非酒精性脂肪性肝病与PCI术后支架内再狭窄的相关性研究

胡晟，潘庆华，瞿兵，钱成，陈鹏飞

• 论著 •

非酒精性脂肪性肝病与PCI术后支架内再狭窄的相关性研究

胡晟1，潘庆华1，瞿兵1，钱成2，陈鹏飞3

目的 探讨非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架内再狭窄（ISR）之间的关系。方法 选取2013年1月～2015年12月于恩施土家族苗族自治州民族医院和武汉大学中南医院成功行PCI并于术后1年复查冠状动脉造影的冠心病患者277例，其中男性187例，女性90例，平均年龄为（62.9±8.3）岁。ISR定义为造影所示支架内径狭窄程度≥50%，据此将患者分为ISR组（n=48）和非ISR组（n=229）。收集和分析患者一般临床资料、实验室检查结果、冠状动脉病变和支架置入方面的资料。结果 ISR组患者体质指数、尿酸、低密度脂蛋白胆固醇和2型糖尿病比例明显高于非ISR组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。ISR组患者的支架长度大于非ISR组，而支架直径小于非ISR组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。Logistic回归分析结果表明，NAFLD（OR=2.34，95%CI：1.25～4.38）、2型糖尿病（OR=2.61，95%CI：1.32～5.18）、血尿酸（OR=1.08，95%CI：1.01～1.16）和支架直径（OR=0.64，95%CI：0.48～0.85）为PCI术后ISR发生的独立影响因素。结论 非酒精性脂肪性肝病与PCI术后ISR密切相关，且是ISR的独立危险因素。

非酒精性脂肪性肝病；冠心病；药物洗脱支架；支架内再狭窄

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前临床上冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）治疗的主要手段，其术后常见的并发症是支架内再狭窄（ISR）。金属裸支架ISR的发生率约为40%～50%[1]。虽然药物洗脱支架的应用和PCI技术的改进显著降低了ISR的发生，但其发生率仍有10%左右[2]。药物洗脱支架置入术后的ISR已成为介入心脏病学研究领域的热点问题之一。ISR主要的病理机制包括血管内膜增生和局部炎症细胞浸润[3]。研究证实[4]，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者存在明显的胰岛素抵抗和全身炎症反应，导致血管内皮细胞数量减少和功能下降，从而促进血管内膜的增生。因此，NAFLD可能与药物洗脱支架置入术后ISR存在一定联系，但国内外目前尚无这方面的报道。本研究通过回顾性分析，探讨NAFLD对药物洗脱支架置入术后ISR的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月～2015年12月于恩施土家族苗族自治州民族医院和武汉大学中南医院成功行PCI并于术后1年接受冠状动脉造影复查的冠心病患者277例，其中男性187例，女性90例，平均年龄为（62.9±8.3）岁。纳入标准：PCI置入的支架均为药物洗脱支架（如紫杉醇和依维莫司支架等）；所有患者术后常规口服拜阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d（至少1年）。排除标准：冠状动脉存在分叉病变或严重钙化病变；合并心房颤动需长期抗凝治疗；PCI术后1年未按要求来院行冠状动脉造影复查；合并免疫系统疾病、感染、肿瘤、血液病或严重肝肾功能不全的患者。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料收集 收集患者一般临床资料，包括年龄、性别、体质指数、高血压、2型糖尿病、吸烟史和药物使用情况（他汀类、ACEI/ARB类、β受体阻滞剂）。高血压的临床诊断参照2013中国高血压患者教育指南[5]，糖尿病诊断采用中国2型糖尿病防治指南（2013版）[6]为标准。

1.2.2 实验室检查资料收集 所有患者于入院次日晨空腹采集静脉血，采用全自动生化分析仪检测以下指标：总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血肌酐、尿酸和血糖等。左室射血分数（LVEF）由心脏彩超测得，肝脏脂肪病变情况采用腹部超声进行评价。NAFLD诊断参照非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）[7]中的临床诊断标准。

1.2.3 病变血管及支架特征 所有患者术前均签署知情同意书，择期行PCI术，并记录病变血管情况和置入支架的长度、直径、数量。1年后复查冠状动脉造影，评价支架内径狭窄情况。ISR定义为造影所示支架内径狭窄程度≥50%，据此将患者分为ISR组（n=48）和非ISR组（n=229）。多支病变定义为3支及以上主要冠状动脉存在≥50%的狭窄。

1.3 统计学分析 数据分析均采用SPSS 18.0软件。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数/构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归评价药物洗脱支架置入术后ISR的影响因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料和实验室检查结果比较 ISR组患者体质指数、尿酸、LDL-C和2型糖尿病比例明显高于非ISR组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者的年龄、性别比、高血压比例、吸烟比例、药物使用情况、血糖、血肌酐等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组病变血管及支架特征比较 ISR组患者的支架长度大于非ISR组，而支架直径小于非ISR组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者在多支血管病变比例、病变靶血管和支架数量方面比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。

2.3 多因素Logistic回归分析 ISR组NAFLD的患病率为54.2%（26/48），而非ISR组为29.7% （68/229），两组比较差异具有统计学意义（P ＜0.01）。以NAFLD、体质指数、2型糖尿病、LDL-C、血尿酸、支架长度和直径为自变量，ISR发生与否为因变量进行多因素Logistic回归分析。结果表明，NAFLD（OR=2.34，95%CI：1.25～4.38）、2型糖尿病（OR=2.61，95%CI：1.32～5.18）、血尿酸（OR=1.08，95%CI：1.01～1.16）和支架直径（OR=0.64，95%CI：0.48～0.85）为药物洗脱支架置入术后ISR发生的独立影响因素（表3）。

3 讨论

NAFLD是以弥漫性肝细胞脂肪变为病理特征的临床综合征。西方国家普通成年人群NAFLD的患病率为20%～33%，而我国患病率约15%[7]。

表1 两组患者基本资料和实验室检查结果比较

表2 两组患者病变血管及支架特征比较

表3 多因素Logistic回归分析结果

既往研究证实[8]，NAFLD与多种心血管疾病相关，包括高血压、房颤和冠心病等。然而，目前NAFLD与药物洗脱支架置入术后ISR的关系尚不明确。本研究通过回顾性分析277例行PCI术患者的临床资料，发现NAFLD是药物洗脱支架置入术后ISR的独立危险因素。此外，本研究也发现2型糖尿病、血尿酸、支架直径也可预测支架置入术后的ISR，这些结果与之前报道的一致[9,10]。

NAFLD影响药物洗脱支架置入术后ISR的机制尚不明确，可能与其促进血管内膜增生有关。NAFLD患者常合并肥胖或血脂异常，被视为代谢综合征在肝脏的表现，均可能导致内膜增生和动脉粥样硬化，加速ISR的形成[11]。但多因素Logistic回归分析结果表明NAFLD与ISR的关系独立于其他危险因素，提示NAFLD可能通过其他机制影响血管内膜生长。胰岛素抵抗在NAFLD的病理过程中起到重要作用。胰岛素抵抗引起外周脂肪分解和高胰岛素血症，导致肝细胞脂肪变性而使游离脂肪酸增多，后者通过干扰胰岛素信号通路进一步加重胰岛素抵抗[12]。近期研究提示，胰岛素抵抗可促进药物洗脱支架置入术后血管内膜组织的增生[13]，而胰岛素增敏剂则可预防支架置入术后ISR的发生[14]。因此，NAFLD患者中的胰岛素抵抗可能是介导ISR形成的一个重要因素。

除胰岛素抵抗外，NAFLD患者的血清低脂联素水平[15]也可能与药物洗脱支架置入术后ISR相关。脂联素是一种特异性脂肪细胞因子，具有调节糖脂代谢、改善胰岛素抵抗及抗炎、抗动脉粥样硬化的作用[16]。此外，脂联素也可有效保护损伤的血管内皮并抑制其过度增殖，降低了PCI术后ISR的发生率[16]。近期临床研究亦提示，PCI术后ISR组的脂联素水平显著低于非ISR组，且低脂联素水平是ISR发生的独立危险因素[17]。

Shi等也发现NAFLD与支架置入术后ISR的发生具有相关性[18]。但其研究对象均置入金属裸支架，而本研究置入的是药物洗脱支架。药物洗脱支架目前在临床上的应用更为广泛，故本研究更有临床意义。但本研究仍有以下不足：①研究样本量偏小，仅观察了术后1年ISR的发生率，不能明确NAFLD对术后远期ISR的影响；②因本研究为回顾性研究，无法检测患者的胰岛素抵抗和脂联素水平，因此无法探究这些因素与患者术后ISR的相关性。

综上所述，NAFLD与药物洗脱支架置入术后ISR的发生密切相关，且是ISR的独立危险因素。在临床工作中，对于药物洗脱支架置入术后的NAFLD患者应注意识别其ISR风险，加强随访与监测，以达到提高疗效和改善预后的目的。

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本文编辑：姚雪莉

Correlation between non-alcoholic fatty liver disease and in-stent restenosis after percutaneous coronary intervention

Hu Sheng*, Pan Qinghua, Qu Bing, Qian Cheng, Chen Pengfei.*Department of Gastroenterology, Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture, Enshi 445000, China.

Hu Sheng, E-mail: hushenwhu@163.com

Objective To discuss the relationship between non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and in-stent restenosis (ISR) after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods The patients with coronary heart disease (CHD, n=277, male 187, female 90 and average age=62.9±8.3), undergone successful PCI and

coronary angiography (CAG) after PCI for 1 y, were chosen from the Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture and Zhongnan Hospital of Wuhan University from Jan. 2013 to Dec. 2015. When the degree of ISR≥50%, ISR was defined, and according to which all patients were divided into ISR group (n=48) and non-ISR group (n=229). The general clinical data, outcomes of laboratory tests, and data of coronary lesions and stent implantation were collected and analyzed. Results The levels of body mass index (BMI), uric acid (UA) and low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C), and percentage of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) were significantly higher in ISR group than those in non-ISR group (all P<0.05). The length of stent was longer, and diameter of stent was less in ISR group than those in non-ISR group (all P<0.05). The results of Logistic regression analysis showed that NAFLD (OR=2.34, 95%CI: 1.25～4.38), T2DM (R=2.61, 95%CI: 1.32～5.18), UA (OR=1.08, 95%CI: 1.01～1.16) and diameter of stent (OR=0.64, 95%CI: 0.48～0.85) were independent influence factors of ISR after PCI. Conclusion NAFLD is closely correlated to ISR, and it is an independent risk factor of ISR after PCI.

Non-alcoholic fatty liver disease; Coronary heart disease (CHD); Drug-eluting stents; In-stent restenosis

R589.2

A

1674-4055(2017)07-0828-03

1445000 恩施,恩施土家族苗族自治州民族医院消化内科;2430071 武汉,武汉大学中南医院心内科;3430071 武汉,武汉大学中南医院消化内科

胡晟,E-mail:hushenwhu@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.07.17