基于TTM为导向的分阶段干预对维持性血液透析病人自我管理行为及钙磷水平的影响

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·科研论著·

基于TTM为导向的分阶段干预对维持性血液透析病人自我管理行为及钙磷水平的影响

李芬，陈茂杰，汪秀英，卓莉婷

[目的]探究基于跨理论模型(TTM)为导向的分阶段干预对维持性血液透析病人自我管理行为及钙磷水平的影响。[方法]选取2014年8月—2016年6月收治的88例维持性血液透析病人，随机分为研究组和对照组，每组44例。对照组实施传统的护理照护，研究组则在对照组基础上引入基于TTM为导向的分阶段干预。两组病人均于干预前及干预后第3个月末接受自我行为管理量表测评，以及血钙水平、血磷水平测定。[结果]干预后研究组病人伙伴关系(16.3分±2.7分)、情绪处理(17.0分±2.6分)、问题解决(16.0分±2.4分)、执行自我照护活动(15.7分±2.5分)评分高于对照组伙伴关系(10.4分±1.7分)、情绪处理(9.2分±1.4分)、问题解决(9.0分±4.7分)、执行自我照护活动(10.2分±1.6分)评分，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后，研究组病人的血磷值(1.7 mmol/L±0.3 mmol/L)低于对照组(2.2 mmol/L±0.5 mmol/L),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]维持性血液透析病人引入基于TTM为导向的分阶段干预，有助于提高病人的自我管理行为，降低血磷水平。

跨理论模型；分阶段干预；维持性血液透析；自我管理；血钙；血磷

维持性血液透析是临床治疗终末期肾病最有效及最常用的治疗手段，由于治疗时间长，对病人的行为自律能力要求较高[1]。大多数病人需长期带管生活，以便于来院实施周期性的透析治疗。由于大多数病人存在固有的认知偏差，导致其在自我照护方面存在不足，带管生活期间易诱发并发症，使其生活质量明显下降[2]。透析治疗是借助体内与体外的液体冲击置换，使体内的有毒成分被稀释或被排出到外界，从而维系机体正常的生理代谢功能，但病人透析期间仍会出现高磷血症及低钙血症，这是透析治疗较为常见的并发症，亦是病人死亡的主要因素之一[3]。基于此，一方面要考虑维持性血液透析病人治疗期间的依从性；另一方面又要降低病人血生化指标的异常水平，这就给临床治疗带来极大的难度[4]。护士是与病人在诊疗方面接触最为密切的人员，关注病人的治疗依从性，使其按时来院就诊，是保证其生命得以延续、提高社会效益、降低不必要的并发症以及节省医疗成本的前提及保障[5]。所以，帮助病人纠正既往错误的行为习惯，使其顺利地过渡到科学、合理的行为方式，就需要剖析病人在行为改变的不同阶段的问题，从而帮助病人巩固已掌握的行为习惯，利于自身行为状态的改善，最终促进疾病的康复和转归[6]。基于此，有学者提出了基于跨理论模型(TTM)为导向的分阶段干预，该项护理策略是以心理学理念的视角为出发点，为病人在不同阶段的行为状态予以解答，并实施相应的护理措施[6]。由于该项护理方法在国内尚未得到推广与普及，所以笔者拟通过随机、对照的科研思路，以剖析及验证其应用于维持性血液透析病人所产生的效益。现报道如下。

1 资料和方法

1.1临床资料选取我院2014年8月—2016年6月收治的88例维持性血液透析病人，其中男52例，女36例，年龄38岁～69岁(58.2岁±6.9)岁。所有来院就诊病人均经肾脏B超、肾功能以及血生化指标检查，再结合其症状、体征，确诊为肾衰竭。诊断依据参照人民卫生出版社出版的第8版《内科学》教材中关于该病的诊断标准。纳入标准：病人的心脏、肾脏及肝脏等实质性脏器无重要疾病；无认知功能欠缺以及言语交流异常；均同意接受血液透析治疗，且治疗时间在3个月及以上者；无肾脏先天性疾病；未行肾移植手术；无自身溶血及凝血功能障碍；具备基本的阅读水平以及言语交流能力；对本次调研内容知悉并签订同意书。以随机数字表作为分组依据，将纳入对象划分为研究组和对照组，每组44例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人基线资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施传统的临床护理照护。由责任护士告知病人有关血液透析的基本原理、治疗方法以及配合事项，指导病人正确的膳食结构，让其实施低磷饮食，注意自行监测每日的排尿情况。告知用药注意事项，做好基本的心理护理，避免病人出现焦虑、紧张等负性情感。

1.2.2 研究组 在对照组基础上引入基于TTM为导向的分阶段干预，实施一对一面对面交流，每次交流时间控制在30 min以内。具体的干预步骤：第一步，借助诱导式提问的方式，对病人当前所处的行为阶段进行评估，内容涉及病人的饮食情况、疾病进展、透析频次以及用药知识等；第二步，利用TTM理念对病人当前的行为状态实施干预，促使病人顺利地从不同的行为阶段实现转换。①无意识期：处于该阶段的病人尚未清晰地认识到行为改变的益处，即在即将到来的6个月内仍未做出任何行为改变的举动，故而需实施如下行为干预措施。由护士向病人介绍行为转变的几大好处，并向其发放《血液透析血磷控制》小册子，告诉其有关高磷血症方面的病理机制以及防治策略，引导病人积极提问，并对其提出的问题做出及时回答。之后，再由病人自行做出决策，由其阐述高磷血症对生活以及工作状态所产生的消极影响，让其自行权衡决定是否进行行为转变。②意识期：处于该阶段的病人虽未有行为的改变，但其已然意识到行为改变的益处，且在未来6个月有要做出行为改变的意愿。首先，应当定位一部分自理行为及高磷血症控制成效较佳的病人，对其开展示范性临床宣教，这样有助于减轻病人的消极情感。其次，再让病人审视自己当前的行为状态，说出产生高磷血症的行为有哪些。最后，让家属予以现身示范，指出病人的高磷血症给整个家庭带来怎样的影响。在此基础上，责任护士应加强与病人、家属之间的交流，彼此构建良好的护患信任机制，与家属一道为病人的行为改变做出努力。③准备期：处于该阶段的病人预估在即将到来的1个月内会做出行为改变。责任护士通过血生化指标检测对病人的血磷水平进行评估及监测，根据病人在透析过程中所遇到的实际状况，告知病人具体的血磷控制方法，从而使病人能以问题做导入点开展学习。护士再以通俗易懂的语言向病人介绍血液透析的计划，从而有效控制病人的钠盐和水分的摄入，避免机体血容量的增长。在与病人的交流过程中，应充分尊重病人，让病人相信自己有能力完全胜任行为的改变，并实施协议式护理。通过与病人制订行为改变计划书，促使病人转变行为方案，引导病人自行购买与行为改变密切相关的设备，诸如食物秤和体重秤。④行动期：处于该阶段的病人已出现行为改变，但其持续时间少于6个月。责任护士应邀请优秀的血液透析病人作为嘉宾明星，让其担任志愿者，并与行为行动期的病人组成一对，让志愿者协助以及指导病人进行行为转变指导。责任护士采取健康的行为模式替代既往消极、不健康的行为方式，外出时自行烹煮食品减少外出就餐的次数。通过微信群及QQ群等多媒体信息交流平台的搭建，让病人之间彼此交流和鼓励，护士则以气候的变化作为节律点，定期向微信群或QQ群推送用药管理以及膳食治疗的基本要点。⑤维持期：处于该阶段的病人行为改变已维持在6个月及以上。护士应对处于该阶段的病人进行星级评定，从而选出明星病人，并在病友大会上予以表彰。通过邀请星级病人在大会中发言，让其阐述自己的亲身经历与感受，而使其产生情感共鸣，利于行为改变信心的重新构建。通过组织照护者共同参与社区活动，进而促进病人社会角色功能的回归。

1.3 观察项目 ①两组病人均于干预前及干预后第3个月末接受自我行为管理量表测评，量表包括伙伴关系、情绪处理、问题解决以及执行自我照护活动4个维度，共20个条目。每个条目均采取4级评分法，1分、2分、3分、4分分别代表从不、偶尔、经常、总是，总分20分～80分。得分越高，表明病人的自我管理行为水平越佳。该量表的Cronbach’s α系数为0.896，折半系数为0.795。②两组病人均于干预前及干预后第3个月末接受血钙水平以及血磷水平测评，其中血磷值超过1.78 mmol/L为高磷血症，血钙值超过2.85 mmol/L为高钙血症。

2 结果

2.1两组病人干预前后自我行为管理水平比较(见表2)

表2 两组病人干预前后自我行为管理水平比较 分

2.2 两组病人干预前后血钙、血磷比较(见表3)

表3 两组病人干预前后血钙、血磷比较 mmol/L

3 讨论

维持性血液透析是一个漫长的治疗过程，需病人长期坚持治疗，要求病人能有效依从医嘱，定期来院治疗，同时还要改变自身不良的行为习惯，从而有效降低不良事件的发生概率[7]。考虑到病人行为习惯的改变与其自身的认知储备密切相关，故依托于传统的健康宣教来更正其错误的认知体系，帮助其重塑系统及科学的理论认知，但是宣教成效往往差强人意[8]。分析传统的健康宣教，护士更多的是将宣教知识以填鸭式的手段向病人呈现，而忽视了病人自身学习的主观能动性，从而无法调动其积极性，导致宣教效果无法令人满意。基于此，从病人的心理出发，分析病人在每个阶段的行为特征，以螺旋型的上升渠道，帮助病人纠正消极行为，促进其调整自身的消极行为，从而提升其自我管理效能[9]。本次调研中，笔者引入了基于TTM的分阶段干预，发现将其应用于血液透析治疗病人，取得了较为可观的临床成效。本研究结果显示：研究组病人干预后自我管理行为得分较对照组高，表明基于TTM为导向的分阶段干预，有助于提高病人的自我管理行为。分析原因与以下几方面因素有关：①行为转变理论将个体的行为变化视为一个动态的连续变化过程，根据其当前所处的具体行为阶段予以对应的干预技巧，从而促使病人能向着正面及积极的方向发展[10]。伴随着病人的行为从无意识期逐步过渡至行为维持期，能使病人获得良好的认知改变，最终能激起知信行的一贯性改变。伴随着病人对认知和信念的更正与转变，能激发其内在的自我改变动机，促使其自觉采取合理的行为方式，从而利于病情的整体化转归[11]。②血液透析病人除了透析时需来院就诊，其余大多数时间均在家调养，这就需要病人有良好的自我照护能力，因为只有健康的生活方式，方能保证病人平稳地度过院内及院外的生活，不必担心因生理、心理以及社会功能的改变所诱发的一系列问题。护士以TTM理论为框架为病人开展相应的护理评估，明确其当前所处的具体行为阶段，再给予必要的干预手段促使其顺利地过渡到下一阶段，从而实现行为转变的连续性[12]。另外，本研究亦对比了两组病人的血钙和血磷水平，结果显示，研究组病人干预后的血磷值低于对照组(P<0.05)，这表明基于TTM模式为导向的分阶段干预有助于降低高磷血症发生率，避免其对病人的生命造成威胁。因为当病人从无意识期步入至意向期阶段时，护士借助一系列的交流与沟通，能深入病人的内心世界，了解其当前所遭遇的消极事件以及近期及远期的利好情况，引导其对利弊展开全方位的分析，从而让其自主发现所存在的不足之处，使病人产生自我改变的内在动机。当病人步入准备阶段及行动阶段时，护士则借助益处信号的进一步传达，并对病人所获得的努力及成效予以肯定，从而使病人产生强烈的自信心，使其自觉以及自主为行为改变付诸努力。由于处于该过渡阶段的病人，心境变化幅度较大，极易受到外界因素的影响而出现故态复萌的情况，所以，护士在该阶段应加强干预，促使护患之间的沟通以及信息传达能更加顺畅，帮助其巩固及强化已建立的行为习惯[13]。伴随着病人正确以及积极的行为的构建，能保证病人获得正常的饮食、运动及用药习惯，从而降低血磷水平[14]。

综上所述，对于维持性血液透析病人而言，引入基于TTM模式为导向的分阶段干预，有助于提高病人的自我管理行为，且能降低血磷水平，值得进一步采纳应用。

[1] 孟秀云,姜立萍.行为分阶段转变理论在血液透析营养不良患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(19):2249-2252.

[2] 王素琴,潘以娟,林毕群,等.行为分阶段转变理论在血液透析患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2014,20(3):284-286.

[3] 孙柳,王星燕,李莉,等.血液透析患者透析过程中运动锻炼行为阶段的调查研究[J].中华护理杂志,2014,49(5):547-551.

[4] 吴少丽,冯燕英,时光,等.行为转变理论模式对血液透析患者钙磷水平的效果研究[J].中国实用护理杂志,2015,31(18):1342-1345.

[5] 夏虹,顾美红.行为分阶段转变理论对促进血液透析患者手卫生的效果[J].国际护理学杂志,2013,32(9):2129-2130.

[6] 高静,张晓春.行为转变理论在血液透析患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2016,22(7):64-65.

[7] 鹿香花.行为分阶段转变理论干预血液透析患者运动锻炼的效果观察[J].中国医药导报,2016,13(3):79-82.

[8] 童赟,胡国玉,林泽文,等.行为分阶段转变理论在提高血液透析患者液体摄入依从性的应用[J].护理学报,2016,23(14):41-44.

[9] 付航羽,孙亚南.行为转变理论模式对维持性血液透析病人透析充分性的影响[J].护理研究,2015,29(7C):2578-2580.

[10] 张真真,崔文英,王艳玲,等.维持性血液透析患者水盐控制行为阶段转变与社会支持的相关性分析[J].中国血液净化,2014,13(8):577-579.

[11] 顾美红,夏虹,张耀全,等.行为分阶段转变理论在维持性血液透析患者手卫生健康教育中的应用[J].中华现代护理杂志,2013,19(28):3475-3478.

[12] 吕文艳.TTM干预对维持性血液透析患者自我管理行为及生存质量的影响[D].衡阳：南华大学,2010：1.

[13] 武跃明,吕文艳.TTM干预对维持性血液透析患者自我管理行为的影响[J].中国伤残医学,2014,22(4):28-30.

[14] 郑成玲.自我效能干预对提高血液透析患者护理能力及生活质量的影响[J].护理实践与研究,2014,12(8):44-45.

(本文编辑张建华)

InfluenceofstagedinterventionbasedonTTMmodelonself-managementbehaviorsandcalciumandphosphoruslevelsinmaintenancehemodialysispatients

LiFen,ChenMaojie,WangXiuying,etal

(Xuzhou Central Hospital,Jiangsu 221009 China)

Objective： To explore the effect of staged intervention based on transtheoretical model (TTM) on self-management behaviors and calcium and phosphorus levels in maintenance hemodialysis patients.Methods：A total of 88 cases of hemodialysis patients admitted from August 2014 to June 2016 were randomly divided into study group and control group,44 cases in each.The patients in control group

traditional nursing care,while the patients in study group received staged intervention based on the TTM model on the basis of the traditional nursing care.Two groups of patients were assessed by self behavior management scale before intervention and at the end of third month after intervention,as well as measuring blood calcium levels and serum phosphorus levels.Results:After intervention,for study group patient the scores of partnership(16.3±2.7),emotional processing(17.0±2.6),problem solving(16.0±2.4),implementation of self care activities(15.7±2.5) were higher those that of the control group partnership(10.4±1.7),emotional processing(9.2±1.4),problem solving(9.0±4.7),implementation of self care activities(10.2±1.6),there was significant difference between two groups(P<0.05)；after intervention,serum phosphorus value of patients in study group(1.7 mmol/L±0.3 mmol/L) was lower than that in control group(2.2 mmol/L±0.5 mmol/L),there was significant difference between two groups(P<0.05).Conclusions:the staged intervention based on TTM is helpful to improve the self-management behavior and reduce the levels of phosphorus in maintenance hemodialysis patients.

transtheoretical model；staged intervention；maintenance hemodialysis；self-management；serum calcium；serum phosphorus

徐州市社会发展科技计划项目，编号：XF10C051。

李芬，主管护师，本科，单位：221009，徐州市中心医院；陈茂杰、汪秀英、卓莉婷单位：221009，徐州市中心医院。

信息 李芬，陈茂杰，汪秀英，等.基于TTM为导向的分阶段干预对维持性血液透析病人自我管理行为及钙磷水平的影响[J].护理研究，2017，31(24)：2979-2982.

R459.5

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.24.010

：1009-6493(2017)24-2979-04

2016-10-11；

2017-07-25)