重庆地区婴幼儿和儿童血凝五项参考区间的调查

2017-08-16周小川盛朝凯

重庆医学 2017年19期

关键词：重庆地区血凝婴幼儿

仝莎，周小川，盛朝凯

(重庆医科大学附属儿童医院检验科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400000)

·调查报告· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.19.028

重庆地区婴幼儿和儿童血凝五项参考区间的调查

仝莎，周小川，盛朝凯

(重庆医科大学附属儿童医院检验科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400000)

儿童；血液凝固试验；参考区间；重庆

血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生成凝血酶，最终纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)变为纤维蛋白的过程。在生理情况下，血液凝血机制与抗凝血、纤维蛋白溶解系统相互制约，处于动态平衡状态，维持着血管内血液流畅。但在病理情况下，止血、抗凝血或纤溶系统发生异常，正常止凝血功能失去平衡，导致出血或者血栓生成[1]。血凝、抗凝及纤溶的检测，在临床实验室越来越普及，并且检测项目也越来越多。而凝血功能的检测已经成为检验科常规检查项目之一，包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、血浆FIB、凝血酶时间(thrombin time，TT)、血浆D-二聚体(D-Dimer，D-D)。血凝五项的检测对出血性和血栓性疾病的诊断和治疗有重要价值。但是，重庆地区婴幼儿、儿童血凝检查项目没有独立的参考区间，一直沿用成人血凝参考区间。然而，儿童时期的凝血系统是不成熟的且不断发育的，和成人比较，儿童时期大多数血浆促凝和抗凝蛋白处于较低水平，血浆血凝蛋白水平变异较大，尤其在新生儿时期及6个月以内的婴儿[2]。本研究按照美国临床实验室标准化协会(clinical and laboratory standards institute，CLSI)C28-A3文件[3]建立重庆地区婴幼儿和儿童血凝五项的参考区间。

表1 不同年龄组儿童血凝项测定结果

1 资料与方法

1.1 标本来源及筛选对2014年4-11月来本院就诊的28 182例新生儿、婴幼儿及儿童进行健康筛查，有以下症状和疾病者不作为研究对象：(1)新生儿包括重症肺炎、严重炎症如败血症、肝肾功能异常、降钙素原(PCT)>2.0 mg/L的患儿；(2)婴幼儿、儿童包括血液病、心血管系统疾病、烧伤、消化系统疾病、行大手术、肿瘤、自身免疫性疾病、严重炎症(如败血症、胸腔积液、腹水)、PCT>0.5 mg/L、门诊知名专家接诊的有关血液疾病方面的患儿。于安静状态下采集空腹静脉血于109 mmol/L柠檬酸钠抗凝管中，其与血液抗凝比例为1∶9,轻轻颠倒8次混匀标本，采集后在1 h内送检。经筛查合格的标本共5 124份，根据年龄分为6个组，其中新生儿(0～<15 d)血标本370份，新生儿(15 d至小于1个月)血标本145份，婴儿(1～<7个月)血标本168份、幼儿(7个月至小于3岁)血标本1 149份，儿童(3～<7岁)血标本1 653份，儿童(7～15岁)血标本1 639份。

1.2 方法

1.2.1 标本检测血凝标本收到后立即离心，4 000 r/min离心8 min后立即上机检测。选用Sysmex CS5100 /Sysmex CSA2000配套质控品和配套血凝试剂(日本西门子公司)，质控项目均在控，在室温下完成检测。

1.2.2 筛查离群值参照CLSI C28-A3文件[3]方法筛查离群值：对5种项目测定结果分别按照年龄分组，测定结果按数值从小到大排序，将疑似离群值与其相邻值的差值(D)与数据全距(R)相除，D/R值应小于或等于1/3，若D/R>1/3，考虑为离群值并剔除。

2 结果

2.1 各指标组间比较及参考区间的确定

2.1.1 PT 组间两两比较结果显示：新生儿(0～<15 d)与其余5组，以及新生儿(15 d至小于1个月)与其余5组PT比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；婴儿(1～<7个月)、幼儿(7个月至小于3岁)、儿童(3～<7岁)、儿童(7～15岁)4组间两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1；PT的参考区间：新生儿(0～<15 d)为(11.1，20.2)s，新生儿(15 d至小于1个月)为(10.7，15.8)s，1个月至15岁婴幼儿与儿童为(9.9,13.5)s。

2.1.2 APTT 组间两两比较结果显示：新生儿(0～<15 d)与其余5组、新生儿(15 d至小于1个月)与其余5组及婴儿(1～<7个月)与其余5组APTT比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；幼儿(7个月至小于3岁)、儿童(3～<7岁)、儿童(7～15岁)3组间两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1；APTT的参考区间：新生儿(0～<15 d)为(28.8，91.6)s，新生儿(15 d至小于1个月)为(33.3，64.2)s，婴儿(1～<7个月)为(24.0，53.2)s，7个月至15岁婴幼儿与儿童为(21.2,39.2)s。

2.1.3 FIB 组间两两比较结果显示：新生儿(0～<15 d)、新生儿(15 d至小于1个月)、婴儿(1～<7个月)、幼儿(7个月至小于3岁)4组间FIB水平两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；儿童(3～<7岁)、儿童(7～15岁)两组FIB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；FIB的参考区间：新生儿、幼儿(0～<3岁)为(1.45，3.52)g/L，儿童(3～15岁)为(1.50，3.52)g/L。

2.1.4 TT 组间两两比较结果显示：婴儿(1～<7个月)与其余5组、幼儿(7个月至小于3岁)与其余5组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；新生儿(0～<15 d)与新生儿(15 d至小于1个月)两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；儿童(3～<7岁)与儿童(7～15岁)两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；TT的参考区间：新生儿(0～<15 d)为(15.4，26.3)s，婴儿(15 d至小于7个月)为(14.9,21.4)s，幼儿(7个月至小于3岁)为(14.7,20.1)s，儿童(3～15岁)为(14.9，19.3)s。

2.1.5 D-D 组间两两比较结果显示：新生儿(0～<15 d)、新生儿(15 d至小于1个月)、婴儿(1～<7个月)、幼儿(7个月至小于3岁)、儿童(3～<7岁)、儿童(7～15岁)之间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1；D-D的参考区间：新生儿(0～<15 d)为(0.1，5.1)mg/L，新生儿(15 d至小于1个月)为(0.2，2.2)mg/L，婴儿(1～<7个月)为(0.1，1.1)mg/L，幼儿(7个月至小于3岁)为(0.1，1.4)mg/L，儿童(3～<7岁)为(1.0，1.3)mg/L，儿童(7～15岁)为(0.1，1.0)mg/L。

表2 本文建立的重庆地区婴幼儿和儿童血凝五项参考区间与成人参考区间比较

*：调查前本室采用参考区间

2.2 本文建立的重庆地区婴幼儿和儿童血凝五项参考区间与成人参考区间比较见表2。

3 讨论

生物参考区间是临床判断健康与否的标准，实验室必须保证给临床提供的生物参考区间正确、实用，否则会导致误诊，甚至错误的治疗[4]。目前大部分实验室均直接引用教科书、文献或者厂家提供的参考区间，而这些参考区间较少涉及婴幼儿及儿童的研究。由于年龄的差异、方法学的变迁，以及生活水平的提高，这些参考区间显然已不适合中国现阶段的儿童[5]。因为儿童生长发育的特殊性，血凝五项的参考区间存在差异性，因此实验室建立健康儿童的生物参考区间意义非常重大。

血凝五项已作为临床溶栓、抗凝治疗及手术前的一项必要的检测项目。近年来，随着自动化血凝仪的普及，止凝血试验的速度、准确性和重复性都大幅度提高，但仍受各种因素的影响。例如，血凝五项的检测对采血量要求非常严格，抗凝剂与血液的比例必须为1∶9，比例减小，会造成PT、APTT显著延长[6]；比例过大，在1∶6抗凝比例时即产生显著性差异[7]。大剂量青霉素加入体外混合血浆(血浆水平达5 000 U/mL)可使PT、APTT明显延长，且随药物浓度的增加而延长[8]。肝素、华法林、双香豆素、低分子右旋糖酐等可抑制凝血酶，影响FIB变为纤维蛋白，阻止血小板的黏附和聚集，使血浆中抗凝物质增多，影响凝血试验，使凝固时间延长[9]。弥漫性血管内凝血(DIC)时，由于凝血因子的大量消耗和产生的纤维蛋白降解产物(FDP)拮抗凝血酶的作用，使PT延长[10]。但在DIC早期，患者血液处于高凝状态，PT缩短。因此，分析血凝结果一定要结合患者的病情进展程度。高血压或急性呼吸窘迫综合征等疾病会导致凝血功能显著增强，继而引起一系列敏感指标的改变[9]。建立合适的纳入和排除标准，调查重庆地区婴幼儿、儿童血凝五项正常参考范围具有重大意义。

通过本次研究发现婴幼儿、儿童的血凝五项正常参考范围与成人参考范围有较大的差异，原因可能如下：(1)不同实验室采用的方法、仪器及试剂不同，所得到的结果差异较大。即使在同一实验室，试剂批号的更换也可能会引起结果的改变。(2)本研究的调查对象为婴幼儿、儿童，处于生长发育阶段，其促凝和抗凝蛋白水平和成人有显著差异，但此差异并非一成不变。其中新生儿APTT延长最为显著，是由于其维生素K依赖的凝血因子和接触系统因子水平较低[11]，以及较高的红细胞比容导致血浆相对于抗凝比例不足。不过新生儿凝血抑制蛋白水平也较低，使机体能生成足够的凝血酶以维持血管壁的完整性；并且由于凝血激活处于较低水平的平衡，血栓事件的发生率低。儿童的止血平衡状态与成人不同，成人凝血参数的参考范围不能直接外推应用于儿童[12]。

综上所述，每个实验室都应该建立自己的正常参考范围。本研究建立的生物参考区间存在一定的局限性，需要在以后的研究工作中进一步完善。本研究参照CLSI C28-A3文件[3]，初步建立了重庆地区婴幼儿、儿童血凝五项(PT、APTT、FIB、TT、D-D)的正常参考范围，为婴幼儿、儿童出血性疾病和血栓性疾病的诊断和治疗提供了必要依据，在抗凝血等方面也具有非常重要的意义。

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Investigate on reference intervals of five indexes of blood coagulation tests among infants and children in Chongqing

TongSha，ZhouXiaochuan，ShengChaokai

(DepartmentofClinicalLaboratory,ChildrenHospitalofChongqingMedicalUniversity,MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders,ChinaInternationalScienceandTechnologyCooperationbaseofChilddevelopmentandCriticalDisorders,ChongqingKeyLaboratoryofPediatrics,Chongqing400000,China)