浅谈上颌第一磨牙近颊根第二根管的研究现状

傅怡+陆小慧+林梅

摘 要：上颌第一磨牙近颊根第二根管（MB2）是近颊根管口近中舌侧出现的第四根管口。许多上颌第一磨牙治疗失败的病例归咎于患牙存在第四根管且未被预备和充填。随着治疗标准与患者期望值的不断提高，熟悉根管变异如上颌第一磨牙近颊根第二根管的定位方法及解剖形态，是成功的根管治疗所必须。本文在查阅大量文献资料的基础上对上颌第一磨牙近颊根第二根管的发生率、检出率、研究方法、定位方法及其根管解剖结构等方面的现状进行综述。

关键词：上颌第一磨牙 近颊根第二根管 根管治疗

中图分类号：R781 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2017）07（a）-0223-02

上颌第一磨牙承担主要的咀嚼功能，是牙髓炎、根尖周病高发牙位，因其近中颊根第二根管（second mesiobuccal canals，MB2）根管口隐蔽，临床发现率和治疗率相对较低，故也是牙髓治疗失败高发牙位。

1 MB2的临床发生率与检出率

1969年，Wenie 等[1]首次提出了上颌第一磨牙近中颊根第二根管的存在，同时也指出根管治疗过程中遗漏MB2是治疗失败的重要原因之一。关于离体牙研究中MB2的发生率，国外的研究报道为32%～93.3%。国内的研究结果偏低，最高为81.48%。因受操作时间、体位、口腔环境局限以及视野欠佳等多方面条件的限制，上颌第一恒磨牙近颊根双根管检出率往往较离体牙的研究结果低。国外研究报道为18.6%～77.2%，国内文献上领第一恒磨牙近颊根双根管的临床发现率为14.3%～78.2%[2]。

有研究表示，上颌第一恒磨牙MB2的发现率也与年龄的增长有关：牙齿会出现增龄性改变，如牙齿磨耗、创伤等一些外在刺激而形成的继发性牙本质、根管的钙化、牙骨质的增厚等，继发性牙本质增生令根管口直径变小等增龄性变化的出现，增加了MB2的探查难度[3]，检出率随之降低。

Necverth认为20岁以内的人牙齿根管宽阔、根管数目少，而随年龄增长，修复性和继发性牙本质在根管内沉积，40岁以后根管系统钙化，根管数目减少，在20～40岁年龄组的人根管系统较复杂多变，根管数目多，近中颊根两个根管者较多见，对该年龄组的人进行上颌磨牙根管治疗时，更应该有意识的探查MB2[4]。

2 MB2的研究方法

2.1 破坏性方法

2.1.1 透明法

透明法是用各种不同的酸使牙齿透明化在经过一系列的脱矿和脱水处理后，使得牙齿透明化，并用染料溶液来观察牙齿的形态学结构[5]。透明法处理过的牙体能够清楚显示根管系统内部潜在的空间以及与外部形态的对应关系，具有制作简单，直观全面，可反复观察和长久保留研究样本等优点。其局限性在于透明法不适用于临床研究，多在离体牙研究中应用。在制作過程中牙体硬组织会有损失（如牙冠釉质丢失）[6]，且脱矿弱化使得牙体结构扭曲变形，虽变形较细微，但仍会影响副根管等细小结构[5]。

2.1.2 连续断层切片法

将采集的牙体消毒和表面洁净处理后，再通过砂轮把牙体切割成水平方向和纵轴方向的硬组织薄片。其优点是连续断层解剖，使需要观察的髓腔断面呈现在每一片硬组织切片上，通过摄影后再经三维重建处理可显示髓腔立体空间外形。缺点是切割牙体的硬组织片时会损失部分牙体组织，致使部分信息丢失[6]。

2.2 非破坏性方法

2.2.1 锥束CT

锥形束CT（CBCT）的图像是通过一个带有X先发射源和探测器的旋转机架拍摄而成。CBCT成像包括四个部分：结构采集、图像检测、图像重建和图像显示[7]。它能在十几秒时间内完成患者口腔扫描，进而生成高精度的三维影像，与临床上传统口腔X线设备相比，具有放射剂量小、图像分辨率高、三维重建和操作简便等众多明显的优势。在针对上颌磨牙近中颊根第二根管的研究中，通过计算机进行软件分析其形态及髓腔走向的影像学研究发现，CBCT能够在冠状位、矢状位、轴位以及3D影像上清晰、立体、直观地显示出MB2的形态及走向，更适合口腔临床的需要[3]。

3 MB2的定位方法

3.1 MB2的开髓洞形

传统的上颌第一磨牙开髓窝洞为圆三角形，实际上这对于暴露近颊第二根管口是不利的，若采用改进的四边形开髓孔，即以常规的三角形开髓，确定MB1、DB、P 3个主根管的位置再适当磨削髓室近中壁使之与近中边缘嵴平行，将开髓孔扩展为四边形，必要时应磨除髓室近中壁与髓底交界的牙本质悬突，以充分显露MB2根管口。

3.2 MB2的定位

在MB1根管口的腭侧，距MB1根管口1～3 mm处，略偏近中，沿假想的通过MB1根管口且与近中颈缘平行的直线上寻找MB2根管口，则可大大提高显露上颌第一磨牙近颊第二根管口的几率[5]。

另外，也可在揭去髓室顶后，从近中颊根管口至腭侧根管口先做一假想连线，然后在该连线的近中方向，再做一条以近颊根管口为顶的射线，并让第二条线与第一条假想线间有30°～40°的夹角，通常MB2就存在这30°～40°夹角的扇形区内。研究发现，从近中颊根管口至腭根管口的连线与近颊根管口至近颊第二根管口的连线所形成的夹角，平均约30°。

4 MB2的解剖形态

早期人们的观察结果是以单根管为主，所以以往上颌第一磨牙近中颊根多被描述为单根单管型。随着研究该牙的样本越来越多且研究技术的不断进步，人们认识到单根单管型只是其中的部分结构形态，真正的1-1约占32.6%，单管型在根尖的1/3处可出现根尖分叉或根尖分歧。上颌第一磨牙近中颊根的根管除了1-1型外，还有2-1型、1-2型和2-2型3种。据统计在人群中2-1型略高于1-2型，前者出现的比例约占17.4%，后者约为12.1%；2-2型在人群中出现比例要高于1-2和2-1两型之和，在人群中平均约占37.9%。2-2型在形态学上应该属于典型的单根双管型，虽然该类型的根管数目增加了，但在根管预备中的操作难度与1-1型相似[6]。

5 结语

综上所述，在研究MB2的过程中，应针对侧重点选择合适的研究方式，由此做到清晰直观地观察并能够精确地采集数据。临床上，高质量地做好上颌第一磨牙的根管治疗术，尤其要求术者掌握开髓洞形、MB2的定位方法和解剖形态，这样能够有效提高治疗术的治疗效果与成功率。

参考文献

[1] Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Weine F S，Healy H J，Gerstein H，et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol[Z].1969.

[2] 方冬冬.上颌第一恒磨牙近颊根根管系统解剖研究[D].山东大学，2008.

[3] 陈明.锥束CT应用于上颌第一磨牙近颊根根管系统的研究[D].南方医科大学，2013.

[4] 朱立江，赵霞.上颌磨牙近中颊根第二根管的综述[J].青岛医药卫生，2005（6）：443-444.

[5] 余锦锦，方林仙，陈晖.上颌第一磨牙近中颊根的研究进展[J]. 中国美容医学，2013（14）：1563-1565.

[6] 朱友家，杜昌连，陈作良.实用牙髓腔解剖学[M].人民卫生出版社，2012.

[7] StevenL.Thomas，ChristosAngelopoulos，托马斯，等.现代牙颌面影像学[Z].2011.