中医临床护理信息基本数据集的构建与研究

2017-08-30，，，，，，，，

护理研究 2017年24期

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中医临床护理信息基本数据集的构建与研究

李平，牟善芳，包月，刘淑娟，翟燕，赵蒙，王庭敏，云婷，曹孟莹

[目的]构建中医临床护理信息基本数据集体系，完成《中医临床护理信息基本数据集》编制说明，为中医临床护理信息开发与应用提供参考和依据。[方法]应用标准化原理及方法，以国家标准、行业标准、法规和制度为准绳，从中医临床护理工作实际需求出发，采取文献研究法、借鉴法、现场调研法、专家咨询法和综合集成法收集广州、上海、北京、山东等10家具有代表性的三级甲等医院现行临床护理记录表单以及护理信息系统数据库等信息项，整理归类并优化表单，提取信息项，查重、去重，对其进行规范化描述，构建中医临床护理信息基本数据集体系。[结果]构建一级类目7类，二级类目5类，子数据集10个，形成《中医临床护理信息基本数据集》编制说明。[结论]中医临床护理信息基本数据集标准制订为中医护理临床数据的交互、共享提供重要标准支撑，对中医医院信息化建设具有指导作用。

中医临床护理；信息；数据集；标准化

长期以来，卫生信息化建设缺乏顶层设计与规划，标准和规范应用滞后，导致信息不能互联互通，资源共享程度较低。国外很多国家的标准化研究机构都聚焦于某一特定数据集的研究，如澳大利亚国家糖尿病数据集、质量管理体系(ISO)的急救医疗数据集等，促进了其区域内甚至整个国家的卫生服务利用率，减少了资源的浪费。我国护理信息的规范化、标准化研究相对较晚，中医临床护理信息基本数据集处于空缺状态，已发布的临床护理信息标准覆盖面较窄且无中医特色。本研究旨在根据中医临床护理实际需求，结合电子护理信息化的功能要求及属性,制订中医临床护理信息数据集标准体系，构建一个科学、系统、可扩充、实用的中医临床护理信息数据集标准体系，为实现中医临床护理信息的交互与共享奠定基础。

1 资料与方法

1.1国家及行业标准的来源参考中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的中华人民共和国卫生行业标准《WS 363—2012卫生信息数据元目录》《WS 364—2012卫生信息数据元值域代码》《WS 445—2014电子病历基本数据集》《WS 370—2012卫生信息基本数据集编制规范》有关护理临床记录规范的内容。采集山东中医药大学附属医院、广安门医院、上海曙光医院、广东省中医院、湖南省中医院、浙江医科大学第一附属医院、江苏省中医院、青岛海慈中医院、烟台市中医院、安徽省中医院、淄博市中医院共11家医院目前临床上正在应用的护理记录单，如首次入院评估单、体温单、血液净化护理记录单、重症监护病房(ICU)病人介入治疗护理记录单、新生儿出生记录单、健康教育记录单等，从中提取原始信息项。共收集护理表单3 513份。采集以上几家医院护理信息系统数据库中的部分信息，计算机系统截屏415份，从中提取原始信息项。参考冯运华主编的《中医护理诊断手册》、十二五规划教材《基础护理学》《台湾临床照护分类系统》，李平主编的《中医护理方案实践指南》书中的中医名词术语和相关描述，共借鉴护理表单274份，从中提取原始信息项。

1.2资料收集方法主要采用文献研究法、借鉴法、现场调研法、专家咨询法和综合集成法收集临床护理信息，力求收集病人自入院到出院的所有与护理电子病历相关的业务活动记录，也包括临床上常用的护理评估量表。

1.2.1文献研究法通过互联网和文献数据库，包括百度文库、中国知网、万方、维普、PubMed、Springer等进行文献检索，收集国内外关于护理信息数据集研究的理论、方法、结果、模型建立等有关文献。对相关的文献从适用性、真实性和科学性进行综合评价分析，了解国内外护理信息标准制定的概况，然后根据文献证据信息的强度选择和使用。

1.2.2借鉴法检索收集国家和行业标准，借鉴我国卫生信息数据元体系建设的研究成果，如《WT/T 303—2009卫生信息数据元标准化规则》《WS/T 304—2009卫生信息数据模式描述指南》《WT/T 305—2009卫生信息数据元数据规范》《WT/T 306—2009卫生信息数据集分类与编码规则》《WT/T 370—2012卫生信息数据集编制规范》[1-6]、《GB/T 2261.1—2003个人基本信息分类与代码》《GB/T 3304—1991中国各民族名称的罗马字母拼写法与代码》《WS 445.1—2004电子病历基本数据集》《WS 363—2012卫生信息数据元目录》《WS 364—2012卫生信息数据元值域代码》[7-13]等，参考其他行业数据元标准体系建设的经验，作为中医临床护理信息数据集标准研究遵循和参照的标准，保证与国家颁布文件的高度一致性，保证信息的互联互通。

1.2.3现场调研法采用参与性实地研究[14]。选取研究员8人，经过统一培训后，分成4组，分别在山东中医药大学附属医院的呼吸内科、心内科、普外科、骨科、周围血管科、产科、血液透析科、ICU、新生儿重症监护病房(NICU)、手术室、消毒供应中心、重症医学科等12个护理单元进行实地调查，每个护理单元的调查周期为2周。研究员实际参与科室工作，体验科室所有岗位和班次，从而收集各单元现运行使用的护理表单和护理活动。选取护士长、责任组长和管床护士各1人进行半结构式访谈，拟定访谈提纲，把控访谈时间，直至无新的信息项出现访谈结束。根据访谈结果进行属性分类，确保分类的合理性和访谈资料的饱和性。随后收集北京、广州、上海等地共10家医院的护理记录表单，对护理表单信息项进行验证、补充、修改和检查，同时访谈该科护士长和2名临床护士，确定搜集护理表单的全面性。

1.2.4专家咨询法通过文献研究法、借鉴法、现场调研法共收集4 858张护理表单，按照构建中医护理评估信息数据集架构体系进行归纳总结、聚类合并，形成相对规范的中医临床护理表单282份，根据业务领域的不同共分成10部分中医临床护理信息数据集，包括中医护理评估数据集、中医护理诊断数据集、中医护理记录数据集、ICU护理记录数据集、NICU护理记录数据集、急诊护理记录数据集、产科护理记录数据集、血液净化护理记录数据集、手术室护理记录数据集和医院消毒供应中心护理记录数据集。选取山东中医药大学附属医院临床护理专家及护理骨干共15人，对初步整理的282份临床护理表单进行论证。第1轮专家咨询共收集修改意见160条，经研究组讨论决定，依据专家意见进行修改，最终形成125份优化护理表单。以中医临床护理信息数据集架构为基础，从125份优化护理表单中提取3 444个原始信息项，形成专家咨询问卷，选定专家，进行论证。第2轮专家咨询共选取15名临床护理专家进行咨询，收集修改意见531条，经研究组讨论决定，采纳476条建设性意见，共形成3 444个数据元。

1.2.5综合集成法此方法由钱学森创建[15]，根据前期调研收回的护理表单、现场调研结果、专家意见调查表等资料与数据进行系统归纳整理，根据临床护理信息需求，将各种资料、信息和数据进行综合集成，按照数据元的抽象和提取、规范化和著录等数据元标准化的过程，制订《中医临床护理信息基本数据集(讨论稿)》。

2 结果

研究编制的《中医临床护理信息基本数据集(讨论稿)》，共包含10个基本数据集，2 630项数据元和255项值域代码表。

2.1数据元的提取本研究采用自上而下设计临床护理信息基本数据集框架结构与分类规范和自下而上整理，分类、分析信息项相结合的方法提取信息项。首先构建临床护理信息基本数据集框架结构，根据框架结构自上而下提取信息项。其次对前期优化的125份护理表单进行分析，提取护理表单中出现3次及以上的原始信息项，自下而上对护理信息框架结构中的信息项进行补充、完善，同时注重提取与中医特色相关的信息项。最后对所有的信息项进行归类整理，查重、去重，共筛选出2 630信息项。

2.2数据元标准化结果遵循《卫生信息数据元标准化规则》(WS/T 303)中统一规定的5类14项数据元基本属性，并按通用性程度分数据元公用属性和专用属性为两类，在本数据集中所有数据元公用属性的值均相同，统一描述而不再单独列出。对于数据元的专用属性包括内部标识符、数据元标识符、名称、定义、数据元值的数据类型、表示格式、数据元允许值7项，由于他们属性值均不相同，以字典式格式对数据集中的每个数据元素进行规范化描述。按照《卫生信息数据元目录》第1部分～第17部分分别按照主题对数据元进行分类汇总，删除重复项，对含义相同、相近的数据元进行合并。根据数据元的采用标准程度分为完全采用标准类和无标准可参考类。完全采用标准类就是在相关标准中有与该数据元名称、含义相同或含义一致的数据元，可直接使用标准中对于其“数据类型”和“表示格式”的属性规定；无标准可参考类是所有可能成为数据元但找不到相关国家、行业标准依据的数据元，此部分数据元的命名和属性规定经过进一步研究和充分论证后而确定。本研究完全采用标准1 059项，无标准可参考1 571项，编制值域代码表255项，值域代码表的具体分类见表1。

表1 数据元及值域分类统计表

2.3 数据集标准编制结果按照主题分类法将中医临床护理信息基本数据集进行分类，形成7个一级类目，5个二级类目，二级类目下又根据表单功能属性或系统功能模块的不同，将表单或模块作为一个子数据集。见表2。子数据集个数较多只进行举例说明，如中医护理评估基本数据集包括入院护理评估子集、每日系统护理评估子集、入院疼痛筛查评估子集、伤口造口评估子集等11个子集。

表2 数据集分类统计表

3 讨论

3.1立足临床，突出中医特色，体现专业内涵首先，在编制中医临床护理信息基本数据集的过程中，要遵循的原则就是立足于临床护理实际需要，参照临床工作流程收集资料，确保资料收集的完整性，做到来源于临床并服务于临床。其次，制定数据集目的是突出中医护理特色，何为中医护理，如何体现？这个问题贯穿于整个研究过程中。护理学作为一门独立的综合性应用学科，正得到快速发展，中医护理与现代护理逐渐互通、互用、互相渗透。两者在工作流程及质量评价方面应该是一致的，两者的主要区别在于基础医学理论的差别，中医护理的精髓在于整体观念和辨证施护[16-17]。作为中医院护理人员，既要掌握现代护理学理论，又要融汇贯通中医理论，学会用望、闻、问、切的手段去收集资料，分析判断问题，所以研究者不仅提取了体温、脉搏、呼吸等信息项，还重点提取了舌苔、脉象、体质类型等具有中医特色的信息项。另外，按照主题(业务领域)的不同将中医临床护理信息基本数据集分为临床护理记录、重症护理记录、血液净化护理记录、手术室护理记录等7个部分，基本涵盖了整个临床护理领域，充分体现专业内涵。

3.2类目清晰、定位明确本研究按照主题优先法，将中医临床护理信息基本数据集划分了7个部分，每个部分根据护理工作流程再将其细分，如中医临床记录以评估、记录、评价为流程，手术室护理记录以术前、术中、术后为流程，将各环节以相应的护理表单形式呈现，一个护理表单为一个子集，汇集了所需的信息项，构建了中医临床护理信息体系框架，科学实用可扩充，如果加入新的模块并不影响整个体系架构。同时，整个体系框架类目明确又以表单作为子集，便于信息系统构建及相应模块的设计提供参考，而且定位明确，利于信息的抓取，简便高效[18]。

3.3降低护理管理成本，提高护理质量一方面，中医临床护理信息基本数据集的编制，可以使护理记录格式统一化，内容规范化，保证了护理数据的准确、规范、完整、安全，实现数据的二次利用，挖掘数据的潜在价值，提高临床护士的工作效率，深化优质护理服务，降低护理管理成本。另一方面，基本数据集形成后，可对其中的数据进行组合、运算而产生一系列统计指标，如护理敏感指标。而护理敏感指标涉及临床护理信息系统、护理管理信息系统、医院感染管理系统等系统，为确保系统间数据的互联互通，在提取信息项时充分考虑护理质量控制中需要的护理敏感指标，这些指标在信息系统及表单中均有相对应的信息项[19]。以住院病人约束率为例说明，数据集中就要对相应的身体约束标志、约束天数等信息项进行规范化说明，实现了信息的正确表达及无误差传播，确保数据在不同领域的共享，避免形成新的数据垃圾，为信息的共享和集成提供了技术支撑。对于这些信息项的提取间接规范了护理行为，减少护理工作中的漏洞，进而提高护理质量[20]。

4 存在问题与展望

4.1提倡表单规范化在收集资料过程中发现各地现行的护理表单还存在一些问题，比如表单地域之间样式各异，差别较大，大多数表单内容繁简不一，未按照模块化设计，大部分基于手工操作，未考虑信息化要求。针对此问题根据数据集标准对表单内容规范化描述，并指导临床护理人员遵照数据集标准的要求去采集数据，并且将标准数据集投入信息系统使用和维护，提高数据的准确性和完整性。

4.2数据集还需要进一步完善中医临床护理信息基本数据集的编制工作是一项长期持续的工作，由于人、财、物等资源有限，不可能在短时间内全部完成，也不可能一次性完成，不能充分和准确反应全国中医临床护理工作的全貌，还需要在今后的实际应用中，根据业务需求的不断变化对其进行修订、补充和完善。因此，需要建立动态维护管理的机制来保障信息标准化的持续进行。如通过建立数据元注册系统等措施，对数据元进行动态维护管理，一方面可以方便用户定位、查找和交换数据元规范；另一方面可以有效保证数据元标准的时效性。

总之，《中医临床护理信息基本数据集》的编制，是新形势、新机遇条件下发展中医药的重要举措，是全面推进护理信息化向大数据发展的重要基础和技术支撑，为推动中医护理事业跨越式发展提供了条件，有力推进信息共享、科研数据的提取、卫生信息资源的规划，推动以人为中心的区域信息平台与业务应用系统的建设。

[1] 林玲.中医临床护理数据元标准体系构建——中医临床护理信息数据元目录及值域代码编制[D].武汉：湖北中医药大学，2014：1.

[2] 王玖.医院临床记录电子文档框架与数据元的标准化研究[D].西安：第四军医大学，2005：1.

[3] 高峰.电子病历在临床信息系统中的应用[D].广州：中山大学，2008：1.

[4] 中华人民共和国卫生部.卫生部信息化工作领导小组办公室关于征求对“医院基本数据集”研究结果意见的函[S].2007-03-15.

[5] 卫生部.WS/T 303—2009卫生信息数据元标准[S].北京：人民卫生出版社，2009：1.

[6] 卫生部.WS/T 304—2009 卫生信息数据模式描述指南[S].北京：人民卫生出版社，2009：1.

[7] 卫生部.WS/T 305—2009 卫生信息数据集元数据规范[S].北京：人民卫生出版社，2009：1.

[8] 卫生部.WS/T 306—2009 卫生信息数据集分类与编码规则[S].北京：人民卫生出版社，2009：1.

[9] 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局.GB/T 2261.1—2003个人基本信息分类与代码[S].2003-12-01.

[10] 中国社科院民族研究所.GB/T 3304—1991中国各民族名称的罗马字母拼写法与代码[S].2004-10-14.

[11] 中华人民共和国卫生部.WS 445.1—2004电子病历基本数据集[M].北京：中国标准出版社，2014：1.