不同浓度右美托咪定对腭咽成形术拔管期应激反应的影响

赵蕊 李海春 崔竟飞 强瑞华 张威 李俊杰 杨金铭

·论著·

不同浓度右美托咪定对腭咽成形术拔管期应激反应的影响

赵蕊 李海春 崔竟飞 强瑞华 张威 李俊杰 杨金铭

目的 观察不同浓度右美托咪定用于悬雍垂腭咽成形术对拔管期应激反应的影响。方法 选择睡眠呼吸暂停综合征患者60例，所有患者无窦性心动过缓、房室传导阻滞，完全随机双盲分为0.8 μg/kg右美托咪定组(A组)、1 μg/kg右美托咪定组(B组)和对照组(C组)。A组入室后0.8 μg/kg右美托咪定15 min内泵入；B组入室后1 μg/kg右美托咪定15 min内泵入；C组给予咪唑安定0.03 mg/kg，快诱导气管插管。术中A组和B组均以0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定持续泵入至手术结束前15 min。测定3组入室(T0)、拔管即刻(T1) 、拔管后5 min(T2) 、拔管后10 min(T3) 收缩压、舒张压、心率、血清皮质醇(Cor)、肾上腺素(Epinephrine E)和去甲肾上腺素(Norepinephrine NE)。记录手术时间、苏醒时间、术毕警觉-镇静分级(OAA/S)。结果 C组T1 、T2 、T3的Cor、NE 、E均比T0升高(P<0.05)。A组、B组T2、T3的Cor、NE 、E比C组降低(P<0.05)；A组、B组间各时点Cor、NE 、E差异无统计学意义(P>0.05)。C组T1、T2的SBP、DBP、HR较T0升高(P<0.05)；A组、B组T1、T2的SBP、DBP、HR低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者手术时间、苏醒时间、OAA/S差异无统计学意义(P>0.05)。结论 0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定均能减弱应激的神经内分泌反应，具有良好的镇静镇痛作用，维持悬雍垂腭咽成形术后拔管期的血流动力学稳定，降低围手术期抑制交感神经的麻醉要求。

右美托咪定；悬雍垂腭咽成型术；拔管期；应激反应；麻醉

悬雍垂腭咽成型术(UPPP)通过扩大咽腔改善通气，是阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征(OSAHS)有效治疗措施，但术后患者咽喉部疼痛、拔管期间呛咳、创面渗血引起的呼吸道梗阻等并发症均造成神经内分泌反应引起交感神经兴奋，垂体促肾上腺皮质激素分泌过多而产生不良影响[1]。睡眠呼吸暂停综合征患者由于夜间反复缺氧形成低氧血症导致大脑皮层功能失调及心钠素分泌失衡,血管管壁硬化，血压升高，过度应激反应易导致恶性脑血管意外事件。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可以抑制交感活性，从而在拔管中维持血流动力学稳定，术毕应用右美托咪定0.5 μg/kg，可以减轻拔管时循环波动[2]；Iirola等[3]研究表明，右美托咪定除了具有镇静和抗焦虑作用还具有镇痛特点，能够减少手术的应激反应。右美托咪定激活在延髓血管运动中枢的受体，减少去甲肾上腺素的释放和降低中枢交感神经活性，使交感神经功能改变和减少心率(HR)、血压(BP)。持续输注右美托咪定能降低交感神经应激反应，提供稳定的术中血流动力学[4]，减弱应激反应引起的神经内分泌变化[5]。本研究旨在研究麻醉诱导期不同浓度的右美托咪定0.8 μg/kg和1 μg/kg 泵入与右美托咪定在麻醉维持期的应用，观察其对UPPP术拔管期间应激反应的影响[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月至2016年6月在唐山市协和医院就诊的睡眠呼吸暂停综合征患者60例，择期行悬雍垂腭咽成形术，其中男51例，女9例；年龄25～60岁；ASAⅠ或Ⅱ级，体重指数(BMI)>29 kg/m2者35例，睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)为25～80者31例，Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ者12例，夜间最低血氧饱和度<80%者16例。所有患者无窦性心动过缓、房室传导阻滞，完全随机双盲分为0.8 μg/kg右美托咪定组(A组)、1 μg/kg右美托咪定组(B组)和对照组(C组)。本研究经唐山市协和医院医学伦理委员会批准，受试患者均签署了知情同意书。

1.2 麻醉与监测方法 患者术前禁食禁水8 h。进入手术室后开放静脉，以Bene riew T8监护仪连续监测患者的有创动脉血压、心电图、HR、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压。A组入室后0.8 μg/kg盐酸右美托咪定注射液(四川国瑞药业有限责任公司)15 min内泵入；B组入室后1 μg/kg右美托咪定15 min内泵入；C组给予给予咪唑安定0.03 mg/kg。3组顺序给予舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、注射用维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导经鼻腔气管插管。麻醉维持以异丙酚3～4 μg/ml、瑞芬太尼8～10 ng/ml持续泵入，每40分钟静脉注射注射用维库溴铵 0.05 mg/kg2。A组和B组均以0.2 μg·kg-1·h-1右美托咪定持续泵入至手术结束前15 min。术中控制呼气末二氧化碳分压在35～45 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。术后拔管指征:(1)患者自主呼吸恢复;(2)咳嗽吞咽反射存在;(3)潮气量>350 ml;(4)脱氧后SpO2>95%;(5)意识清醒呼之能应。

1.3 观察指标 测定3组入室(T0)、拔管即刻(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后10 min(T3)收缩压、舒张压、心率。分别在各时点抽取静脉血3 ml离心后取血清备用，采用Cobas e 601免疫分析仪电化学发光方法检测血清皮质醇(Cor)、肾上腺素(Epinephrine E)和去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)。记录手术时间、苏醒时间、术毕警觉-镇静分级(OAA/S)。记录术后患者不良反应情况。

2 结果

2.1 3组患者一般资料情况 2组患者年龄、体重、BMI>29kg/m2的例数、SpO2<90%的例数、AHI指数、Mallampati分级差异无统计学意义(P>0.05。见表1。

表1 3组患者一般情况比较 n=20

2.2 3组患者Cor、NE和E比较 3组患者术前各时点Cor、NE、E差异无统计学意义(P>0.05)。C组T1、T2、T3的Cor、NE、E均比T0升高(P<0.05)。A组、B组T2、T3的Cor、NE、E比C组降低(P<0.05)；A组、B组间各时点Cor、NE、E差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

指标T0T1T2T3Cor(nmol/L) A组429.6±174.5454.5±165.8457.5±112.5#455.5±128.1# B组431.4±169.6440.3±151.3448.1±141.9#454.4±137.5# C组427.3±163.2558.4±121.6*574.2±143.7*598.6±151.3*NE(pg/ml) A组325.3±18.2333.2±16.5347.1±11.4#351.6±19.5# B组324.5±13.4330.7±20.8343.7±17.7#349.5±13.5# C组326.9±24.1356.9±19.3*383.5±16.9*396.2±10.4*E(pg/ml) A组83.5±5.485.3±6.490.3±2.2#96.1±6.3# B组82.5±4.984.3±4.888.4±7.4#94.2±9.4# C组81.3±6.894.6±5.2*122.9±2.9*133.6±6.9*

注：与T0比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

2.3 3组患者SBP、DBP、HR比较 3组患者术前各时点SBP、DBP、HR差异无统计学意义(P>0.05)。C组T1、T2的SBP、DBP、HR比T0升高(P<0.05)；A组、B组T1、T2的SBP、DBP、HR低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

指标T0T1T2T3SBP(mmHg) A组137.0±12.1143.5±15.0#137.1±15.0#131.4±1.3 B组130.2±10.3139.3±11.4#135.0±11.4#125.0±7.5 C组132.1±13.1159.4±12.1*152.3±9.5*137.4±8.2DBP(mmHg) A组85.2±3.393.2±1.9#84.1±1.2#82.2±4.3 B组87.0±6.788.0±2.9#83.3±9.4#84.4±5.4 C组88.1±2.1103.3±2.5*94.2±5.9*90.5±2.8HR(次/min) A组67.5±5.472.5±0.3#74.5±9.3#70.5±1.4 B组65.9±2.370.5±6.2#73.5±1.7#68.5±8.5 C组69.2±1.998.5±3.8*88.5±6.0*74.5±3.7

注：与T0比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

2.4 3组患者手术时间、苏醒时间、OAA/S比较 3组患者手术时间、苏醒时间、OAA/S比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别手术时间(h)苏醒时间(min)OAA/SA组2.20±0.1014.50±0.201.40±0.30B组2.10±0.3115.31±0.511.30±0.40C组2.21±0.7012.50±0.601.41±0.50

3 讨论

睡眠呼吸暂停综合征合并高血压、糖耐量异常者多，过度应激反应易导致恶性脑血管意外事件。麻醉恢复期维持循环稳定,减少应激反应能减少围术期心血管及脑血管系统并发症、促进患者术后恢复。悬雍垂腭咽成形术中双扁桃体切除、缝合软腭、悬雍垂的成型使咽腔扩大，但开口器的使用及咽腔缝合可导致咽部的疼痛、水肿，气管拔管期因麻醉减浅、吸痰、气管导管刺激及疼痛等引起应激反应增强[6]，交感神经末梢释放NE增多、交感肾上腺髓质兴奋释放E、NE增多，导致血压升高、心率增快不良的心血管反应。悬雍垂腭咽成形术拔管期间的循环稳定和苏醒完全尤为重要。应激反应的机制复杂，单一麻醉方式并不能完全抑制应激反应[7]。血管活性药物与麻醉药物的合理配伍使用，才能够维持患者围术期血流动力学稳定，抑制应激反应[8]。右美托咪定具有抗交感神经和镇痛的特性，作为麻醉辅助用药能维持血流动力学的稳定、提供更好的术野和减少麻醉药物用量达到恢复期缩短拔管时间的作用[9]；通过激动交感神经末梢突触前膜的α2肾上腺能受体，降低交感神经活性，抑制去甲肾上腺素的释放，产生降低血压、减慢心率的作用，可有效减缓因手术刺激引起的血压升高和心率增快，保持血流动力学的稳定，尤其适合合并高血压、冠心病的患者[2]。低剂量右美托咪啶具有镇痛止吐、抗寒颤作用，妇科腹腔镜手术全麻诱导后静脉输注0.5 μg/kg右旋美托咪啶10 min麻醉恢复期血流动力学的稳定，无苏醒延迟发生[10]。有研究报道单剂量右美托咪定(0.5 μg/kg)手术结束前15 min静脉注射能减轻气道和循环反射，对苏醒时间没有影响[11]。本研究以睡眠呼吸暂停低通气综合征患者为研究人群，其中重度OSAHS患者动脉血氧分压低至60 mm Hg,所以选择在麻醉诱导期以0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定15 min 内泵入和麻醉维持期0.2 μg·kg-1·h-1持续泵入至手术结束前15 min，观察右美托咪定应用于悬雍垂腭咽成形术对拔管期应激反应的影响。以0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定15 min内泵入，A组患者Ramsay评分3分的时间长于B组，但无统计学差异；2组患者无呼吸暂停发生，但呼吸次数减少，能配合指令完成深呼吸动作，AHI指数越高者达Ramsay 3分的时间越短，重度OSAHS患者Ramsay评分3分的时间短于轻、中度患者，这与睡眠呼吸暂停综合征患者夜间反复缺氧形成低氧血症导致大脑皮层功能失调有关。右美托咪定能降低循环血浆去甲肾上腺素和肾上腺素浓度约50%[12]，C组拔管即刻的Cor、NE、E显著高于入室，A组和B组拔管即刻的Cor、NE、E与入室相比无显著差异，而且A、B组在拔管后5 min、10 min 时点的Cor、NE、E均低于C组，表明右美托咪定抗交感神经兴奋及镇痛作用有效减轻了气管拔管期的应激反应。循环的变化是临床观察应激反应的基本方法，有研究显示手术结束前15 min静脉注射0.75 μg/kg右美托咪定，气管插管拔管时的HR、SBP显著下降，吸痰时气道反应降低[13]；全麻辅助应用右美托咪定有利于维持围手术期血流动力学的稳定并能有效减轻气管拔管期的升压反应[14]。本研究A、B组患者拔除气管导管时呛咳减轻；在拔管即刻、拔管后5 min 的SBP、DBP均低于C组而且苏醒时间、OAA/S 3组无统计学差异，表明在0.8 μg/kg和1 μg/kg治疗量的右美托咪定其镇痛作用维持了术后拔管期间的循环稳定[15]且无术后苏醒延迟的发生，提高了UPPP术后麻醉恢复质量。拔管即刻、拔管后5 min的的心率A、B组明显低于C组，有效的增加了冠状动脉的灌注，减轻了心肌氧耗[16]，减少了心肌缺血和心律失常发生率。右美托咪定依赖L-型钙通道引起钙离子内流导致血管平滑肌收缩产生注射初始的瞬时高压[17]，A、B组在输注右美托咪定的过程中均有收缩压和舒张压异常升高的现象，给予小剂量异丙酚静注，可维持循环稳定。

综上所述，0.8 μg/kg和1 μg/kg右美托咪定均能减弱应激的神经内分泌反应，具有良好的镇静镇痛作用，维持悬雍垂腭咽成形术后拔管期的血流动力学稳定，降低了围手术期抑制交感神经麻醉药物需求[18]。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.017

063000 河北省唐山市协和医院(赵蕊、李海春、崔竟飞、张威、李俊杰、杨金铭)；河北省唐山市妇幼保健院(强瑞华)

R 614

A

1002-7386(2017)17-2623-04

2017-04-01)