实施MPOWER控烟战略 降低心血管疾病负担

朱硕斌，孟若谷

• 综述 •

实施MPOWER控烟战略 降低心血管疾病负担

朱硕斌1，孟若谷2

尽管烟草是人类健康的重要威胁，但仍旧在全球范围内广泛流行。2013年全球15岁以上的男性烟草使用率为36%，女性为7%[1]。我国烟草使用形势也十分严峻，2015年我国15岁及以上人群吸烟率为27.7%（男性52.1%，女性2.7%），吸烟者总数达3.16亿[2]。大量研究证实，烟草使用是心血管疾病的重要危险因素，全球约有10%由心血管疾病导致的死亡归因于烟草使用[3]。而我国作为世界上最大的烟草生产国和消费国，烟草使用带来的心血管疾病负担也较重[4]，约有4%心血管疾病死亡与之相关[3]。2015年，我国约有心血管疾病患者2.9亿，因此，控制烟草使用可有效降低心血管疾病的死亡。综上，控制、减少、直至消除烟草污染不仅是国际社会的共同意愿，更是我国刻不容缓的战略任务。

2003年5月，第56届世界卫生大会通过了《世界卫生组织烟草控制框架公约》（简称《公约》），作为《公约》缔约国成员之一，中国也在积极履行《公约》中的各项条款。2008年，世界卫生组织（WHO）[5]在总结了各缔约国履约的情况和经验提出了MPOWER综合战略，即：Monitor-监测烟草使用与预防政策，Protect-保护人们免受烟草烟雾危害，Offer-提供戒烟帮助，Warn-警示烟草危害，Enforce-确保禁止烟草广告、促销和赞助以及Raise-提高烟税。MPOWER旨在通过协助实施国家层面的干预措施，从而达到减少烟草使用需求、最终降低烟草流行的目的。本文对MPOWER在中国的实施现状进行了更新回顾，希望可以为我国相关控烟政策的制定和完善提供政策建议，进而达到减少心血管疾病发生、减缓发展的目的。

1 监测烟草使用与预防政策

只有通过准确监测烟草流行情况，才能够正确认识烟草带来的危害，进而合理分配控烟资源，制定、实施有效的控烟措施并评价其效果，因此，《公约》要求缔约方建立烟草监测体系，提供监测结果。我国在1984、1996、2010 和2015年共开展了四次全国烟草流行调查。自2010年起，该项调查增加关注了人群对吸烟对心血管疾病危害的认知情况，调查结果显示公众对吸烟导致中风和心肌梗塞的认知度较低，2015年分别为31.0%、42.6%。因而在未来依然需要加强健康教育、健康促进，强化公众对吸烟带来的心血管疾病风险的认识[2]。此外，2003年起，部分烟草指标纳入国家卫生服务调查和居民膳食调查，中国疾病预防控制中心参与的国际烟草控制政策评估项目也在2006～2015年进行了5轮烟草流行调查。通过历次调查，获得了具有全国代表性的烟草流行数据，为我国制定、实施和评价控烟政策提供了重要依据。

2 保护人们免受烟草烟雾危害

完全无烟环境能够有效保护公众免受二手烟危害[6]，有助于吸烟者减少吸烟、甚至是戒烟[7,8]。无烟环境立法目前是公众广泛支持、全球最普遍的控烟措施之一[9]，且不会对经济带来负面影响[10]。

我国目前国家级有关禁止在公共场所吸烟的法律主要出现在相关法律法规的某些条款和细则中。《公共场所卫生管理条例实施细则》规定：“室内公共场所禁止吸烟。”这是我国首个较系统的关于禁止在公共场所吸烟的规定，但其禁烟范围仅包括室内公共场所，范围较窄。在地方法规层面，2015年6月正式施行的《北京市控制吸烟条例》规定：“所有公共场所、工作场所室内区域及公共交通工具禁止吸烟；文保单位、体育场及部分以未成年人为主要活动人群的室外场所如幼儿园、中小学校、妇幼保健机构、儿童医院等禁止吸烟；个人不得在排队等候队伍中吸烟。”该条例是国内与《公约》最为接轨的地方性法规。截至2016年，我国实施达到或接近《公约》要求的地方性无烟法规的城市已有18个，为制定全国性的无烟法规起到了积极推动作用。

我国无烟环境的建立，对减少人群烟草烟雾接触起到了一定作用。调查显示与2010年相比，2015年工作场所、公共场所、公共交通工具及家中看到有人吸烟的比例均有所下降[2]（图1），但仍处于较高水平。

图1 2010年和2015年各场所看到有人吸烟的比例

3 提供戒烟帮助

提供戒烟帮助应包括：将戒烟劝导纳入初级卫生保健工作；提供免费戒烟热线；提供廉价易得的药物治疗措施。药物治疗可使戒烟率增加1～2倍[11]。

3.1 我国医务人员戒烟劝导现状 2015年，在过去12个月内曾就医的吸烟者中，有58.2%的人得到过医务人员的戒烟建议，与2010年相比，医务人员提供戒烟建议的比例大大增加，提示我国医务人员提供戒烟服务有一定的进步[2]。既往研究显示心血管内科门诊强化门诊戒烟劝导可提高冠心病吸烟患者的戒烟率、降低医疗费用[12]。

3.2 我国戒烟热线现状 2004年，北京开通我国内地首条戒烟热线，并于2009年升级为全国戒烟热线。同时部分省市也在探索12320公共卫生服务热线提供戒烟咨询服务。一项在我国10省市开展的12320热线来电者吸烟及戒烟意愿调查结果显示，73.4%有意在未来1个月内计划戒烟来电者愿意接受12320戒烟服务，表明公众对12320戒烟服务认可度高[13]。

3.3 我国戒烟门诊现状 2010年全国范围内上报开设戒烟门诊201家，2013年仅剩94家正常运行，仅有12.2%的戒烟门诊为独立专科；平均配备医生或护士3.24人，且部分为兼职；平均每周接诊量仅为6.92人次；多数戒烟门诊只提供戒烟建议和心理干预，仅有26家开展戒烟药物治疗，使用药物多为伐尼克兰及安非他酮，但在使用时应注意其潜在的心血管系统不良反应[14]。

4 警示烟草危害

有效的警示标识可直接警示吸烟者，加深其对吸烟危害的意识并提升其减少吸烟或戒烟的可能，且大面积（烟草包装正面及背面面积50%以上）的图形警示比小面积图形及文字警示更有效[15-17]。

2008年10月，《中华人民共和国境内卷烟包装标识的规定》(简称《包装规定》)明确要求卷烟包装体上使用中英文警示语并要求定期轮换。此外，其对警示语的面积、位置、大小和颜色等方面也都进行了明确规范。然而《包装规定》中警示语仅为文字“吸烟有害健康”，并没有吸烟导致疾病的具体信息，而美国等国家烟盒包装则有明确警示语如“警告！吸烟导致卒中及心脏病”等。2016年，《中华人民共和国境内卷烟包装标识的规定》对警示的要求进一步严格：包括量化规定警示语字体及背景色差，撤销英文警示语等。但仍并未通过文字警示明确具体危害,未涉及使用图形警示等。

5 禁止烟草广告、促销和赞助

MPOWER指出：综合烟草广告、促销和赞助（TAPS）禁令可以降低烟草消费，保护公众（尤其是青少年）免受烟草危害[18]。2015年我国修订通过了《中华人民共和国广告法》（简称《广告法》），规定：“禁止在大众传播媒介或者公共场所、公共交通工具、户外发布烟草广告。禁止向未成年人发送任何形式的烟草广告。禁止利用其他商品或者服务的广告、公益广告，宣传烟草制品名称、商标、包装、装潢以及类似内容。烟草制品生产者或者销售者发布的迁址、更名、招牌等启事中，不得含有烟草制品名称、商标、包装、装潢以及类似内容。禁止向未成年人发送任何形式的烟草广告。”修订后的《广告法》将烟草广告禁止范围扩大到所有的大众传播媒介以及公共场所、公共交通工具、户外等区域，范围更加广泛。但《广告法》仍未禁止销售点广告、烟草促销以及烟草公司赞助推广。此外，《互联网暂行管理办法》规定“禁止利用互联网发布处方药和烟草的广告”；《中华人民共和国慈善法》规定“任何组织和个人不得利用慈善捐赠违反法律规定宣传烟草制品”。这些规定对烟草广告及推广进行了进一步的限制。我国部分地区法规则实行了更加严格的TAPS禁令，例如，《北京市控制吸烟条例》和《深圳经济特区控制吸烟条例》中禁止各种形式的烟草促销以及烟草企业的冠名赞助活动。

6 提高烟税

通过提高烟草税来提高烟草价格是降低烟草使用最有效的方法。烟草的绝对价格每提高10%，将使得卷烟的消费减少3%～5%、青少年吸烟人数降低3.5%～7%；烟草制品价格提高70%，将使全世界由吸烟导致的死亡减少四分之一[19,20]。我国现行烟草税体系中，消费税（从价消费税、从量消费税）是决定烟草制品税负水平最重要的税种[21]。2015年5月10日起，财政部对卷烟批发环节从价消费税率由5%提高至11%，并按0.005元/支加征从量消费税。这是我国继2009年5月之后再度调整烟草消费税，这次调整对烟草价格、市场结构及公众健康等多方面产生了较大的影响。首先，烟草税占香烟零售价格的比重从2014年的52%提高到2015年的56%[22]，但仍低于世界卫生组织建议的75%。第二，每包香烟的平均零售价格上涨了10.29%，从11.61元涨至12.81元。不过，中国香烟的加权平均价格仍较低，平均每包香烟不到2美元[22]。第三，香烟销售量自2001年以来首次下降，同比下降2.36%[22]。第四，2015年中国烟草业税收收入达8404亿元（约合1292.9亿美元），同比增长9%[22]。最后，2015年烟草税上调后的12个月内，吸烟者总数有望下降约500万。若烟草价格上调50%，可在十年内使吸烟人群延长530万寿命年，同时使烟草相关疾病治疗支出下降24亿美元[22]。我国已按照MPOWER采取了多项措施，并在控制烟草使用上取得了一定进展，但目前仍存在以下问题亟待改善。①尚无国家级全面无烟法规 目前，我国已有18城市出台了符合《公约》要求的全面无烟法规，为国家级立法提供了宝贵经验。但全国范围内公共场所及工作场所控烟情况仍不乐观，亟待出台国家级全面无烟法规。《公共场所控制吸烟条例》已纳入国务院2016年立法计划，建议加快立法进程，尽早施行。②戒烟服务体系薄弱 目前我国戒烟者获得戒烟服务较少，戒烟门诊数量不足，提供戒烟药物比例较低。建议加强对戒烟热线、戒烟门诊的宣传和建设，提高戒烟服务的知晓率和可及性。同时建议加强医务人员简短戒烟干预技能的培训，将简短戒烟干预纳入心血管疾病诊疗常规，提供廉价的戒烟药物。③烟盒警示仍未达到《公约》要求 建议我国尽快按照《公约》相关要求，在烟盒上印刷图片健康警示；明示烟草可导致的所有心血管疾病；警语区的背景色和烟盒背景色对比强烈；面积达到主要可见部分的50%以上。④烟草广告、促销和赞助禁令不全面《广告法》、《互联网暂行管理办法》几乎禁止了所有形式的烟草广告，《慈善法》禁止烟草企业赞助。然而《广告法》未明确禁止销售点的烟草广告。烟草促销仍未被禁止。建议严格落实相关法规，禁止一切形式的烟草广告、促销和赞助。⑤烟草综合税率较低 2015年上调烟草税后产生了积极作用，但我国香烟价格仍然较低。我国仍需进一步改革烟草税制，根据物价指数变化动态调整烟草税，尽快使加权烟草税占香烟零售价格的比重达到世界卫生组织推荐的75%水平，不断降低其可负担性。

为降低国民心血管疾病风险，我国应尽快落实MPOWER战略，控制烟草流行，加快填补政策空白，完善已有控烟措施，积极落实控烟法规，加大控烟投入，实现“健康中国”目标。

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本文编辑：田国祥

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1674-4055(2017)07-0892-03

11000134 北京,北京大学第一医院;2100191 北京,北京大学公共卫生学院

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.42