血流桥接股前外侧皮瓣在小腿大面积软组织伴血管缺损修复中的应用

黄永军，黄东，江奕恒，牟勇，刘晓春

（广东省第二人民医院 创伤显微外科,广东 广州 510317）

肢体大面积软组织缺损伴主干血管损伤的肢体严重创伤是创伤骨科医生面临的一大挑战。血流桥接皮瓣在修复皮肤缺损的同时，可利用皮瓣自身的血管桥接受损的肢体主干血管，恢复肢体血供，Ⅰ期解决该类损伤中的两大临床难题，较传统分期修复方式具有明显优势[1]。2011年2月-2015年1月，我科应用血流桥接股前外侧游离皮瓣Ⅰ期修复小腿大面积软组织和主干血管缺损，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男5例，女1例；左侧4例，右侧2例；年龄22～56岁，平均(32±4.3)岁。车祸伤2例，碾轧伤2例，撕脱伤1例，高处坠落伤1例。1例胫前、胫后动脉同时损伤，患肢远端血供完全消失；3例单纯胫后动脉损伤和2例单纯胫前动脉损伤，患肢远端皮温较健侧低，毛细血管充盈稍差。血管断裂并缺损5例，血管广泛挫伤并血栓形成1例，修剪损伤血管后血管缺损长度6～18 cm，平均(7.2±1.6)cm。受伤至接受皮瓣移植手术时间为3.5～9 h，平均(4.2±1.6)h；所有患者均存在小腿皮肤软组织缺损，并伴有不同程度的骨或血管、神经、肌腱外露。所有病例均Ⅰ期行血流桥接股前外侧游离皮瓣移植修复软组织缺损创面及主干血管，切取皮瓣的面积为15 cm×7 cm～33 cm×12 cm，皮瓣携带穿支血管1～3支，重建主干血管长度为6～18 cm。

1.2 手术方法

全身情况及合并伤处理：由于本组均为高能量损伤且伴有小腿主干血管损伤，创面伤口失血较多，入院时均存在一过性低血压，经输血、输液等液体复苏后，全身情况稳定。3例合并胫腓骨骨折，行外固定支架固定；1例合并气胸，行胸腔闭式引流。

彻底清创：所有创面均经彻底清创，探查坏死组织范围，切除失活的皮肤、皮下组织、肌肉和游离的碎小骨块，术前及术中预防性使用抗生素。

血流桥接股前外侧皮瓣移植修复：术前应用多普勒超声及CTA血管造影明确皮瓣血管的走行与肌皮穿支穿出点。据创面缺损大小、形状设计股前外侧皮瓣的轴心和切取面积。沿血管蒂的体表投影做皮瓣蒂部切口，分离股直肌与股外侧肌之间的间隙。向两侧牵开股直肌与股外侧肌，沿股直肌与股外侧肌间隙在股中间肌浅面寻找到旋股外侧动脉降支，沿降支向远端游离，显露第1肌皮动脉穿支及降支远端终末部分。沿肌皮动脉的走行将肌纤维分开，直至深筋膜下，血管周围可保留部分肌纤维以保护血管。松开止血带，观察皮瓣颜色及皮缘出血情况。尽量保留较长的降支远、近端血管，切断血管，将皮瓣游离后，覆盖在缺损创面上，降支远、近端分别吻合至待修复的血管远、近端，使皮瓣覆盖创面的同时重建主干血管。

1.3 术后处理

术后常规抗凝、抗血管痉挛、抗感染治疗，密切观察皮瓣血运情况，发现血管危象及时处理。皮瓣成活后，早期指导患者进行康复训练。

2 结果

本组病例全部获得随访，随访时间为6～24个月，平均(16±2.8)个月。6例皮瓣均成活，末次随访时皮瓣血运良好，质地柔软，弹性好，所有病例均未发生感染、血肿及供区并发症。1例皮瓣边缘出现少许坏死，经换药后愈合(图1-4)。

图1 术前创面

3 讨论

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 修复术后

3.1 本术式优点

血流桥接皮瓣技术，又称Flow—through皮瓣技术[2]。1983年，由Soutar等[3]最早提出，将桡动脉前臂皮瓣的血管蒂近端与颈外动静脉吻合，血管蒂的远端与面动脉吻合，在恢复面部血供的同时完成头颈部的血供重建。1984年，Foucher等[4]首次将桡动脉Flow—through皮瓣技术用于肢体创面。由于桡动脉血管蒂具有可分离的长度较长、口径大等优点，一度成为Flow—through皮瓣技术的最佳供区。但该供区缺点也较明显，除损失主干血管外，可切取的皮瓣面积有限，且供区残留的创面常存在肌腱、神经等组织外露。其后，文献相继报道了尺侧前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、足背皮瓣、背阔肌皮瓣等均可用作Flow—through皮瓣。而其中以股前外侧皮瓣最具优势，并逐渐成为了Flow—through皮瓣技术的首选供区[5]。对于小腿大面积软组织伴长段主干血管缺损，早期正确的处理不仅决定了保肢与否，对保肢后的残存功能保留和后期功能重建也具有重要意义。Flow—through皮瓣在修复皮肤软组织缺损的同时利用皮瓣自带的血管桥接修复了受区主干血管，其中动脉的血流桥接最大程度恢复了肢体的供血量，静脉的血流桥接对皮瓣及肢体远端血液回流起到了积极的作用，一定程度上防止了静脉危象的发生。因此，该技术可Ⅰ期解决该类损伤中的大面积软组织缺损和长段主干血管毁损这两大难题，而被认为是早期修复此类损伤的最佳选择[6]。

3.2 手术时机的选择

当肢体远端的血供完全消失时，学者们主张均应Ⅰ期应用该技术修复。而对于虽有主干血管损伤，尚存在另外一支正常的主干血管，肢体远端仍残留部分血供的患者，部分学者则建议Ⅱ期修复[7]。但从受伤后到Ⅱ期修复，其间隔时间较长，由于没有良好的基床和组织覆盖，造成主干血管裸露，极易引起血管痉挛、栓塞或破裂出血等并发症，直接导致患肢坏死[8]。而急诊清创时血管、神经、肌腱的损伤平面与范围易辨认，组织尚未发生严重的创伤反应与继发性病理改变，既可彻底清创，又可保护血管、神经、肌腱等重要组织结构，避免切除过多组织造成修复及重建困难。但是，此时可否仅应用普通游离皮瓣转移术修复创面而不需要再重建损伤动脉？我们认为，此类创伤往往为高能量损伤，患肢虽有主干血管存留，但其周围组织损伤一般较重且伴有不同程度骨或神经、肌腱损伤，可能需要多次手术。在此后的多次手术中，未受损的主干血管可能会被周围的瘢痕组织所包裹，存在一定的风险，而采用血流桥接皮瓣技术可更好地保障肢体远端血供。需要注意的是，对于污染较重、存在较高感染风险者，除小腿主干血管全部损伤、肢体远端的血供完全消失外，一般要慎行急诊血流桥接皮瓣手术。对于此类患者要积极换药和反复清创，当创面转变为新鲜创面后，再行手术治疗。

3.3 手术注意事项

虽然该术式是治疗伴血管缺损的小腿大面积软组织缺损行之有效的方法，但为了确保手术成功，在手术操作时有几点需特别注意：⑴虽然术前多普勒超声定位能大致定位出穿支血管位置，但往往手术中发现术前定位的穿支血管可能存在口径、位置、走行及源血管等的改变，术中需根据具体情况调整皮瓣位置或改变术式。本组6例病例术前除常规多普勒超声定位穿支位置外，均行CTA进行术前血管造影提前了解穿支血管走行情况，CTA结果与术中所见基本符合。⑵分离旋股外动脉降支时，除了尽可能多保留血管远端长度外，还应适当地保留其近端较粗大的通向股直肌或股中间肌的分支，保留长度约2cm，以备受区血管吻合时选择。⑶彻底清创对保证手术成功至关重要，对尚无法判断活力，但坏死可能性又极大的皮肤、肌肉等组织也可给予及时切除。⑷部分穿支血管较细小，解剖和游离时均要求较高的显微外科技术。

[1]Fujioka M，Hayashida K，Murakami C.Emergent free flowthrough anterolateral thigh flaps for Gustilo-AndersonⅢfracture of the upper extremity[J].J Emerg Trauma Shock，2014,7(1):53-55.

[2]唐举玉,章伟文,张世民,等.中国特殊形式穿支皮瓣的名词术语与定义专家共识[J].中华显微外科杂志,2013,36(2):113-114.

[3]Soutar DS,Scheker LR,Tanner NS,et a1.The radial forearm flap：a versatile method for intra—oral reconstruction[J].Br J Hast Surg,1983,36(1):l-8.

[4]Foucher G,Van Genechten F,Merie N,et a1.A cornpound radial artery forearm flap in hand surgery：an original modification of the Chinese forearm flap[J].Br J Hast Surg,1984,37:139-148.

[5]Bullocks J,Naik B,Lee E,et a1.Flow-through flaps：a review of current knowledge and a novel classification system[J].Microsurgery,2006,26(6):439-449.

[6]Hsiao YC,Yang JY,Chang CJ,et a1.Flow-through an terolateral thigh flap for reconstruction in electrical burns of the severely damaged upper extremity[J].Burns,2013，39(3)：515-521.

[7]李军,张大伟,赵广跃,等.股前外侧Flow-through皮瓣修复四肢Gustilo IIIc损伤的临床研究[J].中华显微外科杂志,2013,36(4):331-334.

[8]黄东.小腿离断伴组织缺损急诊修复的临床意义及原则[J].广东医学,2015,36(15):2289-2290.