四逆汤、理中汤合五苓散加减配合针灸治疗肝硬化腹水134例临床疗效观察

张勇，张翠平

（安阳市第五人民医院，河南 安阳 455000）

四逆汤、理中汤合五苓散加减配合针灸治疗肝硬化腹水134例临床疗效观察

张勇，张翠平

（安阳市第五人民医院，河南 安阳 455000）

目的：观察四逆汤、理中汤合五苓散加减配合针灸治疗肝硬化腹水临床疗效。方法：选取安阳市第五人民医院2013年1月 - 2017年3月138例肝硬化腹水住院患者，采用随机数字表法分为治疗组与对照组，各69例，其中对照组4例失联，为65例。对照组采用休息、增强营养，适当限钠、限水，予以保肝、利尿、支持治疗，视病情补充人血白蛋白、血浆等常规治疗方法；治疗组在对照组治疗基础上配合中药、针灸治疗，采用四逆汤、理中汤合五苓散加减，配针灸取穴公孙、足三里、中脘透水分、神阙（隔盐灸）。比较两组的临床症状积分、24 h尿量及肝硬化腹水综合疗效。结果：治疗4周后，与治疗前比较，两组临床症状积分显著降低，24 h尿量显著增多，差异均有统计学意义（P＜0.05），且治疗组的临床症状与24 h尿量改善显著好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组肝硬化腹水综合疗效比较，治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝22.228，P＝0.000）结论：四逆汤、理中汤合五苓散加减配合针灸治疗能有效改善肝硬化腹水临床症状、消退腹水。

四逆汤；理中汤；五苓散；针灸；肝硬化腹水

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见并发症，属中医“臌胀”范畴，是中医四大危重、难治症之一，本病的形成与肝脾肾三脏密切相关，肝失疏泄、脾失运化、肾失气化导致气滞、血瘀、水湿停聚于腹腔，甚则于下肢、阴囊、胸腔等部位而发为本病。本文采用四逆汤、理中汤合五苓散加减，配合针灸治疗该病，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安阳市第五人民医院2013年1月 - 2017年3月肝硬化腹水住院患者138例为研究对象，按随机数字表法分为两组。治疗组69例，男37例，女32例，年龄33～72岁，平均年龄（53.1±6.7）岁，病程6月～15年，平均病程8.1年。其中乙肝肝硬化为51例，丙肝肝硬化13例，自身免疫性肝硬化1例，原发性胆汁性肝硬化2例，重叠综合征1例，酒精性肝硬化1例，合并脾功能亢进者51例，有上消化道出血病史者16例，有肝性脑病病史者14例。对照组65例（原有69例，其中4例失联），男34例，女31例，年龄35～70岁，平均年龄（52.3±7.9）岁，病程3月～13年，平均病程7.5年，其中由乙肝肝硬化为49例，丙肝肝硬化12例，自身免疫性肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，合并脾功能亢进者48例，有上消化道出血病史者15例，有肝性脑病病史者9例。两组性别、年龄、病程等比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①所有病例均有影像学检查，明确诊断肝硬化、腹水；②所有患者均经肝纤维扫描仪检查，肝纤维均＞17.5 kPa；③所有患者均经胃镜检查，均有不同程度的食管、或胃底静脉曲张。

排除标准：①肝占位患者；②合并肺肾功能障碍；③精神患者；④活动性上消化道出血患者；⑤肝性脑病患者；⑥肝衰竭患者。

1.2 治疗方法

对照组：采用常规方法治疗：休息、增强营养，适当限纳、限水，予以保肝、利尿、支持治疗，视病情补充人血白蛋白、血浆等，有合并症者根据病情综合处理。

治疗组在对照组治疗础上加用中药和针灸治疗，中药以四逆汤、理中汤合五苓散加减，药物组成：附片10～70 g，干姜9～25 g，桂枝6～12 g，炙甘草10～30 g，党参12～25 g，白术10～18 g，茯苓15～35 g，泽泻10～18 g，砂仁3～6 g，陈皮6～9 g，白芍10～30 g，土鳖虫9 g，水蛭3 g，醋鳖甲9 g，牡蛎30 g，丹参18～30 g。功效：温阳利湿健脾，化瘀软坚散结；加减：有呕吐者酌加生姜；腹水较甚者加车前子、马鞭草、大腹皮、茯苓皮等；胸水较多者酌加桑白皮、葶苈子；有包裹性胸水者加皂刺、白芷；舌苔黄腻者加蒲公英、黄芩；血瘀较甚者加桃仁、红花、益母草、穿山甲；阳虚甚者加肉桂、巴戟天、葫芦巴等；肝区疼痛较甚者加全蝎、蜈蚣；附片用量从10 g起，每次增加5～10 g，逐渐加量至患者出现轻度玄冥状态则止。如有恶心、呕吐、眩晕等症饮用蜂蜜，或绿豆水，或甘草水可解。

所有药物采用华润三九医药股份有限公司生产的单味中药配方颗粒，每日1剂，分3～4次/d服用；4周为一疗程。

针灸处方：取穴：公孙（双）、足三里（双）、中脘透水分、神阙（隔盐灸）；操作方法：仰卧位，充分暴露穴位，局部消毒，选用2～3寸一次性针灸针，进针得气后平补平泻；隔盐灸神阙穴，以腹中肠鸣为度。每日针灸一次，连续针灸6次休息1天，连续治疗4周为一疗程。

治疗过程中观察：①患者24 h尿量；②观察患者晨起（无排泄大小便）空腹体质量；③腹围；④临床症状，如乏力、腹胀、胸闷、饮食量、下肢水肿等症状改善情况。

1.3 疗效标准

参照中国中医药学会内科肝病分会专业委员会大连会议关于肝硬化腹水的中医疗效评定标准（1993年），有效Ⅰ级：腹水完全消退，超声检查腹水阴性，主要症状消失，体质量恢复至腹水前水平；有效Ⅱ级：腹水大部分消退，超声侧卧位探及腹水，平卧阴性，症状明显改善，体质量减轻2 kg以上，或腹围缩小＞5 cm；有效Ⅲ级：腹水有所消退，超声平、侧卧位探及腹水，肝前腹水阴性，症状略有改善，体质量减轻＜2 kg，或腹围缩小＞3 cm；无效：腹水、体质量、腹围、症状无改善或加重者。

患者临床症状治疗前后采用症状积分法，积分标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》，在治疗前及治疗4周后进行症状评价，无症状为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分[1]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后临床症状积分及24 h尿量比较

治疗组与对照组治疗前临床症状积分及24 h尿量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗4周后两组比较，治疗组临床症状积分及24 h尿量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组治疗前后临床症状积分及24 h尿量比较

2.2 两组患者治疗4周后肝硬化腹水综合疗效比较

治疗4周后，治疗组与对照组肝硬化腹水综合疗效比较，治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝22.228，P＝0.000）。见表2。

表2 两组患者肝硬化腹水治疗4周后综合疗效比较

3 讨论

肝硬化属于中医“癓瘕积聚”范畴，初期病机在肝脾，肝郁乘脾，脾土壅滞，反侮肝木，肝气郁而不伸，气血瘀滞，日久而成癓瘕积聚；病变后期，子盗母气，子病及母，累及于肾，则肾阳虚衰，肾火衰则不能温煦脾土，久之脾阳也衰，肾阳虚衰则气化无权，失之主水功能，脾阳虚不能运化水湿，水寒之邪不能外排于体外，瘀滞于内外、表里、上下，泛滥为肿。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》指出“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮水湿属于阴邪，当以温热药治疗，四逆汤为治疗少阴病脉第一方，温肾回阳；理中丸为《伤寒论》方治疗“寒多不用水者”，治疗中焦阳虚，寒湿内阻，清气不升，浊阴不降者；五苓散为《伤寒论》治疗水蓄膀胱，气化不利者，具有温阳化气利水之功效。三方合用，温补脾肾阳虚，化气利水，阳盛则水湿自化，如烈日当空，则阴云自散；方中重用附子、干姜、桂枝。张锡纯治疗肝阳不振常用黄芪、桂枝以补之；附子为回阳第一药，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，气雄性悍，走而不守，《本草正义》称其“为通十二经纯阳之要药”；干姜辛热燥烈，主入脾胃而长于健运脾阳，温中散寒，《本草求真》云“干姜，大热无毒，守而不走，凡胃中虚冷，合以附子同投，则能回阳立效，故书中有附子无姜不热之句”。附子与姜合温脾肾之阳，与桂枝合则振奋肝阳，阳振则湿邪化，三药为君药，臣以茯苓利湿健脾，白术健脾利湿，砂仁化湿温中，陈皮理气健脾，党参、炙甘草补脾益气；附子、干姜、桂枝之热在大量健脾药引导下入于太阴，土盛则水退；佐以土鳖虫、水蛭、丹参活血化瘀逐瘀，牡蛎、鳖甲软坚散结，牡蛎、鳖甲性寒，可降低附子之燥毒；陈皮、炙甘草不仅健脾，且能宽中理气、调和诸药，亦为使药。

针灸治疗臌胀，早在《内经·经脉篇》中已经提到“虚则臌胀，取之所别”，即治疗臌胀可以针刺脾经别穴-公孙穴；足三里为阳明合穴，可健脾和胃，扶助正气，有学者研究发现针刺足三里可以保护肝细胞，减轻肝细胞损伤减轻肝纤维发展至肝硬化进程[2]；《外台密要》载有“灸脐中”治疗臌胀，神阙穴为神气通行之门户[3]，位任脉要穴，与督脉命门相应，且为冲脉循行之地，现代解剖学发现脐下腹膜有丰富静脉网，药物透脐后直接扩散到静脉网，或腹下静脉分支而进入人体循环[4]。神阙穴膈盐灸，咸入肾，艾灸之热随咸味入肾，温肾阳而化气利水；经穴所在，主治所及，神阙位于中焦，艾热入太阴脾土，温脾阳而健脾运化水湿，有研究显示药物联合艾灸神阙可提高机体免疫功能，达到消退腹水的目的[5-6]；中脘、水道任脉经穴，中脘胃之募穴，水道有分泌清浊，利水湿功效，中脘此透水道，可助中焦通调水道[7-9]；《素问·水热穴论》：曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。诸穴合用，则温肾阳，健脾土，利水道。

临床应用中附子用量对疗效甚为重要，附子量从10 g起，逐渐加量，每次增加5～10 g，循序渐进，可防附子中毒，以出现轻度眩瞑状态为佳，如：轻微头晕、欲寐等即可，不必要出现恶心、肢体麻木、心慌等症方界定为玄冥状态；出现轻度玄冥状态是附子最佳用量，可定为维持剂量；如有恶心、呕吐、眩晕等症饮用蜂蜜，或绿豆水，或甘草水短时间内可解；为防止中毒，单味中药配方颗粒可少量、多次分服，若有头晕、嗜睡、口麻等症则及时停服，相比饮片煎剂，甚为简单方便。

本临床观察研究显示，四逆汤、理中汤合五苓散加减配合针灸治疗肝硬化腹水，在改善临床症状，消退腹水有较好的疗效，明显优于单纯使用西药常规治疗。

[1] 郑莜萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:143.

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[3] 罗永芬.腧穴学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:105.

[4] 杨剑波.论敷脐疗法及其机理[J].中华中西医学杂志,2006,4(8):46-47.

[5] 李泽福，温玉华.五苓散配合艾灸治疗肝硬化腹水的临床研究[J].哈尔滨医药,2014,34(4):316.

[6] 张琳,乔银珠.应用臌胀消水方加减配合针灸对肝硬化腹水的床疗效研究[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2015,(83):109-110.

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[9] 伍喜良,杜效东.中医温法治疗肝硬化腹水的临床疗效总结[J].内蒙古中医药,2014,33(22):7-9.

本文编辑：鲁守琴

Curative Effect of Modifed Sini Decoction, Lizhong Decoction and Wuling Powers with Acupuncture and Moxibustion on 134 Cases of Liver Cirrhosis Ascites

Zhang Yong, Zhang Cui-ping
(The Fifth People’s Hospital of Anyang City, Henan Anyang 455000, China)

Objective：To observe the curative effect of modified sini decoction, lizhong decoction and wuling powers with acupuncture and moxibustion on liver cirrhosis ascites. Methods：A total of 138 patients with liver cirrhosis ascites hospitalized in the Fifth People’s Hospital of Anyang City, Henan Province from January 2013 to March 2017 were randomly divided into contriol and trial groups, 69 for each. However, four patients in control group were lost to follow-up. The patients in control group were treated by protecting liver, diuresis and supporting therapy combined with rest, increasing nutrition and appropriate sodium and water restrictions, as well as routine therapy such as supplements of albumin and plasma based on the condition of illness. The patients in trial group were treated by modifed sini decoction, lizhong decoction and wuling power with acupuncturing gongsun acupoint, zusanli acupoint, zhongwan acupoint through shufen acupoints and salt-partitioned moxibustion on at shenque acupoint based on the same therapy as that in control group. The scores for clinical symptoms, 24 h urine volume and comprehensive curative effect in two groups were compared. Results：The scores for clinical symptoms in two groups 4 weeks after treatment decreased as compared with those before treatment, while the 24 h urine volume increased (P＜0.05). However, the improvements in clinical symptoms and 24 h urine volume in trial group were significantly superior than those in control group（P＜0.01). The total effective rate in trial group was signifcantly higher than that in control group (χ2＝22.228, P＝0.000). Conclusion：Modifed sini decoction, lizhong decoction and wuling powers with acupuncture and moxibustion effectively improved the clinical symptoms of liver cirrhosis ascites and decreased the ascites.

Sini Decoction; Lizhong Decoction; Wuling Powers; Cirrhosis Ascites

R575.2

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.06.013

2017 - 04 - 26

张勇，男，副主任医师。研究方向：针灸治疗肝病及传染病。通讯作者E-mail：710374734@qq.com