基于层次分析法的新疆地区居民就医难影响因素分析

王松， 刘光远

·社会因素与健康·

基于层次分析法的新疆地区居民就医难影响因素分析

王松， 刘光远

目的 分析新疆地区居民就医难的主要影响因素，探索解决该地区就医难问题的方法，为探讨加强该地区医疗卫生服务保障水平的路径提供理论依据。方法 通过查阅文献，并对专家进行访谈调查，运用层次分析法对该地区居民就医难的影响因素进行分析。结果 在新疆居民的就医难影响因素中，医疗体制因素所占权重最大，在方案层16个指标中排名前3位的分别是医疗资源分布不均衡、医疗保险类型和基层医疗服务机构缺位。结论 医疗体制因素是新疆地区就医难的主要因素，卫生行政部门应通过调整医疗卫生资源分布、统筹城乡医保体系建设、健全基层医疗卫生体系、保证公立医院公益性本质等来从根本上解决新疆地区的就医难问题。

层次分析法； 就医难； 影响因素

医疗卫生是与人民的生命健康关系最为紧密的事业，直接影响到我国和谐社会建设的国家大计。自2009年新医改实施以来，我国的医疗卫生事业始终以快、平、稳的速度发展，基本建立起了覆盖城乡的医疗卫生服务体系，医疗保险的覆盖范围也得到进一步扩大。以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险为主的居民基本医疗保险体系为广大居民就医提供了必要的保障，人民群众的就医环境得到了较大改善，健康水平有了明显的提高。但新疆地区居民的就医难问题依然存在[1]。边疆民族地区的医疗卫生事业不仅关系到人民群众的身体健康，更关系到社会的和谐、稳定。因此，改善人民群众的就医难问题不仅是医疗卫生的首要任务，也是维护社会稳定、长治久安的重要措施。本文运用层次分析法对新疆地区居民就医难的影响因素进行分析，探讨影响就医难的相关因素，为新疆地区制定医疗卫生政策和深化医疗卫生体制改革提供理论依据和参考。

1 对象与方法

层次分析法(analytic hierarchy process，AHP)是由Saaty教授提出的一种定性和定量相结合、系统化、层次化的分析方法，主要用于难以完全用定量方法进行研究的复杂问题。首先，层次分析法将待研究的复杂问题综合视为受多种因素影响的一个整体系统，根据这些因素之间相互关联的隶属关系将其从高到低分为若干层次，将复杂的问题简单化、层次化，从而建立指标间的递阶层次结构进行分析。其次，咨询该领域的相关专家、学者并请其根据Saaty建议的1～9打分标准，对同层因素针对上层目标的重要性进行两两比较，建立判断矩阵。对各判断矩阵进行层次单排序及一致性检验，得出该层因素对于上层目标的权重，最后将所有判断矩阵的层次单排序汇总并进行层次总排序，计算出各因素对总目标因素的权重。为研究新疆地区居民就医难的主要影响因素，本文对相关专家进行咨询访问，通过专家打分，利用层次分析法计算出各影响因素的权重，使新疆地区居民就医难的影响因素更为清晰、精确。

2 结果

2.1 建立递阶层次结构

建立递阶层次结构是进行AHP分析的关键环节，本研究在阅读大量参考文献和对专家进行咨询后，按照各因素间的关联关系，构建新疆地区居民就医难影响因素指标和递阶层次结构。本递阶层次结构分为目标层、准则层和方案层，并将影响新疆地区居民就医难的因素归纳为4组16个指标，即B1经济因素：C1-C4，B2医疗体制因素：C5-C8，B3医疗机构因素：C9-C12，B4思想文化因素：C13-C16。见表1。

2.2 构建判断矩阵、层次单排序及一致性检验

针对递阶层次结构构建的居民就医难影响因素的不同层次和指标对专家进行咨询，并请专家对同层次各指标因素对上层目标的重要性进行两两比较并打分，打分标准主要采用Saaty建议的1～9及它们的倒数作为标度来确定相关因素的值，数值越大表示作用程度越强。1表示xi和xj的重要性相同，3表示xi比xj稍重要，5表示xi比xj重要，7表示xi比xj很重要，9表示xi比xj绝对重要，2，4，6，8则表示重要性处于相邻两个等级中间。通过专家打分构建判断矩阵，且任何判断矩阵都满足：

2.2.1 A-B判断矩阵层次单排序及一致性检验 A-B判断矩阵是相对于总目标新疆地区居民就医难影响因素而言各准则层因素之间相对重要性的两两比较。见表2。

表1 新疆地区居民就医难影响因素

表2 新疆居民就医难影响因素A-B判断矩阵

AB1B2B3B4B111/61/33B26139B331/315B41/31/91/51

利用和积法对A-B判断矩阵进行处理，步骤如下：

表3 随机一致性指标值

2.2.2 B-C判断矩阵层次单排序及一致性检验 B-C判断矩阵是针对新疆地区居民就医难准则层因素与指标层因素构成的判断矩阵。见表4。

表4 新疆居民就医难影响因素B-C判断矩阵

表5 新疆居民就医难影响因素总排序

2.3 层次总排序及一致性检验

层次总排序的一致性比率计算：

判断矩阵的层次总排序CR=0.028 7<0.1，证明该判断矩阵总的一致性较好。

3 讨论

3.1 医疗体制是新疆地区居民就医难的一个重要因素

就医难是当今社会的一个重要民生问题，新疆地区居民就医难主要表现为两个方面，一是支付能力的可承受性，二是距离上的可及性[2]。本文通过层次分析法分析表明，影响新疆地区居民就医难的因素主要是医疗体制中的医疗资源分布不均衡、医疗保险类型和基层医疗卫生服务机构缺位。医疗体制是新疆地区居民就医难的一个重要因素，其权重在准则层中为0.590 9，占4个因素总和的将近60%。医疗体制问题不仅是新疆居民就医难的一个地区性影响因素，也是一个普遍性的社会就医难影响因素，财政补偿不足是医疗体制问题的一个重要原因。近年来，我国对医疗卫生的财政投入不断增加，2013年，医疗卫生投入占GDP的5.57%，卫生总费用中，我国财政投入仅占30.7%，远低于发达国家的70%，甚至低于多数发展中国家的55%[3]。政府对医疗卫生的财政补偿不能满足其正常运转的资金需求，这使得医疗卫生机构不得不通过营利的方式来解决资金运转问题。再者，改革开放以来，我国开始走上市场化经济的道路，随着市场化进程的不断加快，医疗卫生也逐渐偏离了其公益性的本质，医疗卫生机构变成一种营利性的机构。这些体制性因素导致的直接结果就是医疗费用的增加，而个人的支付能力有限，进一步造成了就医难的困境。

3.2 医疗资源分布不均是新疆地区居民就医难的主要影响因素

新疆地区居民就医难的一个重要影响因素是医疗资源分布不均，这与新疆占有全国面积的1/6的广阔地域，以及“三山夹两盆”的特殊地貌密切联系。由于天山南北不同的自然和地理环境，北疆地区经济比较发达，南疆地区相对比较滞后，医疗卫生资源在南北疆分布不均衡以及城乡之间的差异比较明显。优质医疗卫生资源主要集中在乌鲁木齐、昌吉、石河子等北疆地区，并且又主要集中在城市的大医院[4]。以卫生技术人员为例，2013年乌鲁木齐有262.93万人，拥有卫生技术人员34 303人，千人享有卫生技术人员13.05人，而喀什、和田、克孜勒苏柯尔克孜自治州2013年末有695.89万人，但卫生技术人员只有28 106人[5]，千人享有卫生技术人员仅4.04人，南疆三地州与乌鲁木齐市千人享有卫生技术人员数相差3倍多。

3.3 基层医疗服务缺位是导致新疆地区居民就医难的另外一个因素

导致新疆地区基层医疗卫生服务机构缺位的原因主要有以下几点：一是基层医疗卫生机构的医护人员较少，而任务量又太大，并且其医护比不尽合理，这就导致社区卫生服务机构无法充分实现其六位一体的功能。以乌鲁木齐市为例，乌鲁木齐市社区卫生服务中心平均有医生18名、护士18名，而社区卫生服务站平均有医生4名、护士3.5名，并且医护人员在各社区卫生服务机构的分配比例极不均衡，医护比最低的基层医疗机构仅为1：0.35[6]，明显低于1：2的国际医护比水平[7]。二是基层医疗卫生机构的设备简单，公信力较差，其医疗质量未获得城乡居民的认可，相比较而言，当居民患病时更愿意到大医院就诊。三是在语言交流上的障碍，由于新疆是我国典型的多民族聚居地，其境内居住着55个民族，在各少数民族聚居的农牧地区居民基本上以本民族语言为主要交流语言，这就造成以汉语为主的医生在对其进行诊断时造成了语言沟通上的障碍。

医保类型不同所能享受到的服务也不同，我国现在实行的保险类型主要是城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险。一方面，城乡医保在用药方面不同，“2010新疆基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录”显示，城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险范围内用药种类达2 189个，基本涵盖了所有医疗用药。而新农合能报销的药物为1 407种，所报销药品范围仅为城镇医疗保险的64.3%[8]；另一方面，不同的医保类型住院产生费用有所差异。以次均住院总费用为例，2013年，某二甲医院城镇职工医保的患者次均住院总费用9 609.76元，城镇居民医疗保险为8 975.25元，兵团医保为10 477.11元，新农合为19 413.06元[9]。明显可以看出，参加新农合患者的次均住院总费用最高，是最低的城镇居民医疗次均住院总费用的两倍以上。

3.4 建议及对策

3.4.1 加强政府财政投入，调整医疗卫生资源分布 新疆的医疗卫生事业发展不甚平衡，尤其是南疆地区的发展更为滞后。因此，一方面应持续增加政府在医疗卫生中的财政投入，关键是要根据各地的实际情况合理进行财政资金分配，着重向南疆和农牧地区倾斜。通过持续足额的财政补偿，保证公立医院的公益性本质。同时引入第三方评估机构对政府财政资金的分配使用情况进行公正客观的评估，特别是对资金的使用情况进行跟踪、考核，确保政府财政投入能够及时、有效落实到位。另一方面，应强化政府对医疗卫生人力资源的宏观指引，避免大城市的虹吸效应，以政策鼓励其到南疆和基层医疗卫生单位就业，并在大医院、卫生行政机构和基层医疗单位之间建立畅通的卫生人才流动渠道，通过增加医疗卫生人才向上流动的机会和途径，减少其向南疆地区和基层医疗单位流动的阻力。

3.4.2 统筹城乡医保一体化建设，促进医保事业发展多元化 医疗保险主要是保障居民在患病时能够享受基本的医疗卫生服务，解决群众就医难问题应统筹城乡医保一体化建设，增加医保在城乡之间的覆盖面，将城乡居民普遍纳入社会医保体系。在医疗卫生发展相对滞后的南疆地区，应根据居民收入合理设置居民缴纳医保费用的水平，从实际中减轻经济困难群众的就医负担。随着我国城乡二元户籍制度改革的推进，医保改革应紧随户籍改革的步伐，打破身份和户籍界限，建立统筹城乡的居民医疗保险制度[10]。同时，完善医保体系要政府与市场的有机结合，医保建设政府应占主导作用，同时引入市场机制，促进我国商业保险的发展，形成医疗保险发展的多元化格局，从而为居民提供公平、有效的医保服务。

3.4.3 健全基层医疗卫生体系，提升基层医疗服务机构的公信力 基层医疗卫生机构缺乏卫生人才和必要的医疗设备制约了其发展，也使得基层首诊的使命形同虚设[11]。因此，基层医疗卫生机构须配置必要的医疗设备，增强其提供医疗服务的能力。获得居民的认可和信任是实现基层首诊前提，因此，提升基层医疗服务机构的公信力对至关重要。这就要构建基层医疗机构与大医院分工协作的长效机制，一是大医院医生须到基层医疗卫生机构进行轮流坐岗，并建立轮流坐岗与其职称晋升的挂钩机制；二是基层医疗卫生机构的医务人员定期到大医院接受培训，继续推动1+X模式(1家大医院与X家基层医疗卫生机构协作)的发展，增强其提供服务保障的能力。

[1] 李中凯，蔡小艳.新疆基层农牧民看病难、看病贵探讨[J].中国医院，2013(9)：24-26.

[2] 王保真.“看病贵、看病难”的卫生经济浅析[J].中国卫生经济，2007，26(1)：15-18.

[3] 袁廷东，毛坤，袁岳沙.我国医患关系紧张背后的医疗体制问题及对策[J].中国医院，2014(9)：60-62.

[4] 麦尔比亚·吾买尔江.新疆医疗机构卫生人力资源现状及配置标准研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2014.

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[7] 程志怀，郭斌.关于加强以社区卫生服务为基础的初级卫生保健的探讨[J].中国社会医学杂志，2015，32(3)：213-215.

[8] 米尔拜·伊卜拉伊木.新疆城乡基本医疗保障差异研究[D].乌鲁木齐：新疆财经大学，2014.

[9] 李中凯，潘雯，陆晨，等.2010年-2013年新疆某二级医院不同医保类型患者住院费用分析[J].中国病案，2015，(5)：59-61.

[10] 李传杰.由成都市统筹城乡医保改革引发对沈阳市医保制度的思考[D].沈阳：辽宁大学，2013.

[11] 王玲智，王艳妮.发挥社区首诊制度的资源配置作用[J].经营管理者，2014(25)：295.

Analysis of the Factors Affecting Residents' Medical Treatment in Xinjiang Based on Analytic Hierarchy Process

WANG Song，LIU Guangyuan.

Xinjiang Agricultural University，Urumqi，830052，China

Objectives To analyze the main influencing factors of difficulty in medical treatment in Xinjiang area，explore the methods to solve the difficult problem of medical treatment in this area，and provide the theoretical basis for strengthening the level of medical care in the region.Methods Through literature review and interviewing with experts，this paper analyzes the factors that affect the residents' medical treatment in this area by using the analytic hierarchy process.Results Medical system factor accounted for a large weight，and the top 3 the 16 indicators are the distribution of medical resources，medical insurance and the absence of basic medical services.Conclusions Medical system is the main factor of difficulty in medical treatment in Xinjiang area.The health administrative department should fundamentally solve the problem in medical treatment in Xinjiang area by adjusting the distribution of medical resources，coordinating the urban and rural medical insurance system，improving the basic medical and health system，and guaranteeing the public welfare nature of public hospitals.

Analytic hierarchy process； Difficult medical service； Influencing factors

新疆农业大学管理学院，新疆乌鲁木齐，830052

刘光远

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.01.019

2016-01-09)(本文编辑 杨婷婷)