparoscopic left lateral hepatectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones

LINGXinjian,WANGDongshu.

(DepartmentofGeneralSurgery,AnqingHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Anqing,Anhui246000,China)

Objective To investigate the surgical method, safety, and clinical effect of laparoscopic left lateral hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones. Methods A total of 30 patients with intrahepatic bile duct stones who were admitted to our hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled, and according to the surgical procedure, these patients were divided into conventional group (15 patients) and laparoscopic group (15 patients). The patients in the conventional group were treated with open left lateral hepatectomy, and those in the laparoscopic group were treated with minimally invasive laparoscopic left lateral hepatectomy. Surgical indices were observed, and postoperative complications and liver function parameters were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data, and the Wilcoxon rank sum test was used for comparison of non-normally distributed continuous data. The chi-square test was used for comparison of categorical data. Results The laparoscopic group had significant reductions in the time to passage of gas by anus (1.02±0.51 d vs 1.98±0.36 d,t=5.956,P<0.001) and length of postoperative hospital stay (8.83±0.81 d vs 11.83±0.42 d,t=5.830,P<0.001) compared with the conventional group. Compared with the conventional group, the laparoscopic group had a significantly lower alanine aminotransferase level (125.8±91.9 U/L vs 214.1±99.6 U/L,t=2.52,P=0.02) and a significantly higher serum albumin level (33.2±3.7 g/L vs 28.9±4.3 g/L,t=2.94,P=0.01) at 5 days after surgery. Conclusion Compared with conventional open surgery, laparoscopic left lateral hepatectomy has the features of little trauma, rapid postoperative recovery, and little influence on liver function in the treatment of intrahepatic bile duct stones and has a marked clinical effect. Therefore, it holds promise for clinical application.

cholelithiasis; bile ducts, intrahepatic; laparoscopy; surgical procedures, operative; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.019

2017-02-20；

2017-03-16。

凌新建(1980-)，男,主治医师,主要从事肝胆疾病研究。

汪东树，电子信箱:turkey123xyz@163.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)08-1506-04