周围性面瘫针刺临床路径的研究
2017-08-24河北医科大学第一医院中医针灸推拿理疗科
河北医科大学第一医院中医针灸推拿理疗科
王声强 王子臣△(石家庄 050031)
周围性面瘫针刺临床路径的研究
河北医科大学第一医院中医针灸推拿理疗科
王声强 王子臣△(石家庄 050031)
目的：为适应针灸临床工作发展的需要，根据卫生部《临床路径管理指导原则》要求，结合针灸临床工作特点及周围性面瘫的临床表现特征，提出并制订了周围性面瘫针刺临床路径，用以规范、优化周围性面瘫针刺治疗方案，为临床医生提供一个清晰的临床基本操作路线图。其意义不仅能够规范针灸从业医生的医疗行为，改进医疗质量和提升服务品质，而且能够缩小不同级别针灸医师在周围性面瘫临床诊疗能力上的差距。期望通过对周围性面瘫针刺路径的临床试用，检验其实用性及可行性，并在临床实施过程中不断加以修订、补充和改良，使其逐步地充实、完善。
针刺；周围性面瘫；临床路径；诊疗规范；治疗质量
周围性面瘫是针灸科临床常见病种。1979年，世界卫生组织首次认定的适宜针灸治疗的43种疾病当中，周围性面瘫就列在其中。[1]多年来，国内的周围性面瘫针刺临床研究取得了显著成就，但仍有诸多临床问题未能从根本上得到解决。突出的问题有以下两点：一是周围性面瘫的针刺治疗方法、手段多样，治疗方案难以统一规范。纵观针刺治疗周围性面瘫的临床报道，循经治疗、辨证治疗、对症治疗、奇穴治疗、综合治疗等皆可获得疗效，令临床医生无以适从；二是临床医生对周围性面瘫的诊治水平参差不齐。由于在临床工作中缺少相对规范的诊治流程，诸如鉴别诊断、临床评估、后遗症和并发症的识别及疗效判定等关键环节常常被忽略，使针刺治疗周围性面瘫整体质量无从保障。根据这种状况，笔者研究提出了周围性面瘫针刺临床路径，期望能通过这一临床路径的实施相对规范周围性面瘫的针刺临床治疗，提高针刺治疗周围性面瘫的整体质量，并为临床医生提供一个实用的周围性面瘫诊疗方案和清晰的临床基本操作路线图。
1 基本路径
周围性面瘫患者的针刺临床路径应在针灸专科门诊进行。患者就诊后，首先应由主治医生做出初步诊断，再行鉴别诊断和辨证分型。确立诊断后，要进行临床评估并书写专科病历。进入针刺治疗后，要根据病情所处时期、表现不同证型及其轻重程度，给予相应针刺治疗。最后，再对针刺治疗结果进行疗效判定。基本路径详见图1。
2 临床路径
2.1 初步诊断
2.1.1 临床诊断与鉴别诊断
2.1.1.1 周围性面瘫的临床诊断：病情多呈急性发病，主要表现为一侧面部表情肌的瘫痪，并于24～72 h逐步达到高峰。部分患者在发病前会有患侧耳部、乳突部或头枕部的疼痛。大多数患者于清晨洗脸、刷牙时发现患侧面颊部肌肉随意运动失灵，进而口角歪斜、鼻唇沟平坦、眼裂增大、额纹消失，患侧不能作抬额纹、蹙眉、闭目、鼓腮、撅嘴等动作。闭目时，因眼球转向上方而露出角膜下缘的巩膜；鼓腮、吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气；进食时，因患侧口角面颊运动欠灵活常导致部分食物残留于齿颊之间，并有涎水自该侧淌出；因下眼睑下垂或外翻，使泪液不能正常回流而外溢；因眼轮匝肌瘫痪，导致瞬目反射及眼睑震颤减弱。另外，周围性面瘫经久不愈会出现不同程度的后遗症和并发症。面瘫后遗症表现为部分表情肌运动功能恢复不全，如：口角运动乏力、眼睑闭合不全、额纹抬举不能、鼓腮乏力等：而面瘫并发症表现为患侧表情肌的联带运动、抽搐、肌肉挛缩，如：闭眼时口角不自主抽动，示齿时眼裂不自主变小，面肌不自主抽搐，闭目时额肌不自主收缩等。
图1 周围性面瘫针刺临床路径
2.1.1.2 周围性面瘫与中枢性面瘫的鉴别：周围性面瘫表现为一侧表情肌完全或不完全的瘫痪，如：额纹和眼眉抬举不能或乏力，眼睑闭合不全或闭合乏力，不能鼓腮或鼓腮乏力，鼻唇沟变浅、变短，示齿口角明显歪向健侧，张口呈斜卵圆形，但无肢体功能的障碍。中枢性面瘫表现为面部下2/3部的肌肉则出现完全或不完全性瘫痪，如：患侧面颊鼓腮、吹气不能，鼻唇沟变浅、口角歪向健侧，而眼睑、额纹的运动功能正常，多伴有一侧肢体偏瘫或麻木或言语障碍等症状。
2.1.1.3 周围性面瘫与核性面瘫的鉴别：周围性面瘫临床表现只限于颜面部，肢体并无症状；而核性面瘫除周围性面瘫的临床表现之外，还伴有同侧的眼球外展不能，即外展神经麻痹，另外，还多伴有对侧肢体的轻瘫。在MRI或CT脑干薄层扫描下，核性面瘫多有脑桥部的梗塞灶、出血灶或占位；而周围性面瘫则无相应的病灶显现。
2.1.1.4 周围性面瘫与情感性面瘫的鉴别：周围性面瘫表现为情感运动和随意运动时均有表情肌的瘫痪，如：在微笑、哭泣时有表情肌的瘫痪；在示齿、努嘴、闭眼、抬额纹时也有表情肌的瘫痪。情感性面瘫只在情感运动时出现表情肌瘫痪，如：在微笑、哭泣时有表情肌的瘫痪；在示齿、努嘴、闭眼、抬额纹等随意运动时则无表情肌的瘫痪。
2.1.2 辨证分型：⑴ 风寒袭络型, 起病较急，进展较快，一侧面部瘫痪，皱眉、蹙额不能，眼睑不能闭合，迎风流泪，鼓颊漏气，口角歪斜，说话漏风。多伴有患处畏风畏寒，得暖则舒。舌质淡红、苔薄白、脉浮紧等。⑵ 风热袭络型, 发病较急，进展较快，一侧面部瘫痪，面赤，皱眉、蹙额不能，眼睑闭合不全，迎风流泪，结膜充血，鼓颊漏气，口角歪斜，说话漏风，多伴有微热、恶风，舌质红，苔薄黄，脉浮数等。⑶ 风痰阻络型, 起病较缓，渐进发展，一侧面部瘫痪，面部肿胀或麻木，皱眉、蹙额不能，眼睑闭合不全，睑肿或下垂，口角歪斜流涎，唇肿或下垂。或伴有头重如裹、头懵胸闷、舌胖大、苔白浊或白腻、脉弦滑等。(4) 阳明实热型，起病较快，一侧面部瘫痪，歪向健侧，面部觉热，或先或后见患侧耳下腮部疼痛，眼睑闭合不全，流溢热泪，不能吹气、鼓颊皱眉动作，额纹消失，甚至说话漏风，言语不清，口角流涎，或伴有口渴欲饮，便秘，口臭，面红唇赤，舌红苔黄，脉洪数等。(5) 肝胆热盛型，起病较快，患侧面部瘫痪，眼睑不能闭合、流泪、目赤，不会作皱眉、蹙额、鼓颊、吹气等动作，或伴有患侧外耳道疱疹，风池穴压痛，乳突或头枕部疼痛，耳鸣耳痛、口苦易怒、面红目赤，舌质红苔黄，脉弦数等。(6) 气血不足型，缓慢起病，渐进发展，或患病日久，患侧面部肌肉纵缓不收，眼睑松弛闭合不全，迎风流泪，面颊及颏部肌肉下垂，口角流涎，说话漏风，言语不清，吹气、皱眉、蹙额、鼓颊动作无力，多伴有心悸气短、神疲乏力，劳倦后面肌纵缓更为明显，舌质淡，少苔，脉细无力等。(7) 气滞血瘀型，多见头面部或乳突部或颅脑部外伤，起病或急发或迟发，或患病经久不愈，患侧面部肌肉纵缓板滞不收，眼睑闭合不全，迎风流泪，面肌及口角活动不灵，面肌或耳道或乳突部隐痛、麻木，或见面肌板滞挛缩，或见口眼联带运动，或见面肌倒错等，舌质黯或有瘀痕，脉涩不畅等。[2-3]
2.2 确立诊断
2.2.1 临床评估
2.2.1.1 损伤部位评估：在周围性面瘫患病早期，临床合并有味觉减退者，为面神经鼓索神经段受累，部位较低预后较好；表现合并有听觉过敏者，多为面神经镫骨肌神经段受累，预后次之；表现合并有泪液减少者，为面神经岩浅大神经段受累，预后再次之；表现合并有耳部疱疹或乳突部疼痛剧烈者，多为面神经膝状神经节段受累，损伤部位较高预后较差；临床表现合并有明显眩晕者，多为面神经前庭段受累，其损伤部位最高预后亦最差；无上述合并症状者多为面神经鼓索外段神经受累，部位最低预后最好。[4]
2.2.1.2 损伤程度评估：在周围性面瘫患病早期，若闭目时眼睑能基本闭合或为睫毛征阳性者，面神经损伤程度较轻，预后较好；而闭目时眼裂小于睁目时1/2者，损伤程度较重，预后较差；闭目时眼裂大于或等于睁目时1/2者，损伤程度很重，预后很差。若上眼睑无明显下垂或下眼睑外翻者，面神经损伤程度较轻，预后较好；而上眼睑明显下垂或下眼睑外翻者，损伤程度较重，预后较差。[5]若人中沟明显歪斜向健侧者，损伤程度较重，预后较差；而人中沟无明显歪斜者，损伤程度较轻，预后较好。若口角明显向健侧歪斜，且患口角明显下垂者，损伤程度较重，预后较差；而口角歪斜不甚明显，无患侧口角下垂者，损伤程度较轻，预后较好。若示齿时患侧牙齿外露数目愈少，损伤程度愈重，预后愈差；而患侧牙齿外露数目愈多者，损伤程度愈轻，预后愈好。
2.2.1.3 机能状态评估：从周围性面瘫早期临床表现证型上分析，风寒型预后较好，风热型次之，湿浊型较差，而血瘀型预后最差。临床研究表明：一般风寒型面神经炎症多不严重；而风热型则炎症比较明显；湿浊型即使炎症并不严重，但临床病程却十分漫长；而血瘀型则面神经损伤比较严重，治疗恢复十分困难，预后不良。此外，一般实证的预后多好于虚证；而虚实夹杂者则临床预后较差。从体质上看，年轻患者一般所需疗程较短，约七成以上的患者在几周内即可恢复；而老年患者则所需疗程较长，一般需要2～3个月方能恢复，若伴有糖尿病、高血压、动脉硬化者则多数面神经功能恢复不全，预后很差。[5]
2.2.1.4 电生理检测评估：神经兴奋性试验(NET)健患侧电流阈值差大于3.5 mA者，面神经损伤较重；面神经电图(ENoG)神经变性超过90%者，面神经损伤较重；诱发肌电图(EEMG)健患侧振幅比多在10%以下者，面神经损伤较重。[6-7]反之，则面神经损伤程度较轻。
2.2.1.5 后遗症的评估：面瘫后遗症是指发病后3个月，表情肌运动功能没有完全恢复的症状，诸如：枕额肌额腹、眼轮匝肌、口轮匝肌等运动功能恢复不全等。其中额纹抬举恢复不全者较轻；上眼睑下垂者次之；患侧口角下垂者较重；3者皆有者则最重。
2.2.1.6 并发症的评估：面瘫的并发症主要为在面瘫的恢复过程中或发病3个月后，由另外的病因产生的新的病症，诸如：患侧的联带运动、面肌挛缩或面肌抽搐等并发症，其中联带运动较轻，面肌挛缩较重，面肌抽搐者最重。在联带运动中，闭患侧眼时患侧口角联带较轻；示齿时患侧眼不自主闭合较重；闭患侧眼时患侧额肌不自主收缩或抬额纹时眼裂不自主变小者最重。在面肌挛缩中，患侧鼻唇沟过深或过长较轻；静态观口角反歪向患侧较重；患侧眼裂变小最重。在面肌抽搐中，仅眼轮匝肌抽搐较轻；面部表情肌抽搐较重；面部表情肌及颈皮阔肌抽搐最重。周围性面瘫出现并发症后，几乎不可逆转，临床上只能控制和缓解。
2.2.2 病历书写：病历书写格式，包括主诉，现病史，既往史(含药敏史、个人史、家族史)，检查，诊断，处理等6个部分。
主诉部分书写要以患病的主要症状、时间为主，如：右侧口眼歪斜3 d。或右侧表情肌瘫痪1年，局部发紧并抽动半年等。
现病史部分书写要记录发病时间，诱发因素，主要症状特点及伴随症状。如：5 d前曾感受风寒，后发现右侧眼睑不能闭合、口角歪向左侧，伴有右侧乳突部疼痛或听力过敏等。也要记录病情及症状、体征的发展与演变，诊治经过及效果等情况。如：发病后，口眼歪斜症状及听力过敏愈来愈重，经服用维生素及改善微循环药物治疗后尚未明显收效等。另外，还要记录病程中的其他状况，如：患病后的精神、体力状况，食欲、睡眠、大小便状况，患病过程中有无出现面部发紧或联带运动或抽动等。
既往史部分书写要记录可能影响本病预后的相关疾患，如：高血压病史、糖尿病史、心脑血管病史、腮腺炎或中耳炎病史等。
检查部分包括周围性面瘫患病早期、中期的检查书写和周围性面瘫后遗症、并发症的检查书写两个部分。
对周围性面瘫早期、中期的患者，要按照从上到下、从前到后的检查顺序书写记录，既额纹→眼眉→眼→面颊→鼻→人中沟→口→颏唇沟→耳→乳突。具体检查记录额纹能否抬举、额纹抬举幅度；眼眉有无下垂，眼眉能否抬举、皱眉；上眼睑有无下垂、下眼睑有无外翻，眼睑闭合程度(眼裂大于等于睁目时1/2、小于睁目时1/2)，泪液增多或减少，有无动眼神经及外展神经麻痹；面颊有无运动，面颊有无肿胀或下垂，能否鼓腮；鼻翼能否煽动，鼻孔是否变形，鼻唇沟是否变浅、变短；人中沟有无歪斜；口角有无运动(无运动、轻微运动、明显运动)，张口呈正卵圆形或斜卵圆形，示齿健患侧上下牙齿外露数目，努嘴健患侧上下唇是否对称、口角是否有歪斜，伸舌是否居中，是否有味觉减退；抿嘴患侧颏唇沟是否变浅或消失；外耳道有无疱疹、听力是否过敏；乳突部是否疼痛；是否有眩晕。舌苔脉象。
对周围性面瘫后遗症期或出现并发症的患者，要按照从上到下、从局部到整体的检查顺序书写记录，既额纹→眼眉→眼→面颊→鼻→人中沟→口→颏唇沟→面部并发症(联带运动、鳄鱼泪征面肌挛缩、面肌抽搐)。具体检查记录额纹能否抬举及抬举幅度，眼眉有无下垂，眼眉能否抬举、皱眉；上眼睑有无下垂、下眼睑有无外翻，眼睑能否闭合；面颊有无运动，能否鼓腮；鼻翼能否煽动，鼻孔是否变形；人中沟有无歪斜；口角有无运动(无运动、轻微运动、明显运动)，张口呈正卵圆形或斜卵圆形，示齿健患侧上下牙齿外露数目，努嘴健患侧上下唇是否对称、口角是否有歪斜，伸舌是否居中；抿嘴患侧颏唇沟是否变浅或消失。抬举额纹时有无眼裂变小；闭目时有无额肌的不自主收缩、有无口角的不自主抽动；有无鳄鱼泪征；鼻唇沟是否变深、变长，面颊有无面肌挛缩(面肌倒错)；有无面肌不自主抽动；示齿时有无眼睑的不自主闭合。舌苔脉象。
诊断部分要书写出病名、证型、症期，并注明轻重程度。如：周围性面瘫急性期，证属风寒阻络型，病情程度属中重度面瘫。
处理部分要写明针刺治疗原则、主穴、刺法、手法、注意事项等。如：针刺治疗，治拟驱散风寒、通经活络为主。主穴取风池、风府、百会、合谷、列缺、三阴交，阳白、太阳、攒竹、四白、颧髎、迎香、地仓、颊车、下关等。诸穴施以平补平泻手法。1日1次。注意避风寒、禁食辛辣、护眼护耳等。
2.3 针刺治疗
2.3.1 局部取穴治疗：(1)初期治疗以祛除外邪为主，取穴：患侧攒竹、迎香、夹承浆、头临泣、阳白、鱼腰、四白、巨髎、地仓、头维、丝竹空、瞳子髎、颧髎、大迎、耳门、听宫、下关、颊车，诸穴均施以浅刺。取百会、双侧风池穴，施以提插泻法，留针20 min，起针时均摇大针孔。(2)稳定期治疗以平补平泻为主，深刺患侧翳风、牵正，使针感向面部放射传导；神庭、印堂、人中、承浆；患侧攒竹、迎香、巨髎、夹承浆、头临泣、阳白、鱼腰、四白、颧髎、地仓、头维、丝竹空、瞳子髎、耳门、听宫、下关、颊车，诸穴不施手法。取百会、双风池、双完骨穴，施以提插捻转平补平泻法，留针20 min。(3)恢复期治疗以补益正气为主，取穴：深刺患侧翳风、牵正，使针感向面部放射传导，然后施以捻转补法；神庭、印堂、人中、承浆施以捻转补法；患侧攒竹、迎香、巨髎、夹承浆、头临泣、阳白、鱼腰、四白、颧髎、地仓、头维、丝竹空、瞳子髎、耳门、听宫、下关、颊车施以捻转补法。双侧完骨施以捻转补法。留针20 min。起针时按压针孔。
2.3.2 辨证治疗：(1)风寒阻络者，针泻风池、百会、合谷、列缺、太冲；风热阻络者，泻风池、百会、合谷、曲池、太冲。(2)风痰阻络者，寒偏重者泻风池、足三里、阴陵泉、丰隆、太白、合谷、太冲；热偏重者泻风池、足三里、阴陵泉、丰隆、内庭、合谷、太冲。(3)阳明经热盛者，泻曲池、合谷、足三里、内庭、太冲。(4)肝胆热盛者，泻行间、太冲、侠溪、丘墟；(5)肝阳上亢者，针泻太冲、风池、风府，补复溜。(6)气虚血瘀型者，泻三阴交、太冲，补合谷、足三里；(7)气滞血瘀者，泻间使、三阴交、太冲。
2.3.3 重症面瘫治疗：重症面瘫早期合并明显眩晕者，取风府、风池、百会、四神聪针刺，并取双中冲、双大敦、双合谷、双太冲穴，以通关利窍、升清降浊；耳部或乳突部疼痛者，先取患侧的瘈脉傍针刺、耳门直刺，再取关冲、中渚直刺，另取患侧听会直刺，再取足窍阴、足临泣直刺，以通络止痛；耳部疱疹者(Hunt综合征)，分别取患侧的无名指指端(指尖和指腹交界棱起之处)和第四足趾趾端(趾尖和趾腹交界棱起之处)，各放血20滴，以清热解毒。
重症面瘫早期表现为眼眉、眼睑下垂者，先于眼睑部挂刺(毛刺)，鱼腰、攒竹、丝竹空、四白斜刺，取睛明直刺，再取少泽直刺，取瞳子髎直刺，再取关冲直刺，以加强眼部气血灌注，促进睑轮匝肌、匡轮匝肌的恢复；鼻翼塌陷运动不能者，先取患侧迎香，再取健侧商阳、合谷，以激发鼻翼部经气；口角明显歪斜且患口角明显下垂者，取患侧颧髎透地仓，行滞针牵拉刺，颊车透地仓，行滞针牵拉刺，再取厉兑、冲阳直刺，以通调激发阳明经经气、扶缓纠偏。
电生理检测显示为重度神经损害者，除在面部局部取穴外，可以取患侧的手足阳明经、少阳经、太阳经之井穴合原穴治疗，即商阳合合谷穴；厉兑合冲阳穴；关冲合阳池穴；窍阴合丘墟穴；少泽合腕骨穴；至阴合京骨穴等，以激发患侧面部经脉的经气。[8]
2.3.4 后遗症并发症针刺治疗：周围性面瘫后遗症针刺治疗以补益正气、扶缓纠偏为主，近端于口轮匝肌、颊肌、颊肌、眼轮匝肌、额肌的局部选取腧穴并施以补法，以扶缓纠偏；远端选取手足少阳经或手足太阳经或手足阳明经之井穴、原穴施以补法，以补益正气、激发经气。周围性面瘫并发症针刺治疗以养血熄风、滋阴柔筋为主，近端于面瘫肌的局部施以挂刺(毛刺)，取远端的合谷、太冲、后溪、申脉、三阴交、血海施以平补平泻，以养血熄风；配取远端的复溜、照海、阳陵泉施以补法，以滋阴柔筋。若临床上面瘫后遗症与并发症并存的话，可以将上述2种治疗方法合并或交替使用。[9]
2.4 疗效判定 周围性面瘫的疗效判定可以采用面神经评估量表全进行评估，从而对针刺治疗周围性面瘫作出疗效判定。目前，常用的面神经评估方法主要有House-Brackmann (H-B)评定标准、[6]周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准、[7]Sunnybrook(Toronto)评分标准[10]、面神经功能评价标准[11]和周围性面神经的临床评估和疗效判定标准方案[12]等。临床可以有选择性地使用。
3 结语
周围性面瘫针刺临床路径的研究是出于相对统一规范周围性面瘫的针刺临床治疗，为临床提供实用的周围性面瘫诊疗方案和清晰的临床操作路线图。此举不仅能够规范针灸从业医生的医疗行为，改进医疗质量和提升服务品质，而且能够缩小不同级别针灸医师在周围性面瘫临床诊疗处置能力上的差距，使患者在有限的时间内获得最佳的诊疗效果。由于周围性面瘫针刺临床路径设定了周围性面瘫的基本诊治流程及不同阶段的诊疗方案，并突出了辨证分型和辨证取穴内容，因此，从整体上既遵循了临床路径的基本特征，又凸显了中医辨证施治的内涵特色，其专业性和实用性不言而喻。当然，临床路径的制订并非是一成不变的，而是在临床实施过程中不断修订、补充和改良，并针对特殊病例的变异进行不断调整的，这也是临床路径的基本特征之一。周围性面瘫针刺临床路径也是如此。因此，笔者期望今后能够得到各位同道的关注，期盼给予临床方面更多的支持，使周围性面瘫针刺临床路径得以不断地充实、完善和优化。
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(2017-06-10 收稿)
R246.6
A
1007-5615(2017)04-0050-05
△石家庄市第一医院(石家庄 050011)
