原位回植加压包扎治疗指末节Ⅲ型离断的体会

齐伟亚，郑大伟，张旭阳，石荣剑

（徐州仁慈医院 手足显微外科，江苏 徐州 221004）

指末节Ⅲ型离断即指腹螺纹中心以远的离断[1]，此种断指离断平面在指动脉弓以远，通常难以找到可供吻合的动脉分支，如能找到远端侧方静脉，可与近端指动脉吻合，静脉动脉化[2]。指尖是手指的重要部分，它不仅要完成抓、捏、握的动作，而且含有丰富的感觉神经末梢，如处理不当，会影响指尖的外形和功能。2013年5月-2015年5月，我院对24例24指无再植条件的Ⅲ型离断指体，彻底清创，指端打孔加压包扎，结果成活20指，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男9例，女15例；年龄18～44岁，平均31岁。损伤原因：菜刀切伤9例，电锯伤7例，机器挤轧伤5例，美工刀切伤3例。指别：示指10例，中指7例，拇指5例，环指1例，小指1例。伴有骨折19例，不伴骨折5例。受伤至手术平均时间：3 h。

1.2 手术方法

患肢采用臂丛神经阻滞麻醉，常规3%双氧水、生理盐水(30℃～40℃)冲洗，消毒铺巾。断指拔除残余指甲，10倍显微镜下彻底清创，去除挫伤污染组织直至新鲜，断指残端指骨缩短至创面下1.0 mm，尽量保留粗隆头端。1.0 mm克氏针将末节粗隆及指尖皮肤软组织做11点，12点，13点打孔后于12点处保留克氏针，残指置于30℃～40℃温盐水无菌碗内，近端剔除指甲，残端清创，修剪创缘直至新鲜出血点，指骨残端缩短至软组织平面下1.0 mm，于10倍显微镜下探查指神经，将神经束做分散束状，探查指动脉及其分支无需电凝及结扎，离断创面予肝素钠及罂粟碱冲洗，将克氏针打入断指近端指体髓腔内，离断平面皮肤软组织外翻，4/0丝线均匀间断缝合6～8针，保留尾线，然后以内衬无菌棉球的凡士林纱布打包纵向加压包扎固定于指尖。术后卧床，抬高患肢，禁烟味，保暖，应用654-2、罂粟碱及前列地尔活血药物，口服阿司匹林、潘生丁等，抗炎治疗，术后10 d拆包，15 d拆线。

2 结果

24指成活20指，成活率83.3%，20指随访8～24个月，外形无明显萎缩，无钩甲，颜色与健侧无异，指尖无压痛、触痛，痛温觉恢复满意（图1-4）。

图1 指末节离断

图2 离断指体原位回植

图3 加压包扎固定

图4 术后恢复

3 讨论

3.1 指末节离断的血管解剖分型

Ⅰ型为远侧指间关节横纹至甲根部，Ⅱ型为甲根至指腹螺纹中心，Ⅲ型为指腹螺纹中心以远。指腹螺纹中心可作为指端动脉弓的体表标志，螺纹中心以远的指动脉呈分支状，再植困难，然而指尖在外形、抓捏功能及感觉上起着重要的作用，指尖离断的重建修复不可缺少。钟德才等在研究真皮下血管网皮瓣血运重建时发现，超薄皮瓣在术后2～3 d就与受区初步建立血液循环联系，术后5～7 d血管化程度比较完善。指尖离断解剖复位后势必有部分血管管口会自然吻合，建立指端与离体复合组织块之间的微循环。手指血供有两个特点：一是手指耐受缺氧能力较强，有少量血液供应就能成活；二是侧支循环丰富，动脉静脉都在此交汇，动脉与静脉、静脉与静脉都呈网状，指端创面与离体复合组织块间不残留死腔，不形成血肿是循环得以持续维持的关键。

指尖离断伤以往采用“V-Y”推进皮瓣，将离断指体的甲床回植于皮瓣背侧软组织，但患指指端不饱满，易造成钩甲畸形[3，4]。原位回植常规做法有用显微剪刀修平指端创面及离体复合组织块创面，将离体复合组织块解剖复位[5]，打包加压包扎，指骨不做特殊处理，造成接触面积小，组织块加压贴合不够彻底，成活率低。有术式将离断指尖去除指骨，指腹侧皮下组织少量修整，形成一个软组织帽，将修整的指尖软组织帽套于近端创面上[6]，这样增大了接触面积，但指尖造成短缩。

3.2 本术式优点

⑴修整骨折端在新鲜创面内2.0 mm，克氏针固定骨折端后，多余的周边皮肤软组织采用外翻法缝合，可增加皮肤软组织的接触面积，其真皮内血管网及真皮下血管网与创面接触时能从近端获得足够营养，以维持组织成活至新生微循环建立[7，8]。术中保留粗隆头端尽可能地恢复了指尖的长度，缝合完毕后拔除克氏针，打包加压包扎。⑵近端创面指动脉及血管分支处于开放状态，加上术后抗凝、活血药物应用，出血需要彻底引流，术中除了拔除指甲还采用1.0 mm克氏针将末节粗隆及指尖皮肤软组织做11点，12点，13点打孔，增加了引流途径，避免瘀血形成。⑶如离断指尖显微镜下能探查到神经束，与近端神经残端接合。但通常远端神经束显微镜下无法找到，术中采用近端残端神经束做分散束状植于远端创面内，有利于后期指尖感觉的恢复。

3.3 手术适应证及注意事项

该术式适用于指尖锐器伤所致的锐性或轻微挫伤性离断，特别适用于刀切伤的离断。手术注意事项：⑴拔除指甲，拔除后一方面有利于加压包扎时没有阻力，另一方面有利于术后拆包观察甲床判断回植指体的成活。⑵创面锐性清创至近端创面广泛性渗血为止，创面不用电凝止血有利于微循环的充分建立。⑶彻底引流，断指克氏针打孔时多处引流，且引流孔在指尖，从而保证创面渗血从远端流出，又不影响接触面的血供建立。⑷术毕打包加压包扎纵向均匀加压，断面之间不留腔隙。这些举措均有利于提高断面血管的自然吻合率，建立指端与离体指尖之间的微循环，打包后采用指骨夹板对折从背侧和掌侧固定包扎以防止打包球脱落。⑸同室禁烟，局部保暖，但不应用烤灯，因烤灯照射会增加断指耗氧量，降低离断指尖的成活率[8]。

[1]章伟文，陈宏，王欣，等.手指末节血管神经的应用解剖[J].实用骨科杂志，2004，5（10）：415-416.

[2]江起庭，盖晓伟，郑建仁，等.两种指侧方静脉动脉化的回顾性研究[J].实用手外科杂志，2015,29（2）：126-129.

[3]刘军，芮永军，寿奎水，等.同指侧方改良推进皮瓣修复指尖短斜形缺损[J].实用手外科杂志，2011，25（4）：278-280.

[4]周晓，许亚军，芮永军，等.指尖横形离断伤的分型及修复方法探讨[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（9）：1089-1091.

[5]王亮，郭恩琪，谢庆平，等.原位回植加压敷裹治疗指端复合组织离断伤[J].实用手外科杂志，2011，25（1）：12-14.

[6]俞淼史，增元，毛海蛟，等.软组织帽回植术修复指尖离断[J].中华手外科杂志，2013，29（6）：370-371.

[7]黄益楚，章伟祥，陈孝军，等.原位回植加压包扎治疗37例指尖离断伤[J].临床骨科杂志，2014，17（2）：204-206.

[8]陈明杰，邓雪峰，黄定根，等.类原位植皮法修复指尖离断、撕脱[J].中国现代手术学杂志，2011，15（5）：384-385.