全膝关节置换术后功能恢复的观察

李昌燕，雷富器，涂 静，赵开飞

(遵义医学院附属医院：1.骨一科；2.介入科，贵州遵义 563000)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.037

全膝关节置换术后功能恢复的观察

李昌燕1，雷富器1，涂 静1，赵开飞2△

(遵义医学院附属医院：1.骨一科；2.介入科，贵州遵义 563000)

目的 探讨全膝关节置换术(TKA)后膝关节体位对患者术后关节功能的影响。方法 选取该院2015年9月至2016年3月收治的TKA患者86例，根据患者术后膝关节的不同体位分为观察组和对照组(各43例)，患者分别采取屈膝位、伸直位，观察两组患者术后引流量、输血率、并发症发生率及术后膝关节功能恢复情况。结果 观察组患者总失血量、隐性失血量、引流量及术后膝关节周径明显低于对照组，术后血红蛋白水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者输血率、切口感染率、深静脉血栓发生率、平均住院时间明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前VAS、AKS、HSS评分及膝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6周观察组患者AKS、HSS评分与膝关节活动度明显高于对照组，而VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 TKA可明显降低患者疼痛，改善患者膝关节功能，而TKA术后采用屈曲位进行康复有助于减少术后出血量，促进关节功能恢复。

关节成形术,置换,膝；膝关节功能；出血

全膝关节置换术(total knee arthroplaty，TKA)是治疗终末期膝关节病变的主要手术方式，有助于改善患者的关节功能、减少关节疼痛，提高患者生活质量[1]。随着人口老龄化的不断进展，医疗技术水平的不断提高，TKA的运用越来越广泛。TKA对患者造成较大创伤，术中软组织松解、大面积截骨可能造成术后大面积渗血，甚至激活纤溶系统，造成机体出血[2-3]，可能影响患者术后功能恢复和并发症的发生。本研究选取本院86例TKA患者，观察行TKA后膝关节体位对患者术后输血率、并发症及患者功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2016年3月本院骨科收治的TKA患者86例，排除标准：(1)既往有膝关节手术或膝关节创伤病史者；(2)类风湿关节炎等炎症性多关节病、神经肌肉疾病导致的关节功能丧失者；(3)髋关节疾病导致的关节功能活动障碍患者。根据患者术后膝关节体位分为采用屈膝位的观察组和采用伸直位的对照组，其中观察组43例，男28例、女15例，年龄(62.6±5.3)岁，体质量指数(BMI)(23.1±1.9)kg/m2，术前血红蛋白(Hb)水平(13.4±1.9)g/L、术前膝关节周径(39.4±2.8)cm；对照组43例，男29例、女14例，年龄(62.5±5.2)岁，BMI(23.5±2.2)kg/m2，术前Hb水平(13.2±1.6)g/L、术前膝关节周径(39.5±2.6)cm。两组患者性别、年龄、BMI等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 围术期处理方法 所有患者均在全身麻醉或腰硬联合麻醉下手术，术中全程使用止血带，采用膝前正中切口，髌骨旁内侧入路，股骨截骨采用髓内定位，根据术前测量结果设定的外翻角，股骨髓腔用骨块封闭；胫骨截骨采用髓外定位，根据假体类型设定平台后倾角，常规留置引流管1根，夹闭2 h后打开，术后24 h拔出引流管。

1.2.2 术后体位 观察组采用膝关节屈曲45°，下肢抬高45°，维持48 h；对照组采用直具维持膝关节完全伸直。所有患者均采用药物和物理治疗预防深静脉血栓，术后开始下肢肌肉肌力锻炼，术后1 d确认假体周围无骨折，术后常规采用非甾体类镇痛药。

1.3 观察指标 (1)主要观察指标：患者总失血量、隐性失血量、引流量、术后Hb水平、术后膝关节活动度；(2)次要观察指标：术后切口感染率、深静脉血栓发生率、输血率、住院时间；(3)术前和术后6周采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[4]评价患者疼痛指标；(4)采用美国特种外科医院

表1 两组主要观察指标比较

*：P<0.05，与对照组比较

膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)[5]、美国膝关节协会评分(American knee society knee score，AKS)[5]评价患者关节功能。

2 结 果

2.1 两组主要观察指标比较 观察组患者总失血量、隐性失血量、引流量、术后膝关节周径均明显低于对照组，观察组术后Hb水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组次要观察指标比较 观察组患者输血率、切口感染率、深静脉血栓发生率及住院时间明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组次要观察指标比较(n=43)

*：P<0.05，与对照组比较

2.3 两组疼痛评分和关节功能比较 两组患者术前VAS、AKS、HSS评分及膝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6周两组患者VAS评分均降低，AKS、HSS评分及膝关节活动度均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组患者AKS、HSS评分及膝关节活动度明显高于对照组，而VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组疼痛评分和关节功能比较

*：P<0.05，与同组术前比较；#：P<0.05，与对照组术后6周比较

3 讨 论

TKA有助于改善患者膝关节功能与生活质量，目前在终末期膝关节病变患者中运用广泛，但是TKA具有较大的创伤，围术期存在大量失血的风险[6-7]。失血量、术后引流量与患者术后关节功能具有密切关系，降低患者TKA术后出血的可能性对患者术后关节功能恢复有重要意义[8]。减少患者术后出血的方法很多，有研究提示TKA术后膝关节体位通过改变局部血管和组织张力影响组织出血量和引流量[9-10]，进一步影响患者总出血量、局部关节肿胀程度和预后。

本研究首先观察TKA术后患者不同膝关节体位对失血量和引流量的影响，结果发现屈曲的观察组患者出血量和引流量明显低于对照组。这可能是由于屈曲后患者局部组织张力增加、关节腔压力增大，对局部损伤的血管起到巨大的压迫作用，从而减少出血[11]；此外，屈曲位可以减少股静脉和腘静脉回流[12]。减少出血后，观察组患者引流量也明显减少，这对组织康复有重要意义，这可能是因为出血减少可缓解局部组织关节肿胀，降低纤溶活化的风险[13-14]。本研究随访观察组患者术后深静脉血栓发生情况，在相同抗凝药和功能锻炼的基础上观察组深静脉血栓发生2例，低于对照组的4例，这可能是由于患者体位改变后出血和渗出减少，促进了局部纤维溶解活化，从而有助于抑制血栓形成[15]。作者还对比了两组患者术后切口感染的发生，发现屈曲位可明显降低局部感染发生率，观察组仅2例发生感染；此外，观察组输血率也明显低于对照组，可见屈曲位可显著降低出血风险与输血率。本研究还显示，TKA术后给予膝关节屈曲位有助于缩短住院时间，观察组患者住院时间[(10.3±3.7)d]明显短于对照组的(16.5±4.5)d。

膝关节功能是评价TKA治疗效果的主要临床指标，本研究观察了术后不同体位对膝关节功能恢复的影响。促进膝关节功能恢复是TKA手术的主要目的，行TKA患者其膝关节功能多处于衰竭状态，而且不少患者饱受膝关节疼痛的困扰。本研究结果发现，无论TKA术后患者采取何种体位，其疼痛评分、HSS与AKS评分均明显优于治疗前，但观察组患者术后VAS评分明显低于对照组，HSS、AKS评分均优与对照组，可见屈曲位有助于手术后关节功能的恢复。这是由于屈曲位患者出血减少，关节局部血液循环改善明显，有助于促进局部膝关节功能的恢复，而膝关节局部结构改善后患者疼痛也可得到改善，进一步比较关节活动度发现，术后6周时观察组患者关节活动度为(102.6±25.6)°，可见膝关节屈曲位有助于促进关节活动度的早期改善。

综上所述，终末期膝关节功能障碍患者行TKA术可明显降低患者疼痛，改善患者膝关节功能，而TKA术后采用屈曲位进行康复有助于显著减少术后出血量，促进关节功能恢复，是术后康复值得运用的一种合理体位，并且能降低输血率、减少感染风险，缩短住院时间，值得临床推广运用。

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李昌燕(1983-)，主管护师，本科，主要从事骨科临床护理工作研究。△

，E-mail:shenghuoshunli6@sina.com。

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