关节镜下修复无回缩肩袖全层撕裂的术后疗效

李桂石，齐晓军，王光达，耿云航，徐强，盖鹏宙，孙伟雪，隋来健，阚世廉

（1.烟台毓璜顶医院 关节骨科，山东 烟台 264000；2.青岛大学医学院，山东 烟台 264000；3.天津医院 手外科，天津 300211）

肩袖褪变撕裂的发生率较高，在60岁以上老年人中可达28%。根据Neer研究，可分为四类，较小的撕裂呈“月芽”形、纵形；大撕裂的伴有肌腱回缩的呈“L”形及“U”形。对于大撕裂，破坏了盂肱关节力偶平衡，影响肩关节运动，诊断不困难，对于无回缩肩袖撕裂，患者往往仅表现为肩痛伴力弱，漏诊多。近年随着肩关节镜的广泛应用，提高了对此类损伤的检出率，对其病理特点有了进一步的认识[1]。2013年8月-2016年5月，我科对50例肩袖全层无回缩撕裂患者进行了关节镜手术治疗，其中48例获得随访，术后无常规外固定制动，术后3周开始积极主动活动，其中30例获得1年以上随访，获得良好恢复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年8月-2016年5月，采用关节镜下肩袖修补术治疗50例肩袖损伤患者。本研究由青岛大学附属烟台毓璜顶医院伦理委员会批准，患者均自愿参加，并签署知情同意书。本组50例，男23例，女27例；年龄45～67岁，平均54.3岁。左肩22例，右肩28例。所有病例均因肩部疼痛就医，其中夜间痛42例，肩关节轻微活动时疼痛8例。50例中34例为低能量损伤，如提重物、摔伤，自高处拿重物后有肩关节力弱感。其中4例合并有上盂唇的前后方向的损伤撕裂（SLAPⅡ型）；8例为车祸高能量外伤，其中7例伴有大结节撕脱性骨折，1例合并关节盂上部的无移位稳定性骨折；4例被人打伤，4例无明显外因，1例摔伤合并关节盂骨折。发病至接受手术治疗时间3 d～4年，平均3个月。患侧肩关节主动前屈角度：＞150°18例，91°～120°8例，46°～90°16例，30°～45°8例；主动外展角度：121°～150°11例，91°～120°15例，46°～90°16例，30°～45°8例。肩关节前屈肌力5级34例，4级16例；外展肌力5级12例，4级38例。

患者术前均行肩关节正位和冈上肌出口位X线检查，肩峰形状Ⅰ型9例，Ⅱ型19例，Ⅲ型22例。患者均行MRI检查，结果均示为肩袖损伤，并且为可被修复的肩袖，即冈上肌分级在Goutallier 2级以上。50例患者中44例进行了最短1个月的保守治疗，包括休息、热敷、物理治疗、口服止痛药物和增强肌力训练、“爬墙”关节活动训练等，效果均不佳。

1.2 手术方法

患者均全身麻醉，半坐卧位。关节灌注液为等渗盐水，每3 000 mL加入10 g/L肾上腺素1 mg。采取控制性降压，将收缩压控制在90～100 mmHg。常规后入路行盂肱关节检查，并建立前方入路，检查合并损伤盂唇撕裂，予Arthrex 3.5 mm钛钉缝合固定，检查肩袖关节侧是否完整。经后入路镜入肩峰下间隙，建立肩峰外侧入路。所有病例均行肩峰成形术，分别从后侧及外侧入路观察肩袖撕裂的形状、肌腱回缩的程度。充分松解肌腱上、下表面的粘连。用刨刀刨削肌腱断端，去除瘢痕组织。然后准备大结节部骨床，磨钻磨去薄层骨皮质至出现均匀的渗血。18例应用Lasso过线器直接缝合肌腱断端1～3针，将缝线穿过肌腱断端，打结固定。32例为“新月”型肩袖全层撕裂，直接应用锚钉行肩袖止点重建，行双排缝合，锚钉数量1～5个，平均2.4个。

1.3 术后处理

术后患者即以三角巾悬吊患肢，未行外展或零度位固定制动，1～2 d即开始被动前屈练习，逐渐增加角度；3周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练。

1.4 随访方法及疗效评估

本组48例获得随访，对患者的症状及体征进行检查，同时调查患者对手术的满意度。患者均在术前和随访时采用加州大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节评分标准进行临床评估。UCLA评分总分35分，其中疼痛评分10分、功能评分10分、关节前屈角度评分5分、前屈肌力评分5分、患者满意度5分。34～35分为优，28～33分为良，2l～27分为可，O～20分为差。12例于术后2年时行MRI检查，观察肩袖愈合情况，其余患者术后未行影像学检查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据录入及分析。计量资料采用(±s)表示。手术前后UCLA评分行配对双侧t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组50例均无手术并发症，48例获得随访，2例失访，随访时间6～36个月，平均18.6个月。UCLA评分从术前的（13.1±2.8）分增至术后（31.6±2.5）分（P＜0.05）。其中疼痛评分，术前平均为（2.6±0.8）分，术后为（8.5±1.1）分（P＜0.05）。功能评分，术前平均为（4.3±1.1）分，术后为(9.6±1.2)分(P＜0.05)。主动前屈角度评分，术前平均为（3.2±1.4）分，术后为（4.4±0.5）分(P＜0.05)。前屈肌力评分，术前平均为（3.9±0.5）分，术后为（4.7±0.4）分（P＜0.05），差异均有统计学意义。根据术后随访UCLA评分，优40例，良8例。间断缝合术前平均(13.0±3.2）分，术后平均(33.6±1.7)分。双排缝合术前平均(15.6±2.4)分，术后平均(33.6±2.6)分，两组间手术前后评分均无统计学差异（P＞0.05）。术后40例患者无疼痛，7例偶感轻微疼痛或不适，l例剧烈运动或特殊动作时疼痛。患者均无静息痛或夜间痛。39例患者可完全正常活动，8例可从事肩以上水平工作，1例轻度受限。术后患侧肩关节主动前屈角度：＞150°44例，90°～120°4例。主动外展角度＞90°44例，60°～90°4例，肩关节外展90°时主动外旋角度＞45°44例。术后患侧肩关节前屈肌力5级44例，4级4例；外展肌力5级40例，4级8例。随访时，48例患者均恢复正常生活及运动，对手术效果表示满意，并表示若健侧肩患有同样疾病，愿意接受同样的手术。12例患者术后3年行MRI检查均示肌腱愈合好，连续性正常，但有增粗，内部有高信号。其余患者因各种原因未行术后影像学检查。

典型病例：患者 女，53岁，自诉左肩疼痛3个月。查体肩关节外展受限。术前冈上肌出口位示Ⅲ型肩肱骨头上移。斜冠状位MRI（T2抑脂像）示肩袖完全性撕裂；斜矢状位MRI（T2抑脂像）示冈上肌无萎缩，脂化程度0级；水平位示肱骨头完整，肩胛下肌腱无损伤，无盂唇损伤。术中镜下见肩袖“新月”形全层撕裂，在肱骨大结节“足印”区打磨骨皮质，置入Arthrex cockscrew一枚（近排），采用Arthrex Pushlock锚钉一枚，应用线桥技术固定肩袖贴附于“足印”区。术后6个月随访，患者自诉疼痛消失，外展、前屈、上举及内旋功能恢复良好（图1-9）。

图1,2 术前肩关节正位、冈上肌出口位X线片

图5 术后MRI片

图6 术中镜下观

图7置入Arthrex cockscrew一枚

图8,9术后6个月前屈、上举功能恢复情况

3 讨论

3.1 无回缩肩袖撕裂的病理损伤特点及临床特征

以肩痛为主伴有力弱的肩袖撕裂患者，其外展功能部分受限，初次诊断常无法确定为肩袖撕裂，多诊断为“肩峰撞击征”，“肩周炎”，保守治疗效果不佳。此类患者往往是无回缩肩袖全层撕裂或是部分撕裂，随着关节镜应用普及，对此类损伤的病理认识更为充分，检出率明显提高。不同于伴有肩关节脱位高能量损伤、年龄较大，或是合并肩峰前缘明显增生的大或巨大肩袖撕裂，镜下见此类损伤多为“新月”型，lan K.Y[2]认为“新月”型的撕裂无论大小都是无回缩的，撕裂的肩袖断端自内向外有很好的移动度，可以做到无张力缝合。从临床特征来看，该类型患者的病史较短，且多无外伤史，相对年轻，症状不典型，部分患者因肩关节主动活动度未受明显影响，疼痛症状时轻时重，接受治疗的主观意愿也不强，接受的保守治疗简单，也无反复局部封闭治疗史。肌腱粘连少，滑囊炎症反应轻，查体多无或有不典型的体征，Jobe试验阳性率不高，并且由于肩关节多挛缩，外旋抗阻试验假阳性较多，肩关节前后位X线平片见肱骨头上移并不明显，仅肩关节MRI可见明确撕裂，关节镜下发现裂口位于肱骨大结节“足印”区，为“新月”形，断端无回缩，或撕裂邻近肌腱肌腹交界处，多为纵行裂口，其病变结构易于修复，且血供丰富。

该类型的患者多表现为肩痛，外展功能多表现为正常，这是由于盂肱关节的力偶平衡未被打破。Mueller AM等[3]通过体内生物力学研究，发现在盂肱关节的力偶平衡关系中，肩袖对肱骨头起到“悬吊缆绳”作用，当冈上肌腱止点撕裂达1/3～2/3，肌腱悬吊的部分功能丧失，对力偶剪切力的影响仅仅减少1%～2%，只有当止点完全撕裂，对力偶影响才会显著，下降达11%，才可能造成盂肱关节力偶失衡，最终肩外展功能受限。

3.2 肩袖磨损，局部微循环血供的变化存在争议

早期通过微血管造影的方法，发现冈上肌附着点内侧l.0 cm处的肌腱血供少。这个血供缺乏区造成肌腱局部缺血，是肩袖退变的原因。此区被称为临界区，镜下观察根据长度及宽度的不同，可分为三型，最多见的为“新月”型，另外还有“半球”型及“风帆”型。临界区不仅仅是血供分布少，而且此区是骨与肌腱血供分布之间的分水岭。肩袖临界区的血供因体位、解剖位置及病理状态的不同均有不同的变化。研究发现，外展上肢时肩袖中有足够的血管分布，但临界区缺乏血供。有研究推测这个临界区是由于上臂的位置变化而造成的暂时性血供不足。局部解剖标本的研究表明，在肩袖的关节囊和关节面之间血管分布也有不同。关节囊表面血供好，而关节表面动脉分布少，这些有助于解释为什么肩袖在关节面撕裂较多。病理状态下临界区的血供也有不同，激光多普勒对有肩痛症状患者普查发现，患肌腱炎，但肌腱完好的患者在撞击最明显区和临界区都显示血供增加。另外术中刨刀清理断端瘢痕，肩袖部分撕裂的边缘组织新鲜化后，临界区的血供会有增加。而肌腱完全撕裂其边缘血供是否增加存在争议。但近期一项关于肩袖血供的尸检计量组织学研究表明，在肌腱完全撕裂后冈上肌和冈下肌腱远端肌腱血管数目、面积和百分率(血管占肌腱体积)均有所下降[4-6]。

3.3 手术适应证的探讨

最近一项前瞻性MRI研究，96名无症状志愿者中，分别有14%和20%存在完全和部分肩袖撕裂。60岁以上者54%存在完全或部分肩袖撕裂，但肩功能正常[7]。对于较小的肩袖撕裂是否需要治疗曾有争论，目前认为小于400 mm2的肩袖撕裂口是有愈合趋势的。Yamanka等[8]研究了肩袖部分撕裂损伤，在他们经保守治疗观察的20例患者中，有8例肌腱裂口消失或缩小。而Maman等[9]的研究观察肩袖全层撕裂，尽管在4/5的患者均发现破裂口有缩小趋势，但仅有9%的愈合率，并且破裂口是瘢痕愈合或是由类腱性结构的结缔组织相连接，抗张力无法跟直接愈合相比。即使有愈合可能，但肩袖长期无法愈合，将导致顽固性肩峰下滑囊炎，尤其肩袖滑膜层神经末梢丰富，肩痛的症状无法缓解。关于手术时机的选择，Neer认为肩袖的修复要基于良好的肩关节活动度，否则术后功能康复困难。我们对该类型可以做到无张力缝合，因此术后康复可以尽早，不必严格制动等待肌腱完全愈合而导致关节挛缩。另外由于术前患者自觉训练关节活动度的主观能动性存在差异，患者往往缺乏良好的依从性，关节活动度的恢复不确定性太大，因此手术时机应尽早，并且术中在麻醉下一次松解关节到位，可避免韧带损伤，尤其是我们观察部分通过暴力松解后，盂肱前韧带撕裂几率较高。由于年龄较轻，重返工作及日常生活的迫切程度较高，并且术后无需外固定制动，应积极进行关节活动度的康复。另外肩袖撕裂后，冈上肌废用性萎缩，导致肩袖血供减少，有研究证明血管表皮生长因子和抗肌萎缩蛋白的表达均有所缺乏，撕裂口无法有效愈合，经修复后肌腱血供增加，各种有利于肩袖修复的生长因子的表达进一步增加，提高肩袖的愈合率。

3.4 术后无需外固定制动的理论基础

Inman等人研究了盂肱关节额状面及横断面的力偶分析后，强调手术的目的在于通过固定撕裂的肌腱以达到恢复力偶的平衡来实现肩外展功能的恢复，而不是盲目地追求修补裂口。肩袖的愈合率并不是手术追求的唯一目的，所以我们重点关注通过手术缓解患者疼痛，更关注肩关节活动度的恢复。肩袖修复后关节僵硬与肌腱愈合不可兼顾，早期的功能康复利弊始终存在争议[10-12]，“新月”型属于无回缩性肩袖撕裂，我们的患者尝试做到无张力化缝合后早期即不需要固定，1个月即可主动抬肩。我们收治的患者平均年龄53岁，在肩袖退变的基础上有低能量的暴力外伤史，往往无明确的外伤主诉或轻微外力诱发肩关节活动受限，自行保守治疗，就诊时因疼痛已经导致了关节挛缩。手术松解了挛缩的肩关节后，早期予以制动，患者主动康复训练的依从性差，往往等到肌腱愈合，肩关节再度粘连，因此我们对于非回缩的肩袖撕裂患者，早期不给予制动，也收到了良好的效果。

肩袖损伤修复术后的再撕裂率统计为26.3%，主要与撕裂口的大小有关，与修复方式及术后处理关系不大。Do Hoon Kim等[13]的研究中指出，“U”形、“L”形和巨大挛缩为回缩性肩袖撕裂，往往张力大于8 N，术中应使用组织夹持钳，牵拉肌腱断端，观察断端不同部位的移动方向及幅度，确定撕裂的形状，从而适当采用端端缝合技术及锚钉缝合技术，通过“V-Y”成形，或做广泛关节囊肩峰下松解才能做到无张力缝合[14]，即使这样，术后无论制动或不制动再撕裂率也高达25%～54%，而“新月”型非回缩性肩袖全层撕裂，无论缝合方式及术后康复训练的不同，再撕裂率也远远小于5%，因此我们采用术后非制动，主动活动的时间更加积极，提前至术后3周。另外Jost B[15]认为对于400 mm2的裂口有自愈倾向，这也是我们敢于减少制动的理论基础。如果没有冈上肌的作用，冈下肌和小圆肌、肩胛下肌等拮抗肌会对三角肌外展盂肱关节起到反作用，冈上肌在盂肱关节起始15°外展时起作用，在超过15°肩外展时肌腱受牵张力小，因此在帮助患者肩外展超过15°时，稳妥起见，一般外展30°时，要求患者主动加强外展，最初锻炼在术后第2天疼痛缓解后，此时三角肌肌力未完全恢复，因此可以让患者屈曲肘关节，减少上肢重力力臂，方便盂肱关节的外展活动。另外微创的手术入路，对三角肌肉损伤小，术后早期患者的主观疼痛感受小，因此乐于接受早期功能锻炼。而活动有助于冈上肌血供的重建，肌肉力量的恢复，粘连的减少。Kim等[16]认为早期被动活动虽不能确保关节活动度增加，但也不会影响肌腱的愈合，因此建议对中小全层撕裂术后康复程序可以个体化。Chang KV等[17]的META分析认为术后即刻被动康复避免了关节僵硬，但对肩袖的愈合是有不利影响的。但其纳入分析的八项随机对照试验中仅有两项是中小肩袖撕裂，大部分还是依据大或巨大撕裂损伤所得出的结论。因此我们认为对于非回缩性撕裂，中小尤其是微小撕裂，无张力缝合后，患者可不予以外固定制动。另外，目前认为肩袖组织愈合过程中成纤维细胞生长因子在组织中高表达，且有文献报道应用富含血小板的血浆凝胶局部注射促进肩袖组织愈合[18]。通过我们的治疗观察该类型患者年轻，病史短，局部瘢痕增生少，肌腱断端新鲜化，因此术后局部富含较多的生长因子，其在调控细胞再生、分化及细胞外基质合成中有重要作用，可促进组织愈合、修复再生，肩袖肌腱组织愈合率高，术后效果好。

3.5 修复技术运用的注意事项

近20年随着关节镜下技术的提高和关节镜器械的发展，特别是锚钉技术的出现，从有结缝合到无打结线桥的应用[19]，从单排到双排的应用[20,21]，关节镜下肩袖修复技术日益成熟简便，并逐渐普及[22-25]。我们单纯采用Arthrex Lasso过线拉索间断缝合或Arthrex双排桥式固定，疗效没有差异。对于靠近肌腹部位的破裂伤，肌腱纵行裂口可采用间断缝合，但对于肩袖止点处位于“足印”区的“新月”型撕裂，为横行裂口，采用双排或单排Arthrex cock screw，Pushlock固定，可明显减少手术所需时间。同规格的锚钉应用也有不同的脱出率，这将导致手术失败。锚钉的易脱出与患者骨质密切相关，并且受到置入角度的影响，一般认为为增加锚钉的拉出强度，大多依据Deadman角(锚钉与骨面夹角≤45°)置入，这样拉力方向与肩袖力线垂直，抗拉力明显增加。然而，最近的几项研究认为，锚钉置入后肩袖固定失败的原因可能与局部产生了更大的剪切力有关，主张锚钉以90°垂直骨面置入能获得更为稳固的肩袖固定强度；对于小裂口如果追求角度势必造成广泛的肌腱剥离，本类型肩袖张力较小。因此我们建议不必过分强调角度，我们置入锚钉的角度为45°或90°，在我们的患者中未见到一例脱出，也可能是我们的患者多较年轻，患有骨质疏松的几率小，骨质好。缝合技术由单排锚钉缝合发展至双排锚钉缝合及缝合桥技术。虽然大多数生物力学研究和尸体研究都证实双排缝合及缝合桥技术能最大程度恢复肩袖止点的面积，提供更大的缝合强度，消除腱骨之间的间隙，但许多临床研究显示，对于中小型撕裂，单纯缝合、单排锚钉缝合与双排锚钉缝合的效果没有差别，而对于大型及巨大型撕裂，尚存争议[26-28]。在肩袖修复开展的中前期，我们基本采用单纯缝合技术，对于“新月”型肌腱止点的缝合采用关节镜辅助下小切口肌腱骨骼固定术，后期随着手术技巧的提升，主要采用锚钉固定双排缝合技术，未采用单排锚钉固定。两组术后UCLA评分分别为(33.6±1.7)分和(33.6±2.6)分，较术前均有显著提高，且组间无统计学差异。说明无论Lasso单纯间断缝合还是双排缝合，均能取得满意的疗效，不同于Smith Nephew的固定缝合钩的扁平设计，我们倾向使用Arthrex的Lasso圆锐头，不会造成穿过肩袖时裂口呈现锐性切割边缘，不易导致撕裂。

3.6 本研究存在的缺陷

⑴本研究属回顾性研究，病例数相对较少，未来需要长期的、更大宗病例的随访观察，以确定镜下修复肩袖撕裂的效果能否保持稳定；同时也需要随机前瞻性研究，进一步比较单、双排缝合效果的差异。⑵本研究中所有病例的手术是由两位医生完成，两者的手术方法和康复方案存在一些细微差别。⑶评估肌腱愈合的手段指标单一，仅仅靠MRI影像表现，而且由于种种原因，不能对全部患者进行术后影像学检查，无法明确肌腱的愈合情况。未来的研究应对全部患者进行术后影像学检查，评价肌腱愈合情况。

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