股骨粗隆间骨折Intertan内固定与髓外固定疗效对比分析

范江涛，马东印，范久庆

（北京市平谷区医院 骨科，北京 101200）

股骨粗隆间是中老年人常见的骨折部位，随着我国逐渐进入老龄化，股骨粗隆间骨折的几率呈上升趋势[1，2]。由于股骨粗隆间骨折是沿着股骨大小转子间线发生的骨折，保守治疗有一定的愈合率，但是很多患者需要长期卧床，从而引发的并发症比较多，导致病死率和病残率增加[3，4]。为此当前股骨粗隆间骨折的治疗目的是提供内固定及术后早期肢体活动，最大程度地减少病死率和病残率，促进患者早日康复[5，6]。目前治疗股骨粗隆间骨折的手术方法较多，包括动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉、防旋股骨近端髓内钉(PFNA)、股骨近端髓内钉新型髓内固定系统(Intertan)，髓外固定的方法主要为DHS，但不能通过股骨矩传递压缩应力，术后并发症较多[7，8]。Intertan属于髓内固定即中心固定系统，负荷传递为内膨胀挤压式，主钉位于髓腔内，能承受较大应力，可提高骨折内固定的整体稳定性[9，10]，但在股骨粗隆间骨折的应用还无相关报道，且关于髓内与髓外内固定的对比也无相关分析。本文对比了股骨粗隆间骨折Intertan内固定与髓外固定疗效，希望为推广使用Intertan内固定提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用前瞻性研究方法，选择2012年8月-2016年1月在我院诊治的股骨粗隆间骨折90例。纳入标准：年龄20～80岁；单侧股骨粗隆间骨折；闭合性骨折、低能量损伤；骨折前生活能自理及正常行走；知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：既往有脑梗死、脑出血、脑血栓、卒中后遗症以及病理性骨折；开放性骨折、高能量损伤；伴有精神障碍。按入院顺序分为观察组与对照组各45例，两组患者的性别、年龄、Evans-Jensan分型、致伤原因、发病位置等对比无明显差异(P＞0.05)（表1）。

1.2 治疗方法

对照组：给予髓外固定治疗，即DHS手术。患者采用腰硬联合麻醉或腰麻，仰卧位，手法复位，调整克氏针位置，使克氏针在股骨颈的中下1/3处，方向与股骨颈中轴线平行。取股骨粗隆近端长约5 cm切口，切开皮肤、臀肌筋膜，显露股骨大粗隆顶点，钻孔扩髓，选择合适长度的DHS拉力螺钉拧入，拔除导针。选择DHS 4孔钉板，贴附钢板，然后拧入自攻皮质骨螺钉4枚，尾钉进行固定。生理盐水冲洗切口，常规引流，关闭切口。

观察组：给予Intertan内固定手术治疗。患者采用连续硬膜外麻醉，仰卧位。患肢牵引手法复位，取股骨粗隆近端长约15 cm切口，逐渐切开皮肤、臀肌筋膜，显露股骨大粗隆顶点，入路扩髓钻扩髓，选择合适角度的髓针置入，安装锁定支架，钻入导针与主钉，置入远端锁钉进行固定。生理盐水冲洗切口，常规引流，关闭切口。

两组术后均给予抗生素抗感染治疗1～3 d，抗凝治疗7～21 d，循序渐进行功能锻炼，逐渐过渡到完全负重。

表1 两组一般资料对比

1.3 观察指标

⑴观察与记录两组的手术时间、术中出血量、术后负重时间与骨折愈合时间等。⑵疗效评定(术后3个月进行评定)：优：10～14周骨性愈合，Harris评分恢复至骨折前水平90%以上；良：12～20周骨性愈合，Harris评分均恢复至骨折前80%以上；差：骨折不愈合或畸形愈合，Harris评分未恢复至骨折前80%以上。⑶观察与记录两组术后3个月发生的并发症情况，包括肺部感染、深静脉血栓、骨折延迟愈合、髋内翻，其中髋内翻定义为与术后首次X线片相比角度变化≥10°，骨折延迟愈合定义为术后6个月仍无骨痂穿过骨折端。⑷所有患者在术前与术后3个月进行髋关节Harris功能评分，分为0～100分评分，分数越高，髋关节功能越好。

表2 两组围手术指标对比±s)

表2 两组围手术指标对比±s)

组别 例数(n) 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后负重时间(周) 骨折愈合时间(周)观察组 45 47.24±8.13 182.48±34.66 1.61±0.56 15.33±1.98对照组 45 69.33±7.74 263.48±41.42 2.04±0.76 18.22±2.45 t-12.847 15.399 8.334 6.478 P-0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组术后并发症发生情况对比(n)

表5 两组手术前后髋关节Harris功能评分对比(分±s)

表5 两组手术前后髋关节Harris功能评分对比(分±s)

组别 例数(n) 术前 术后3个月 t P观察组 45 64.45±4.18 91.35±3.19 12.443 0.000对照组 45 65.02±3.89 84.20±4.22 7.302 0.000 t - 0.423 5.983 - -P - 0.289 0.001 - -

1.4 统计学方法

分析数据时使用SPSS 14.00应用软件，计量数据采用（±s）的形式进行分析，对比采用配对t检验或独立样本t检验法，通过卡方法进行计数资料比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标对比

所有患者均完成手术，观察组的手术时间、术中出血量、术后负重时间与骨折愈合时间均明显少于对照组(P＜0.05)（表 2）。

2.2 疗效对比

术后3个月进行评定，观察组与对照组的优良率分别为95.6%和80.0%，观察组明显高于对照组(P＜0.05)（表 3）。

2.3 并发症发生情况对比

经过观察，观察组术后肺部感染、深静脉血栓、骨折延迟愈合、髋内翻等并发症发生率为11.1%，对照组为35.6%，观察组明显低于对照组(P＜0.05)。（表 4）。

2.4 髋关节Harris功能评分对比

经过评定，观察组与对照组术后3个月的Harris功能评分为（91.35±3.19）分和（84.20±4.22）分，均明显高于术前的（64.45±4.18）分和（65.02±3.89）分(P＜0.05)，同时观察组术后3个月的Harris功能评分也明显高于对照组 (P＜0.05)（表 5）。

3 讨论

股骨粗隆间骨折的类型多为不稳定性骨折，占股骨近端骨折发生率的50%左右，多见于老年人，因此治疗的要求较高。由于很多患者常合并有骨质疏松及其他内科疾病，保守治疗需长期卧床，肢体活动长期受限，可能会加重相关内科合并证，容易导致褥疮、泌尿系感染、肺栓塞、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，严重可导致死亡，从而危及患者生命[11]。而早期进行手术治疗可防止长期卧床导致的各类并发症，减少病死率和致残率，故临床主张只要患者全身条件许可，均应早期行内固定手术治疗[12]。

本研究显示所有患者均完成手术，观察组的手术时间、术中出血量、术后负重时间与骨折愈合时间均明显少于对照组(P＜0.05)；术后3个月进行评定，观察组与对照组的优良率分别为95.6%和80.0%，观察组明显高于对照组 (P＜0.05)，表明Intertan内固定系统的应用能减少手术创伤，有利于股骨粗隆间骨折的愈合。主要在于Intertan的主钉近端采用了梯形横截面设计，头颈部螺钉采用了拉力螺钉与加压螺钉的螺纹齿相互嵌套的双钉设计。髓外固定系统是早期应用比较多的手术治疗方法，但是很多患者的压应力难以通过股骨距传导，钢板疲劳断裂，内置物上应力增加，导致骨折不愈合或畸形愈合发生率高[13]；而且DHS内固定需要切开暴露骨折端进行复位，术中出血及术后引流均增加，对骨折周围软组织干扰多，骨折愈合时间延长。Intertan是美国 Smith Nephew公司生产的新一代髓内钉，更符合生物力学要求，能对抗对侧应力，主钉的近端横截面采用梯形设计，能加强髓腔内的抗旋转稳定性，提高外侧壁的支持作用[14，15]，增强了其在髓腔内的抗旋转稳定性，有效地防止术后负重过程中螺钉的切出，也减少了对股骨颈血供的破坏。

本研究显示观察组术后肺部感染、深静脉血栓、骨折延迟愈合、髋内翻等并发症发生率为11.1%，对照组为35.6%，观察组明显低于对照组(P＜0.05)。同时Intertan系统外翻角度减小，远端交锁孔与主钉远端距离较长，减少了股骨干应力集中，从而降低了并发症的发生。股骨粗隆间骨折手术的关键在于利用尽可能的微创方式，获得早期的稳定，减少并发症的发生[16]。Intertan系统是新一代的股骨近端髓内钉固定系统，其结合了单钉和双钉系统的优点，同时又最大限度地避免二者的不足，增强了其对大粗隆和股骨近端外侧壁的保护，提高了头钉的抗旋转功能，且加压螺钉在术中具有显著的加压效果[17]。

本研究显示观察组与对照组术后3个月的Harris功能评分为（91.35±3.19）分和（84.20±4.22）分，均明显高于术前的（64.45±4.18）分和（65.02±3.89）分(P＜0.05)，同时观察组术后3个月的Harris功能评分也明显高于对照组 (P＜0.05)，表明Intertan内固定系统的应用能促进髋关节功能的改善。股骨粗隆间骨折手术治疗的关键在于合理选择内固定方法，虽然DHS在设计上按照人体股骨近端的解剖特点和生物力学原理设计，可控制弯曲，性能坚固，也比较顺应髋关节的负重力线，但是单靠内固定装置很难维持不稳定性骨折的稳定[18]。Intertan内固定系统能减少插入主钉的难度和阻力，使大粗隆和外侧壁皮质尽可能多地获得保护，降低主钉对股骨近端外侧壁的压力。并且股骨粗隆间骨折Intertan内固定减少了术者置入拉力螺钉时出错的可能性，适用于可透视导向器和髓内钉平行的内固定系统，也适应于所有需要使用股骨髓内钉的股骨骨折病例。但该方法在应用时很大程度上会受到透视影像质量的影响，如果无法获得清晰的股骨头影像，则可能与影像增强器位置不佳或患者体位有关。

总之，相对于髓外固定，股骨粗隆间骨折采用Intertan内固定治疗能减少手术创伤，降低术后并发症的发生率，有利于股骨粗隆间骨折的愈合，从而提高疗效与改善髋关节功能。

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