早期低分子肝素抗凝治疗在急性心肌梗死患者溶栓中的应用效果

金大鹏++王文丰++赵秀娟++李艳红

[摘要] 目的 探討早期低分子肝素抗凝治疗在急性心肌梗死患者溶栓中的临床应用意义。 方法 选取2014年1月～2015年12月承德医学院附属医院收治的118例急性心肌梗死患者作为研究对象，采用随机数字表法将入选研究对象分为治疗组60例和对照组58例。治疗组于溶栓治疗前应用低分子肝素抗凝治疗，对照组则于溶栓治疗开始12 h后应用低分子肝素抗凝治疗，并分别比较两组急性心肌梗死患者的再通情况、炎症因子水平变化情况、不良反应发生情况。 结果 与对照组比较，治疗组患者的再通率明显提高，再通时间明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗后肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平均明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组治疗后比较，治疗组患者治疗后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者牙龈出血、皮下出血、上消化道出血等不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 早期应用低分子肝素抗凝治疗对于有效调节急性心肌梗死溶栓患者细胞炎症因子，并从根本上提高血管再通率及缩短再通时间均具有十分重要的临床价值。

[关键词] 急性心肌梗死；低分子肝素；抗凝；溶栓

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0044-04

Application effect of early low molecular weight heparin anticoagulation therapy for thrombolysis in patients with acute myocardial infarction

JIN Dapeng1 WANG Wenfeng1▲ ZHAO Xiujuan2 LI Yanhong3

1.Department of Cardiovascular Medicine， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， Hebei Province， Chengde 067000， China； 2.Department of Infectious Diseases， Langfang People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Langfang 065000， China； 3.Centers for Disease Control and Prevention of Longhua County， Hebei Province， Longhua 068150， China

[Abstract] Objective To probe into the clinical application value of early low molecular weight heparin anticoagulation therapy for thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. Methods From January 2014 to December 2015， 118 patients with acute myocardial infarction were selected in Affiliated Hospital of Chengde Medical College were selected as study objects. The patients were divided into treatment group （n=60） and control group （n=58） by random number table method. The patients in treatment group were treated with low molecular weight heparin before thrombolytic therapy. The patients in control group were treated with low-molecular-weight heparin 12 hours after thrombolytic therapy. The situation of recanalization， the level of inflammatory factors and adverse reactions of the patients with acute myocardial infarction in two groups were compared. Results Compared with control group， the recanalization rate of treatment group was significantly improved， and recanalization time of treatment group was further shortened， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with before treatment， the levels of tumor necrosis factor α （TNF-α）， interleukin 6 （IL-6） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） were significantly decreased in two groups after treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with control group after treatment， the levels of TNF-α， IL-6 and hs-CRP in treatment group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in total incidence of adverse reactions such as gingival bleeding， subcutaneous hemorrhage and upper gastrointestinal bleeding in two groups （P > 0.05）. Conclusion Early application of low molecular weight heparin anticoagulant therapy has very important clinical value in regulating of cell inflammatory cytokines effectively， improving the rate of recanalization and shorting the recanalization time fundamentally for thrombolysis in patients with acute myocardial infarction.

[Key words] Acute myocardial infarction； Low molecular weight heparin； Anticoagulation； Thrombolysis

近年来，随着现代社会的飞速发展，冠心病已经逐渐成为严重威胁人类健康和生命安全的一类重要疾病，与此同时，冠心病的临床发病率及致死率也呈现出逐年递增的迅猛趋势，并且其年轻化程度进一步加强[1]。而急性心肌梗死作为冠心病的一个临床分型，其主要是在冠状动脉病变的基础之上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，从而使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，进而最终导致心肌坏死现象的发生和发展[2]。据相关文献资料显示，虽然介入治疗技术日趋成熟，但溶栓治疗仍以其快速方便、操作简单、经济实用等优势和特点成为目前临床上治疗急性心肌梗死的重要方法[3]。尽管早期静脉溶栓对于急性心肌梗死疗效较为确切，但溶栓抗凝药物在溶栓抗凝的同时也会通过释放和激活凝血酶而使血小板进一步活化，再加之因梗死所导致的冠状动脉内壁损伤和促凝物质的存在，都在一定程度上阻碍了血管的再通[4]。因此，本研究就早期低分子肝素抗凝治疗在急性心肌梗死患者溶栓中的临床应用价值予以研究和分析，以期为改善和提高急性心肌梗死溶栓治疗的临床疗效奠定坚实基础，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年12月承德医学院附属医院收治的118例急性心肌梗死患者作为研究对象，采用随机数字表法将入选研究对象分为治疗组60例和对照组58例。

1.2 研究方法

两组急性心肌梗死患者入院后严格遵照医嘱卧床休息，及时予以吸氧、镇痛及持续心电监护，并嚼服300 mg阿司匹林，根据不同患者的实际病情酌情给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂等常规药物治疗，同时送检心肌酶谱、凝血功能及血常规等相关化验。治疗组急性心肌梗死患者入院后即给予腹壁皮内注射低分子肝素5000 IU，并于30 min后将10 MU注射用瑞替普酶加入到10 mL浓度为0.9%氯化钠溶液中行静脉推注，溶栓治疗开始后再给予腹壁皮内注射低分子肝素5000 IU，1次/12 h，连续用药7 d。对照组急性心肌梗死患者入院后则早期不给予低分子肝素，直接将10 MU注射用瑞替普酶加入到10 mL浓度为0.9%氯化钠溶液中行静脉推注，溶栓治疗开始12 h后给予腹壁皮内注射低分子肝素5000 IU，1次/12 h，连续用药7 d。

1.3 观察指标

比较两组急性心肌梗死患者的再通情况、炎症因子水平变化情况、不良反应发生情况。再通标准[5]：符合下列2项者即可考虑为冠脉再通，但①与③组合除外：①溶栓治疗开始后2～3 h内，胸痛症状基本消失；②心电图ST-T段在溶栓治疗开始后2 h内回落幅度≥50%；③溶栓治疗开始后2～3 h内，房室阻滞或束支阻滞消失，或有明显改善，出现室性自主心律，或下壁心肌梗死者出现一过性窦性心动过缓甚至窦房阻滞，伴或不伴低血压；④CK-MB峰值提前至病后14 h内，或CK峰值提前至病后16 h内。分别于治疗前及治疗4周后采集患者5 mL肘静脉血，采用ELISA测定血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素6（IL-6），采用速率散射比浊法测定血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组急性心肌梗死患者再通情况比较

与对照组比较，治疗组患者的再通率明显提高，再通时间明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 治疗组与对照组急性心肌梗死患者炎症因子水平比较

与治疗前比较，两组患者治疗后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组治疗后比较，治疗组患者治疗后TNF-α、IL-6和hs-CRP水平均明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 治疗组与对照组急性心肌梗死患者不良反應发生情况比较

两组患者牙龈出血、皮下出血、上消化道出血等不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

表3 治疗组与对照组急性心肌梗死患者

不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

急性心肌梗死往往是在冠状动脉病变的基础上，由于冠状动脉斑块发生破裂或糜烂，从而引起血小板黏附聚集并活化，进一步导致血栓形成并造成相应部位动脉的完全闭塞，进而导致闭塞动脉供血区心肌严重而持久的缺血，最终造成心肌细胞坏死[6-11]。因此，早期有效实现梗死相关血管的再灌注是急性心肌梗死患者临床治疗的重中之重。

溶栓治疗始终以其快速、简单、经济、易操作等优势和特点而成为恢复梗死相关血管再灌注的主要治疗方法，而及时有效的抗凝治疗则是溶栓顺利进行并提高溶栓效果的重要保障[12-14]。低分子肝素是由肝素通过化学解聚及分离所获得的一种分子量在4000～6500 D的低分子肝素片段，其主要具有较强的抗Xa因子能力，能够有效协助溶栓剂以促进其血栓溶解，并具有较强的促进纤维蛋白溶解作用，还能够通过抗凝途径介导抗炎作用[15-16]。

急性心肌梗死患者冠状动脉阻塞的发生和发展过程中，其凝血机制的激活发挥了十分重要的作用[17]。凝血酶作为血栓形成的一个重要核心，为抗凝治疗的开展提供了充分的理论依据，同时也是低分子肝素应用于急性心肌梗死患者溶栓治疗的重要基础，故临床上积极主张采用抗凝疗法治疗急性心肌梗死溶栓治疗也是为了有效减少和防止血小板聚集及血栓形成[18]。本研究对我院急性心肌梗死溶栓治疗患者早期应用低分子肝素抗凝治疗后，发现该组患者血管再通率明显提高，与此同时，血管再通时间亦明显缩短，这与杜秀娟等[19]的研究报道相一致，由此推测，低分子肝素可能是早期与急性心肌梗死患者体内凝血酶的特异结合而改变其结构，从而达到抑制凝血酶活性并阻止凝血进程的目的。

已有研究证实，炎性反应在急性心肌梗死的发生和发展过程中发挥着重要作用[20]。TNF-α具有吸引单核细胞及中性粒细胞向机体损伤部位持续聚集的作用，同时不断释放相关炎症介质[21]。IL-6可以有效促进炎症细胞黏附于心肌细胞，从而通过加重炎性反应而促进心肌损伤，此外还能够通过促进纤维蛋白原的生成而进一步加速血栓的形成过程[22]。hs-CRP作为由肝脏组织所产生的急性期反应蛋白，作为全身炎性反应的活动性指标，也是非特异炎性反应的重要标志物，能够反映炎症，并与IL-6呈现相互促进的趋势[23]。本研究中对急性心肌梗死溶栓治疗患者早期施行低分子肝素抗凝治疗后发现，其该组患者经治疗后细胞炎症因子（TNF-α、IL-6、hs-CRP）水平均明显降低，这与胡大军等[24]的文献报道相符合，据此分析，低分子肝素抗凝治疗可能是通过早期调节急性心肌梗死患者炎症细胞因子水平而达到提高溶栓效果的目的。

本研究对急性心肌梗死溶栓治疗患者早期应用低分子肝素抗凝治疗后，还发现该组患者牙龈出血、皮下出血、上消化道出血等不良反应总发生率并未显著增加，其水平与对照组基本相当，表明早期应用低分子肝素抗凝治疗并未加重急性心肌梗死溶栓治疗患者的相关不良反应，在保证临床应用有效性的同时还兼顾了一定的安全性。

综上所述，早期应用低分子肝素抗凝治疗对于有效调节急性心肌梗死溶栓患者细胞炎症因子，并从根本上提高血管再通率及缩短再通时间均具有十分重要的临床价值。

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（收稿日期：2017-03-29 本文编辑：李亚聪）