享受“无镜”美好生活老视及多焦人工晶状体全球最新应用进展和趋向

苏暄

从时下的医疗科技水准而言，老视的进程固然是不可逆转的，但通过眼科手术已可以解决，多焦点人工晶体置换术正是当前国际上主流的方案之一。在这一方案中，医生会通过一个极其微小的切口，清除混浊的自然晶状体，再将全新的多焦人工晶状体植入。新植入的多焦人工晶状体可以将远处和近处的光线都聚焦在视网膜上，使老视患者在术后能同时看清远处和近处的物体，术后不再需要配镜，且晶状体在眼内长期发挥作用。华厦眼科医院集团业务副总院长、国内著名白内障专家、原广东省人民医院眼科主任郭海科教授介绍了老视及多焦人工晶状体的应用进展和未来发展方向。

老视及多焦人工晶状体的应用进展

华厦眼科医院集团业务副总院长、首席白内障专家郭海科——

郭海科教授曾历任广州医科大学第二附属医院眼科主任、广东省人民医院眼科主任、广东省眼科研究所所长、河南省人民医院的院中院河南省立眼科医院院长。他的绝活是白内障手术，在国内最早开展表面麻醉下小切口白内障超声乳化吸除联合折叠人工晶体植入术，有晶体眼人工晶状体植入术等，擅长复杂白内障的手术治疗和眼前节屈光手术治疗，是我国唯一多次受邀于世界眼科大会、美国眼科年会、亚洲太平洋地区眼科年会等国际眼科会议进行现场手术表演的医生，也是目前我国白内障人工晶体植入手术量最多的医生，迄今完成了十几万例的白内障手术。除白内障手术外，郭海科教授另一个拿手绝活就是近视手术。他从1993年开始做准分子手术，截至目前完成了2万多例，没有一例医疗纠纷。

白内障手术与人工晶状体发展是密切相关的，从复明阶段到现代的白内障手术阶段，再到屈光性手术年代。从不植入晶体到植入硬晶体再到单焦点晶体、双焦点晶体、新型的多焦点人工晶体。现代白内障手术已进入“屈光手术时代”，单焦点晶体、双焦点晶体、区域折射晶体、无极变焦晶体、三焦点晶体等各种人工晶体相继问世。白内障手术的发展非常快，主要有5个方面的新进展。技术发展如手术设备、手术技术、导航、激光技术等；材料的发展如IOL材料，功能（多焦，三焦，区域和无极）等；知识和意识的发展，如光学原理、视光学、像差理论、神经生理学、流行病学、心理学和社会学、白内障手术的全程规划等；还有联合手术的发展，如青-白联合，前后联合，角膜移植-白内障；以及特殊病例的白内障手术的发展，如儿童白内障，复杂白内障等，白内障手术的外延和内涵越来越宽广。

白内障手术适应证是在不断扩展的，凡适宜做复明手术的各类白内障均可采用、因白内障导致视功能下降影响患者的生活、因白内障影响眼底检查（如DR等）及治疗、晶状体本身病变已导致炎症反应、屈光的原因（透明晶体手术）、部分闭角性青光眼、美容的原因、白内障、晶状体功能失调。

晶状体功能失调（dysfunctional lens syndrome，DLS）基于光学级视觉质量对晶状体的评估，对晶状体功能从0到10的数量等级评估，混浊等级从0到5如同LOCS等级，白内障前期的眼睛没有混浊。

最新的iTrace软件分析提供DLI TM Dysfunctional Lens IndexTM晶状体功能失调指数。基于高阶像差、对比敏感度、瞳孔直径等数得出的指数，较低的指数提示晶状体功能下降。晶状体功能指数>5接近正常，晶状体功能指数<5是有问题，可以考虑白内障手术。当前白内障医师面临的挑战是白内障手术=屈光手术，而屈光手术必须要求“零”容忍——不能有任何误差和并发症，并寻找全程视力的解决方案。对于那些不想依赖眼镜、近视患者希望不依赖眼镜阅读、老花眼、晶状体功能失调、白内障患者（年纪40岁以下）、远视患者或老花眼不能耐受高度数的眼镜、白内障手术患者要求全程视力，多焦点人工晶体能提供看近、看中距离、看远的全程优质视力，最大限度地减少了患者对眼镜的依赖。

如何提高人工晶体植入手术的手术效果？首先要正确评估与筛选患者，评估患者适合的晶体；其次要准确计算人工晶体的屈光力，包括眼生物结构的测量、人工晶状体（IOL）计算公式的选择、像差检查、手术设计、误差分析及修复；第三是提高手术技巧，讲求手术每一步的精确性。

多焦点人工晶体植入在患者的选择方面，如果具有以下条件，术后患者的满意度最高：极端不能容忍戴眼镜；远视眼特别是同时有老花眼的患者；双眼白内障，预计很快将接受另一眼的手术；屈光手术适用范围之外的高度近视。仅有约15%的患者适合植入多焦点人工晶体，目前全球适合的患者为5%。为减少误差，增加多焦点人工晶体适应证，需要引进以下新的理念——术前优选老视及多焦晶体的关注点，首先是低阶像差，低散光或散光适合植入散光多焦晶体；其次是高阶像差（HOA），推荐值为角膜中央4mm区域总高阶像差（Total HOA）<0.3μm，kappa角（视轴与瞳孔轴的夹角）<0.3mm。光轴、瞳孔中心和视轴中心不一致时，植入多焦晶体将造成严重干扰。当进入屈光手术时代后，这些理念的重要性凸显。

传统的多焦点人工晶体包括以下三种：区带折射型，1986年英国医生Pearce首次植入双焦点MIOL。1997年起，5区带折射型MIOL广泛应用：AMO公司Array、ReZoom，视近附加均为+3.5D。Rayner公司M-Flex630-F，視近附加为+3.0D。全光学面衍射型，1988年，3M公司生产的+4.0D/+3.5D硬性MIOL在欧洲和美国应用超过1000例。得到广泛应用的AMO公司Tecnis系列，视近附加+4.0；渐进衍射折射型，Alcon公司的ReSTOR系列，+4.0D/+3.0D/+2.5D。

多焦人工晶体的光学特性仍需要改进，比如视中距离的问题，部分患者术后暗环境下眩光和光晕的问题，由于适应证选择及患者适应能力造成的满意度问题。如果我们能更多关注手术细节和高阶像差等因素，以及人工晶体屈光度的准确，即使是应用传统的多焦人工晶体也能获得好的效果。多焦点人工晶体植入术后显示了非常好的远近视力，目前观察随访人群90%～100%达到了脱镜的目的，没有对比敏感度的明显降低。选择适合的患者非常重要，生物测量的准确性同样重要，精细的手术操作是成功的关键。 病例1：47岁轻度白内障男患者右眼视力0.08，矫正视力0.2；左眼视力0.08，矫正视力0.3；眼底OCT检查正常，角膜完好，晶状体有轻度散光，彗差、三叶草差、高阶像差均较低，kappa角（视轴与瞳孔轴的夹角）0.27mm，适合植入多焦人工晶体。术后第1天视力，右眼0.4，左眼0.8，左眼眼压21.3mm Hg，右眼眼压20.9mm Hg。多焦点IOL植入术后1月复查，右眼远视力0.8，中视力0.6，近视力0.8，实现了很好的远中近视力，患者满意度高。

目前新的多焦点人工晶体的类型主要有三种：Zeiss AT LISA tri 839M三焦点晶体，是前表面三焦点衍射型设计，光学直径6.00mm，屈光范围0.00D-+32.00D，0.5D递增；近焦点：附加+3.33D；中焦点：附加+1.66D，A常数为118.6。TECNIS Symfony无极变焦人工晶体是一种新的老视矫正人工晶体。专利衍射光栅设计引入新型的光衍射模式，延长眼焦点范围，扩展视力景深。病例：62岁的患者，右眼0.2，左眼0.25。散光轻，双眼高阶像差低，有轻度白内障，角膜完好规则，kappa角度数低，采用飞秒激光撕囊劈核（中低硬度）完成白内障手术，植入无级变焦人工晶体。术后远视力和中视力较好，而近视力相对较弱，患者满意度较高。

新加坡和香港等亚太地区和欧洲较多应用LENTIS Mplus 区域折射型多焦点人工晶体。Mplus人工晶体给人的第一印象是老花双光眼镜，分为上下两个区域，绿色的部分是用作远距离，红色的部分是用作中近距离，实际上360°光学部都很清晰，患者满意度高，可以达到0.8～1.0。以优秀的双光学区为技术特点，对眩光敏感度（GS）和对比敏感度（CS）影响小。区域折射原理是看远的景物时人工晶体（IOL）远焦点将部分影像聚焦在视网膜；看近的景物时则是IOL近焦点将部分影像聚焦在视网膜。另外还有Alocne型三焦点人工晶体Acrysof.panoptics（40cm、60cm、120cm）；Google&Alocn智能晶体，Oculantic（MF30，MF20，MF15）等。

郭海科教授总结，任何多焦人工晶体的适应证都是一样的，不存在新型的多焦人工晶体就能放宽适应证的情况。不是所有患者都适用多焦点IOL人工晶体。未来多焦点人工晶体的发展方向是真正完美的中距视力和毋庸置疑的远、近距视力，不依赖瞳孔，不产生光线流失，有良好的对比敏感度。

黄斑裂孔手术难点的新建议

北京同仁眼科中心副主任刘武——

黄斑裂孔的手术治疗以前是一个禁区，只有在有较大范围的周围视网膜脱离时才考虑。近年来对黄斑裂孔发病机制的研究提示黄斑裂孔的形成与玻璃体对黄斑中心凹切线方向的牵引密切相关。因此广泛开展了用玻璃体切割的方法切除中心凹前的玻璃体皮质治疗黄斑裂孔。

北京同仁眼科中心副主任刘武教授介绍，我们对于黄斑裂孔手术，主要考虑三个问题——做不做？为何做？如何做？手术时机的选择是否越早越好？早期裂孔不太大，手术效果更好，视力更好。一组患者黄斑裂孔直径为174～894μm平均（474.64±206.79）μm，術后时间：2～34个月（平均9±9，中位数6），达到1.0视力。病例：55岁女患者右眼术后3个月视力达到1.0。同时，有些小裂孔不必急于手术。自愈发生率为4%～6%，通常发生于小裂孔（文献6例，平均直径209±80μm），可发生于任何时期，功能预后不明确。

为何做黄斑裂孔手术？我们应该注重视力预后和患者感受。以解剖愈合为手术目的，不代表功能改善，往往会“裂孔闭上了，视力更差了”，或是损伤愈合。我们进行手术目的应着眼于功能改善。病例：62岁黄斑裂孔女患者，左眼视力（VA）下降4个月，裂孔直径700μm，术中特别注意避免术中损伤，术后3个月视力恢复到1.0。

内界膜剥膜多使用内界膜染色技术。内界膜（ILM）染色并剥除，增加初步手术的闭合率和最佳矫正视力提高率，降低术后裂孔复发率，不伴有更多的并发症。国外多用亮蓝G染色（BBG），国内多用吲哚菁绿（ICG）染色。而相比非染色剥膜手术，ICG染色并未显示出临床预后的优势，术后视力改善的比例低于其他染色组。高浓度ICG染色比非染色剥膜手术预后差。

黄斑裂孔术后体位和时间也有几个问题需要明确。比如，术后是否需要低头？低头时间需要多长？正常情况下黄斑裂孔需要气体堵塞裂孔，使眼内液体不通过裂孔进入视网膜下，只有头低位气体才能顶住裂孔。低头时长取决于填充物，尤其是填充气体者对体位要求较高，硅油可以相对不那么严格。另外，还要考虑裂孔因素。文献Meta分析结果显示，裂孔<400μm时，术后不低头位的闭合效果不差于低头位者；裂孔>400μm时，术后低头位是必要的。

最小量手术就是要避免不必要的操作，如手术时间过长、过强的光线照射在黄斑区的光损伤、过浓的ICG染料的毒性损伤，或减少必要的操作。如大裂孔的处理——内界膜（ILM）转位要精巧，注重保护中心凹。解决的方法是对大裂孔进行精准的界定，IVTS分类中规定，小裂孔≤250μm，中裂孔≤251μm～400μm，大裂孔>400μm，并不能提供个性化的指导，我们应开展大样本的循证研究来界定真正的大裂孔，小裂孔是否需要手术及怎么做，才能更好的回答临床问题，这是今后精准医学研究的方向。

疑难角膜感染的诊治要点

山东大学齐鲁医院眼科主任吴欣怡——

吴欣怡教授通过实例分析了角膜感染疾病诊治要点。病例一：25岁青年男性患者角膜外伤入院，外院诊断病毒性角膜炎，治疗效果不佳。该患者有病毒性角膜炎病史、冶游史，近3年来反复发作病史，右眼视力差，眼压无法测量。入院初眼睑水肿严重，治疗3天后方可睁眼。初期抗病毒药物治疗有效，真菌镜检阴性，初步诊断为病毒性角膜炎。单眼反复发作，无法正常睁开，剧烈疼痛，角膜上皮反复剥脱，基质环形浸润。经角膜激光共聚焦显微镜检查反复查找，可见疑似阿米巴包囊，治疗4周可见真菌菌丝浸润。治疗6周后随着炎症和角膜水肿的减轻，共聚焦显微镜检查可见真菌菌丝，最终诊断为角膜混合感染（病毒、棘阿米巴、真菌）。治疗方案：消毒剂+抗阿米巴药物+清创，局部用药使用0.02～0.1%洗必泰，0.2%甲硝唑，0.02%聚六甲基双胍盐酸盐；全身用药使用甲硝唑200mg，一天一次；其他药物包括聚双胍类、双咪类、咪唑类、氨基糖苷类；联合抗真菌药物治疗。药物治疗早期、足量、疗程较长但效果不显著，病情易反复。药物治疗无效、即将穿孔者考虑穿透性角膜移植术（PKP），术中彻底切除病灶，术后禁用糖皮质激素，继续抗阿米巴药物治疗。经抗病毒+抗阿米巴+抗真菌+抗生素联合治疗13周后，患者症状消失，痊愈出院。

棘阿米巴性角膜炎由棘阿米巴原虫感染引起，以眼部剧烈疼痛和环形角膜基质炎、角膜放射状神经炎为临床特点，是慢性、进行性角膜溃疡，是一种严重的致盲性眼病。致病性阿米巴是单细胞原虫微生物，广泛存在于自然界，如淡水、海水、土壤、空气、污物、泳池、腐败植物、接触镜护理液、口腔、咽喉、唾液以及人畜粪便中，有包囊、滋养体两种存在形式。棘阿米巴能粘附在完整的角膜上皮表面，潜伏在上皮细胞之间（上皮损伤不是棘阿米巴角膜炎的必要条件），棘阿米巴原虫以细菌、真菌为生，可以与细菌、真菌及病毒混合感染，形成滋养体形式。

棘阿米巴的致病机制比较复杂，我们曾进行过的相关研究发现，原虫对角膜上皮的黏附作用是发病的前提条件，直接吞噬角膜细胞成分，释放蛋白酶非接触性细胞溶解作用，接触性细胞溶解作用以介导角膜细胞凋亡。在激光共聚焦显微镜下可见角膜组织有一个细胞溶解环性浸润。棘阿米巴极少穿越内皮层引起眼内感染，但我们曾遇到一例，在白内障术后眼内炎的分泌物中查到棘阿米巴。据流行病学文献报道，棘阿米巴性角膜炎发病率为0.15～1.4/100万，佩戴角膜接触镜者发病率为0.2～2/10万，多单眼发病，发病年龄多见于15～25岁，男女比例均等，男性稍多，夏季多于冬季。佩戴接触镜、角膜外伤及接触污染的水源是导致棘阿米巴角膜炎的三大主要危险因素。

从临床特点来看，剧痛和视物模糊是棘阿米巴性角膜炎的主要症状，伴有异物感、畏光、流泪，组织损伤程度和剧烈疼痛程度常不相称。初期表现呈粗点状、树枝状浸润，或小水泡样病变和地图状上皮缺损。病变进一步发展表现为中央或旁中央环形浸润，可伴角膜上皮缺损；或表现为中央盘状病变，基质水肿增厚并伴有斑点或片状混浊。可形成化脓性角膜溃疡或角膜基质脓肿，后弹力层褶皱，角膜后沉着物及前房积脓、甚至穿孔。部分病例可出现放射状角膜神经炎，表现为角膜缘部向角膜中央方向，沿角膜神经走行的放射状细胞浸润，是棘阿米巴角膜炎的特征性体征。混合感染是指一种以上病原微生物导致的感染不同种（细菌、真菌、病毒、阿米巴）、属或亚种。文献报道混合感染发病率为1.9%～15.8%，棘阿米巴与真菌、单疱病毒Ⅰ型、腺病毒、氧化木糖无色杆菌混合感染仅見个例报道。真菌与细菌混合感染发病率为2.39%。

棘阿米巴性角膜炎的危险因素较多，包括外伤、角膜移植术、角膜接触镜、眼表损伤、角膜暴露、鼻泪管阻塞、糖皮质激素、糖尿病、艾滋病病毒。混合感染还见于准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）术后、角膜交联术后、艾滋病、巩膜角膜炎、感染性结晶性角膜病变等。棘阿米巴性角膜炎由于临床表现不典型、初期粗点状、树枝状浸润的诊断非常少，要到后期才能诊断出来，临床检查和病原学检查不全面容易导致诊断不及时（漏诊或误诊）、病程进展快、治疗效果不佳。

对棘阿米巴的辅助检查，我们临床常用角膜激光共聚焦显微镜（敏感性90.6%，特异性100%）。其他一些辅助检查用得较少，如刮片物检查（检出率不高，为30%～70%）、角膜组织活体检查、相差显微镜、免疫学诊断等，其中PCR技术检测阿米巴属基因特异性诊断，敏感性高达94%，但难以普及。在诊断方面，棘阿米巴性角膜炎的误诊率一直比较高，早期类似单疱病毒性角膜炎，晚期与细菌真菌难以鉴别。如果抗病毒或抗真菌治疗效果不佳，可考虑进行阿米巴的检查。

病例二：51岁男性，双眼视物模糊伴眼红半月，病毒性角膜炎（双眼）病史20年。眼科检查显示双眼视力4.0，颜面部及眼睑红斑、水疱；右眼角膜混浊，伴新生血管；左眼混合充血，角膜混浊，有新生血管长入，中央极薄，透明膨隆。初步诊断为角膜后弹力层膨出（左眼）、病毒性角膜炎（双眼）、急性面部皮炎。使用抗病毒药物联合治疗性软性角膜接触镜（CL），皮肤科治疗面部皮肤病变。角膜病损随面部皮肤病损缓慢逐渐好转；治疗37天后角膜愈合。这一病例的治疗经验主要有4点：病毒性角膜炎反复发作，可导致角膜后弹力层膨出（左眼），面部皮肤病变加重免疫反应，会加剧角膜溶解，治疗病毒性角膜炎及面部皮肤病变应同时进行，抑制基质溶解，促进纤维化和血管化；后弹力层膨出<3mm，佩戴治疗性软性角膜接触镜效果较好，可促进角膜愈合；角膜溃疡愈合与面部皮肤病变好转情况同步；后弹力层膨出不一定立即手术，应严格掌握手术适应证。

后弹力层膨出是角膜上皮基质破坏，仅残留后弹力层及内皮层。病理过程是上皮缺损导致基质溃疡，产生后弹力层膨出。病因主要为感染、炎症（胶原血管性角膜病/酒渣鼻性角膜炎/蚕食性溃疡）、外伤、干眼症、角膜暴露、神经营养障碍（病毒感染）、角膜变性及扩张等。

临床表现多见角膜溃疡长期迁延不愈或反复发作；出现珠状小泡隆起，仅为单层薄膜，光滑透明。治疗原则如下：后弹力层膨出<3mm者，可治疗角膜溃疡，降眼压，绷带包扎，佩戴治疗性软性角膜接触镜以防止穿孔；后弹力层膨出范围大或反复出现角膜瘘者，可行结膜瓣掩盖或角膜移植术。作用机制是促进上皮愈合；加速基质纤维化和血管化；保持角膜完整性。适应证是促进上皮愈合避免穿孔；非感染性眼表不愈合；慢性和长期上皮缺损；辅助其他方法促进上皮及基质愈合；组织胶上放置较松治疗软性角膜接触镜，眼表应用抗生素。禁忌证是瘢痕性天庖疮，严重干眼及活动性感染性角膜溃疡。