后腹腔镜肾囊肿去顶减压术对多囊肾患者肾功能指标及主动脉根部内径的影响

王妍妮，解建国

(1.延安大学附属医院肾内科，陕西 延安 716000；2.延安大学附属医院神经内科，陕西 延安 716000)

·论 著·

后腹腔镜肾囊肿去顶减压术对多囊肾患者肾功能指标及主动脉根部内径的影响

王妍妮1，解建国2

(1.延安大学附属医院肾内科，陕西 延安 716000；2.延安大学附属医院神经内科，陕西 延安 716000)

目的探讨后腹腔镜肾囊肿去顶减压术(laparoscopic renal cyst decortication，LRCD)对多囊肾患者肾功能指标及主动脉根部内径的影响。方法将收治的52例成人型多囊肾患者依据随机数字表法分为2组：观察组采用后腹腔镜LRCD治疗，对照组采用开放性手术治疗，比较2组手术情况、肾功能指标、主动脉根部内径和腰腹疼痛情况。结果观察组手术时间、术中出血量、止痛药物用量、肠道蠕动恢复时间及住院时间均明显短于或少于对照组(P<0.05)；2组术后血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平明显低于术前(P<0.05)，且观察组下降程度明显大于对照组(P<0.05)；2组术后3个月复查B超时，肾体积较治疗前减少(P<0.05)；2组治疗后，主动脉根部内径、主动脉根部内径/体质量比值和主动脉根部内径/身高比值均明显下降(P<0.05)，但观察组下降程度明显大于对照组(P<0.05)；观察组术后3个月时腰腹部疼痛的VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。结论LRCD能够快速缓解多囊肾患者囊肿内压力，改善患者肾功能，降低患者主动脉根部内径，改善患者术后腰腹疼痛，是治疗多囊肾的有效方法。

多囊肾疾病；腹腔镜；肾功能不全

常染色体显性多囊肾病(adult dominant polycystic kidney disease, ADPKD)是单基因遗传性肾脏疾病，发病率约0.2%[1]。随着疾病过程进展，患者肾小管上皮细胞突变以及囊肿对正常肾组织的压迫导致患者肾功能受损，并通过降低主动脉根部内径引发一系列心血管病并发症，最终发展为慢性肾衰竭合并心血管疾病，对患者生活质量产生严重影响[2]。长期以来，多囊肾治疗以观察、开放手术或经皮穿刺为主，随着腹腔镜微创手术的发展，腹腔镜肾囊肿去顶减压术(laparoscopic renal cyst decortication，LRCD)已成为治疗ADPKD的重要手段[3]。为了全面评估后腹腔镜LRCD治疗ADPKD效果及预后，本研究观察后腹腔镜LRCD对多囊肾患者肾功能指标及主动脉根部内径的影响，发现其效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2015年1月我院收治的成人型多囊肾患者共52例，将患者依据随机数字表法分为2组：观察组26例，采用后腹腔镜LRCD治疗；对照组26例，采用开放性手术治疗。2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

本研究获得医院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

表1 2组基线资料比较 (n=26)

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合成人型多囊肾病诊断标准[4]；②符合成人型多囊肾病手术适应证:位于肾外周且直径≥4 cm的单纯性肾囊肿，对集合系统和肾实质造成压迫，或肾囊肿合并高血红蛋白症、高血压患者，或肾囊肿合并疼痛、发热患者；③术前3 d无手术史；④经皮穿刺注射硬化剂失败者。排除标准：①严重肾功能障碍；②凝血功能障碍；③合并严重慢性疾病；④合并严重心脑血管疾病；⑤生活不能自理；⑥孕妇或妊娠期妇女。

1.3 方法 所有患者术前全身麻醉。对照组采用开放性手术方案，首先切口并充分暴露肾脏，电刀切除囊肿，并在去顶的囊壁游离充分暴露深层囊肿后全部切除。观察组行后腹腔镜LRCD，患者持仰卧位，待建立腹膜后间隙后，在腋后线12肋边缘下纵行切口(切口1)，切开皮肤2 cm，钝性分离肌层和腰肌膜，分离腹膜后间隙，充满500 mL的二氧化碳气体。在腋前线肋骨边缘、腋中线和腋前线之间的髂嵴水平稍向上处穿刺5 mm、10 mm的Tracar(切口2、3)。在切口1下穿刺Tracar(约12 mm)，水平缝合。后纵行切开Goerato筋膜，使肾脏游离，露出囊肿，切开，吸取囊液后缝合切口，手术完成。对于较大的囊肿，可在距肾实质约5 mm处进行剪除囊壁，并放置引流管引流，后将切口缝合。

1.4 观察指标 ①手术情况：记录患者手术时间、出血量、止痛药物用量、肠道蠕动恢复时间及住院时间。②所有患者于术前、术后1个月和术后3个月时抽取空腹静脉血3～5 mL，3 000 r/min离心5 min，取血清测定血肌酐、血尿素氮和血胱抑素C水平；其中血肌酐采用改良苦味酸法[5]测定，血尿素氮采用紫外-谷氨酸脱氢酶法[6]测定，血胱抑素C采用免疫比浊法[7]测定。③所有患者术后3个月进行B超复查，观察手术前后肾脏体积改变情况；④所有患者术前和术后3个月时行胸骨旁长轴切面的M型超声心动图检查，测定主动脉根部内径，并计算主动脉根部内径与患者体质量和身高的比值。⑤所有患者术后3个月时采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)[8]评价腰腹疼痛情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。计量资料比例分别采用成组设计的t检验、配对t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术情况比较 观察组手术时间、术中出血量、止痛药物用量、肠道蠕动恢复时间及住院时间均明显短于或少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别手术时间(min)术中出血量(mL)止痛药用量(mg)肠道蠕动恢复时间(d)住院时间(d)观察组50.8±12.156.8±17.853.2±13.41.2±0.55.1±1.1对照组79.9±15.7120.5±24.2120.3±25.32.7±0.77.4±2.2t7.9529.7338.38110.3649.733P0.0010.0020.0020.0010.004

2.2 2组肾功能比较 手术治疗后2组血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平与手术前相比明显下降，并且观察组下降程度明显大于对照组，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)；2组术后3个月复查B超时，患者肾体积较治疗前减小。见表3，图1。

组别 血肌酐(μmol/L)术前术后1个月术后3个月血尿素氮(mmol/L)术前术后1个月术后3个月胱抑素C(mg/L)术前术后1个月术后3个月观察组 279.3±53.2206.3±35.3174.3±20.126.3±3.620.7±1.615.7±1.42.1±0.51.6±0.30.5±0.2对照组 281.2±50.2234.6±30.5197.8±20.527.1±3.723.5±2.119.7±2.12.2±0.61.8±0.30.9±0.2组间 F=23.131 P=0.000F=16.343 P=0.000F=13.232 P=0.001时点间 F=18.822 P=0.001F=10.342 P=0.003F=10.821 P=0.004组间·时点间F=14.231 P=0.002F=13.423 P=0.004F=12.342 P=0.001

图1 常染色体显性多囊肾病肾脏超声表现

A.术前；B.术后3个月

2.3 2组主动脉根部内径、主动脉根部内径/体质量比值和主动脉根部内径/身高比值比较 手术治疗后2组主动脉根部内径、主动脉根部内径/体质量和主动脉根部内径/身高比值均明显下降，但观察组下降程度明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

组别主动脉根部内径(mm)术前术后3个月tP主动脉根部内径/体质量比值术前术后3个月tP主动脉根部内径/身高比值术前术后3个月tP观察组40.4±3.235.3±2.47.4830.0020.55±0.020.46±0.107.3820.00324.7±2.320.5±1.99.6420.001对照组40.3±3.137.8±2.15.4610.0220.54±0.050.48±0.116.3420.01424.5±2.222.1±1.47.4320.003t0.8329.3821.0217.8240.6316.733P0.2010.0040.0930.0020.4720.002

2.4 2组术后疼痛比较 观察组术后3个月时腰腹部疼痛VAS评分为(3.4±1.1)分，明显低于对照组的(4.5±1.2)分，差异有统计学意义(t=3.446，P<0.05)。

3 讨 论

多囊肾是指患者肾脏囊肿进行性增大，导致肾脏结构改变，从而引发肾功能损伤和一系列的心血管并发症的一类疾病[9]。目前，多囊肾临床治疗以非手术治疗为主，但疗效甚微[10]。有研究表明，多囊肾患者腰腹疼痛、肾功能损伤等均与肾囊肿压力过高、肾实质和血管受压有关[11]。因此，减少或消除肾囊肿压力是多囊肾干预治疗的一种方式。囊肿去顶减压术可有效减少囊肿对肾实质的压迫，促进肾组织血液供应，有效缓解临床症状，改善患者肾功能，疗效确切。随着腹腔镜技术的发展，为囊肿去顶减压术的手术路径提供了新的选择。由于腹腔镜手术不能完全游离肾脏，容易干扰腹腔脏器，并造成肾脏损伤，其治疗效果仍存在争议[12]。本研究采用后腹腔镜作为手术入路，以期降低手术对腹腔的影响，提高治疗效果。

及时处理囊肿、消除压迫并改善肾组织血液供应，能够有效延迟患者进入终末期肾衰竭的时间。Lee等[13]采用腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗多囊肾患者，发现医生谨慎操作并不会损伤患者肾功能，相反能够缓解患者疼痛和高血压症状，延缓肾功能恶化。汪朔等[14]比较了传统开放肾囊肿去顶减压术和后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗多囊肾患者的临床效果，发现后腹腔镜入路更为微创、安全和有效。本研究分别采用开放性手术和后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗多囊肾患者，发现观察组术后1个月时血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平下降较对照组更为明显，肾脏体积减小，肾功能显著改善。说明后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗多囊肾，能够快速缓解囊肿内压力，减少对肾实质压迫，促进肾血液循环，提高组织血流供应，从而改善肾功能。

有研究表明，心血管并发症是多囊肾患者死亡的主要原因，其中5%～8%多囊肾患者伴有无临床症状的颅内动脉瘤，其发病率为健康人群的2倍[15]。董逢泉等[16]研究发现，主动脉根部内径可作为多囊肾患者心血管并发症和靶器官损伤的早期预测指标。因此，研究多囊肾手术治疗方式对主动脉根部内径的影响，对于其疗效的全面评估具有重要意义。据报道主动脉根部内径与患者身高和体质量相关，采用主动脉根部内径与患者身高和体质量的比值能更深刻地反映患者主动脉根部内径变化[17]。本研究结果显示，治疗后2组主动脉根部内径、主动脉根部内径/体质量比值和主动脉根部内径/身高比值均明显下降(P<0.05)，且观察组下降程度明显大于对照组(P<0.05)。说明后腹腔镜肾囊肿去顶减压术能够有效降低多囊肾患者主动脉根部内径，从而延缓靶器官损伤，但其具体机制有待于进一步探讨。此外，与常规开放性手术相比，后腹腔镜肾囊肿去顶减压术手术时间、术中出血量、止痛药物用量、肠道蠕动恢复时间及住院时间更短或更少，患者术后腰腹疼痛评分更低。说明后腹腔镜肾囊肿去顶减压术手术治疗多囊肾具有更为明显的优势。

总之，后腹腔镜肾囊肿去顶减压术能够快速缓解多囊肾患者囊肿内压力，改善患者肾功能，降低患者主动脉根部内径，改善患者术后腰腹疼痛，是治疗多囊肾的有效方法。

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(本文编辑：刘斯静)

2016-08-09；

2016-10-25

王妍妮(1981-)，女，陕西延安人，延安大学附属医院主治医师，医学学士，从事肾脏疾病诊治研究。

R692.12

B

1007-3205(2017)08-0950-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.020