宫、腹腔镜联合手术和阴式手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的效果对比

江娟?郑超群?钟肇梅

[摘要] 目的 探討宫、腹腔镜联合手术和阴式手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的效果。 方法 将2014年1月～2015年12月在我院接受治疗的60例剖宫产术后子宫切口憩室患者按照随机数字表法平均分为两组，30例患者行阴式手术治疗（对照组），30例行宫、腹腔镜联合手术治疗（研究组）。对比两组患者手术情况、手术疗效及并发症情况。 结果 研究组患者手术优良率显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者术后阴道出血时间及术后住院时间显著少于对照组，但术中出血量、手术时间、肛门排气时间及治疗费用显著高于对照组（P<0.05）。研究组患者并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。研究组患者术后1年月经恢复正常患者例数显著多于对照组，且小憩室患者例数显著少于对照组（P<0.05）。 结论 阴式手术治疗患者手术时间短，术中出血量少，对患者损伤小，但临床疗效不如宫、腹腔镜联合手术，且并发症发生率高于宫、腹腔镜联合手术。

[关键词] 宫、腹腔镜联合手术；阴式手术；剖宫产；子宫切口憩室

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）14-79-04

Effects comparison of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery and vaginal surgery on uterine incision diverticulum after cesarean section

JIANG Juan ZHENG Chaoqun ZHONG Zhaomei

Department of Gynaecology，Baoan District Shiyan People's Hospital，Shenzhen 518108，China

[Abstract] Objective To study the effect of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery and vaginal surgery on uterine incision diverticulum after cesarean section. Methods 60 cases of uterine incision diverticulum after cesarean section cured in our hospital from January 2014 to December 2015 were randomly divided into two groups with 30 cases in each.Patiens in control group were treated with transvaginal surgical treatment.Patients in study group were treated with hysteroscopy combined with laparoscopic surgery.The operation condition，operation effect and complications of the two groups were compared. Results The excellent rate of operation in the study group was significantly better than that in the control group （P<0.05）.The time of vaginal bleeding and postoperative hospital stay in the study group were significantly less than those in the control group，but the amount of bleeding， operation time，anal exhaust time and treatment costs were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The number of patients with normal menstruation after 1 years in the study group was significantly higher than that in the control group，and the number of patients with small diverticulum was significantly less than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The operation time of the vaginal operation is shorter，the amount of bleeding is less，and the injury is less，but the clinical efficacy is less than the combined operation of hysteroscopy and laparoscopy，and the incidence of complications is higher than that of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery.

[Key words] Hysteroscopy combined with laparoscopic surgery；Vaginal surgery；Cesarean section；Uterine incision diverticulum

由于受切口缝合方法、剖宫产术后感染等因素的影响，患者在接受剖宫产手术后，常伴有剖宫产切口憩室的并发症。不规则阴道流血、不孕、经期延长，少数患者伴随痛经、月经期前后腰骶部酸痛、慢性下腹痛等都是剖宫产切口憩室主要的临床表现，使患者的生活质量严重降低[1]。尤其是最近几年，我国越来越多的人选择剖宫产，且剖宫产率居高不下，受此影响，子宫切口瘢痕憩室的发病率也越来越高[2]。在临床上常用的治疗子宮切口瘢痕憩室的方法有两种：手术治疗和药物口服治疗。手术治疗是指通过手术切除子宫憩室以彻底治愈本病，是治疗本病的重要的治疗方法。药物口服治疗虽然在一定程度上可以改善患者病情，但是药物口服治疗难以完全治愈本病，容易反复发作[3]。为探讨宫、腹腔镜联合手术和阴式手术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的效果，现对我院患者使用二种术式治疗情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2015年12月在我院接受治疗的60例剖宫产术后子宫切口憩室患者按照随机数字表法平均分为研究组30例和对照组30例。对照组年龄26～38岁，平均（32.4±4.9）岁，剖宫产次数1～3次，平均（1.24±0.42）次，子宫切口缺陷深度5～13mm，平均深度为（7.54±2.64）mm。研究组年龄25～37岁，平均（32.6±5.5）岁，剖宫产次数1～3次，平均剖宫产次数为（1.31±0.35）次，子宫切口缺陷深度4～12mm，平均（7.51±2.54）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准所有患者均签署知情同意书。纳入标准：符合剖宫产术后子宫切口憩室；术前子宫输卵管造影发现子宫前壁下段存在向外凸起的憩室样结构而确诊；阴道超声检查示子宫前壁下段的剖宫产切口位置处的宫腔内存在突向肌层的无回声区；经诊断性刮宫检查以排除子宫内膜病变。排除标准：严重心肺功能不全；急性或亚急性生殖道炎症；口服避孕药或其他月经不调；月经期及活动性子宫出血；子宫穿孔或子宫手术史；宫颈恶性肿瘤。

1.2 方法

对照组患者行阴式手术治疗：患者予以硬膜外麻醉，利用水压法分离膀胱宫颈间隙，将膀胱推开至膀胱腹膜位置后将其反折，置入阴道拉钩，令子宫峡部水平位置的瘢痕组织清晰可见，将憩室切开，弯钳由切口处置入，将里面的陈旧性积血清除干净后，缝合切口，同时向阴道内部填塞碘纱，待24h后取出[4]。

研究组患者行宫、腹腔镜联合手术治疗：患者取膀胱截石位，予以全麻，穿刺后建立气腹，置入宫腔镜（沈阳沈大内窥镜有限公司，YZB/辽0233-2006）检查患者憩室内部情况，根据腹腔镜（杭州好克光电仪器有限公司，YZB/国1130-22）的影像结果，将子宫下段薄弱处的憩室提起，并予以剪除，如果出现膀胱覆盖的情况，将膀胱推开至膀胱腹膜位置后将其反折，如果剪除过程中出现出血情况，使用电凝止血。待止血后检查憩室消失后，予以缝合[5]。

1.3 疗效判断标准及观察指标

观察两组患者手术情况包括：术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后阴道出血时间、术后住院时间及住院费用，统计两组患者手术治疗优良率和术后并发症情况，随访1年，观察患者子宫憩室治疗情况及月经恢复情况。彩超显示有3～4mm小憩室判定为小憩室。

手术治疗效果判定标准：患者月经恢复正常判定为优，患者月经症状改善判定为良，患者月经症状未改善或恶化判定为差[6]。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

统计分析采用SPSS19.0软件，计数资料以百分数表示，采用χ2检验。计量资料以（）表示，采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术优良率比较

研究组患者手术优良率90.00%显著优于对照组66.66%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术情况比较

研究组患者术后阴道出血时间及术后住院时间显著少于对照组，但术中出血量、手术时间、肛门排气时间及治疗费用显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者并发症发生率比较

研究组患者并发症发生率6.66%显著低于对照组26.66%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后1年疗效比较

研究组患者术后1年月经恢复正常患者例数显著多于对照组，且小憩室患者例数显著少于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

由于子宫切口会受到各种各样的因素影响，因此会很难愈合，从而使宫腔与切口位置都会存在凹陷，且凹陷相同，也就是子宫切口憩室。子宫切口憩室是常见的剖宫产术后并发症，会导致经期异常，血流受阻，并在蓄积在凹陷处，严重者可引发憩室妊娠或大出血，经调查显示子宫切口憩室的发生率为高达4%～9%，严重影响患者的健康[7]。到目前为止，医学上尚未完全明确子宫切口憩室的相关发生机制，子宫切口憩室的发生受切口感染、切口愈合不好和血液循环不顺畅等相关因素的影响有关得到越来越多的学者的认同。采用药物保守治疗和手术治疗是目前治疗子宫切口憩室的主要治疗方法，截止现在，在临床上尚无确切治疗子宫切口憩室的方法，对于有明显临床症状中型及重型（深度>7mm）患者在药物保守治疗失败后，采用手术治疗措施；对于无明显临床症状，轻型（深度<3mm）或症状轻微，中型（深度3～7mm）患者，应该首先选择药物保守治疗的治疗方法[8]。

选择手术治疗时，在临床上应用比较广泛的是阴式修补术，由于阴式修补术可以通过阴道实施手术，具有操作比较简单、疗效明显等优点[9]。近年来，有一部分学者指出，阴式修补术恢复慢、术野有限，操作不当会造成周围脏器损伤或者起阴道出血，在手术时对术者操作技巧要求高，术中处理或探查腹腔内合并的病变有很大，术后感染的风险比较高[10]。本研究中，对照组患者并发症发生率为26.66%，结果可见，阴式修补术具有较高的并发症风险。

近年来，由于腔镜技术的不断发展以及我国微创手术越来越成熟，也使子宫切口憩室在采用手术治疗时找到了新的途径[11]。现在己有研究报道子宫切口憩室治疗采用宮腹腔镜联合手术治疗的案例，其治疗效果令医护人员及患者非常满意[12]。在采用宫腔镜手术治疗时可以通过女性阴道实施手术，了解患者宫腔内情况，发现患者宫腔纵隔、黏膜下肌瘤、粘连、内膜息肉等病变并能够及时处理此类病变，同时实施手术治疗，使宫腔正常的解剖结构得到恢复[13-14]。腹腔镜手术具有手术视野清晰、创伤小、恢复快、痛苦轻等优点，其在临床上治疗妇科疾病得到了广泛应用。在本次研究中，宫、腹腔镜联合手术临床优良率显著优于对照组，且不良反应率低，患者术后1年月经恢复正常患者例数显著多于对照组，且彩超显示有3～4mm小憩室患者例数显著少于对照组。结果可见，在治疗剖宫产术后子宫切口憩室的时候采用宫腹腔镜治疗时，可发现并且处理盆腔内其他病变。其具有创伤小，时间长、效率高，术后复发率低，多病联治等优点，较阴式手术而言具有更好的治疗效果。

同时，也有相关文献指出，宫腹腔镜联合手术也具有对手术器械要求比较高，在对患者膨宫或人工气腹的过程中有可能会引发气疝、皮下气栓、气肿等的风险，同时也有可能会引起TURT综合征、失血性休克、宫颈损伤等并发症的发生，价格比较高等缺点[15]。由于采用宫腹腔镜联合手术治疗相对来说比较复杂，所以在采用此手术治疗时对相关医护人员的操作技术要求很高，因此采用此手术治疗有很大局限性，仅适合在人员技术及医疗器械、设备许可的条件下使用[16]。

综上所述，阴式手术治疗患者手术时间短，术中出血量少，对患者损伤小，但临床疗效不如宫、腹腔镜联合手术，且并发症发生率高于宫、腹腔镜联合手术。

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（收稿日期：2017-05-18）