监护下麻醉管理技术在咽鼓管球囊导管扩张术中的应用

戴嵩尚宇贾建平李洪波

1中国人民解放军第四六三医院耳鼻咽喉科（沈阳110000）

2中国人民解放军第四六三医院麻醉科（沈阳110000）

·临床研究·

监护下麻醉管理技术在咽鼓管球囊导管扩张术中的应用

戴嵩1尚宇2贾建平1李洪波1

1中国人民解放军第四六三医院耳鼻咽喉科（沈阳110000）

2中国人民解放军第四六三医院麻醉科（沈阳110000）

目的探讨监护下麻醉管理技术（Monitored Anesthesia CareMAC）应用于咽鼓管球囊导管扩张术的可行性和安全性。方法在MAC方法下采用德国宾格（spiggle）公司咽鼓管球囊导管产品，对16例（21耳）分泌性中耳炎患者进行了咽鼓管球囊导管扩张术。结果在MAC麻醉方法下，可以很好地完成咽鼓管球囊导管扩张手术。术中患者无明显疼痛，完全可以耐受手术，无需气管插管，呼吸平稳，全部患者均顺利完成手术。结论MAC麻醉方法下行咽鼓管球囊导管扩张术，是一种安全、经济、便捷的治疗方法。

麻醉监护管理；咽鼓管；球囊导管扩张

Thiswork was supported by grants from the Scientific Research Foundation for Doctors of Liaoning Science and Technology Bureau in 2015(No.201501135).

The authorsdeclareno competing interests.

咽鼓管功能障碍（Eustachian Tube Dysfunction ETD）与部分中耳疾病具有关联。ETD的研究得到了许多专家的重视，但在治疗上一直未有突破性进展。近年随着咽鼓管球囊导管扩张术的引进，对于ETD导致的中耳疾病的治疗收到了满意疗效。目前国内外行咽鼓管球囊导管扩张术多在全麻下进行，但是少部分患者因为个体差异，不适合行气管插管全身麻醉，同时，也有部分患者抵触使用气管内插管或喉罩的全身麻醉。监护麻醉管理(MAC)技术是在监护的条件下给予患者镇静镇痛，其可减少麻醉药物的用量,并且不使用肌松药,降低了术后麻醉相关并发症的发生率[1,2]，同时可消除患者紧张焦虑情绪、弥补局麻镇痛不全的影响。我们采用MAC方法行咽鼓管球囊导管扩张术收到了满意的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组资料选用在MAC麻醉下进行的16例（21耳）分泌性中耳炎患者的咽鼓管球囊导管扩张手术。其中男11例、女5例，年龄32-61岁平均年龄48±9.7岁。其中单耳11例，双耳5例。病程从5月到8年不等，平均38±20.6月。自觉症状为听力下降，耳部闷胀不适感，均有反复多次不同治疗经过，所有患者均有2次以上鼓膜穿刺治疗史，平均行鼓膜穿刺3.2±0.4次，16例18耳患者有1-2次鼓膜置管术经历。常规检查纯音测听：21耳骨气导听阈差20-25dBHL；声导抗耳鼓室压图B型，听反射均未引出。局部鼓膜检查见鼓膜完整、内陷，光锥消失，电子鼻咽镜检查见1例2耳双侧中鼻道息肉，1例伴有肺大泡疾病，5例7耳鼻腔黏膜苍白水肿，伴有过敏性哮喘（经内科治疗，症状已得到控制）。全部患者鼻腔通气尚可，鼻咽部结构正常，双侧圆枕无明显肿大，咽鼓管咽口周围无明显淋巴组织增生，无腺样体残留。向患者交代手术过程，介绍MAC麻醉下咽鼓管球囊导管扩张术与全身麻醉下手术的区别，因此种麻醉方式手术为我院新开展的术式，国内外尚未见报道。经医院伦理委员会批准，取得了患者充分认可同意。

1.2 麻醉方法

术前均禁食水，术前半小时肌注阿托品0.5mg，麻醉前检测生命体征，采用MAC下麻醉，患者随机分二组。组一：7例（9耳）为MAC下表麻+强化下完成，首先局部使用1%丁卡因加肾上腺素棉片鼻腔、鼻咽部表面麻醉。手术开始前5分钟，静脉注射右旋美托咪定 0.6-0.8µg/kg，连续静脉泵0.2-0.7µg/kg/h，静脉注射曲马多1mg/kg。组二：9例（12耳）为MAC下表麻+静脉下完成，首先局部使用1%丁卡因加肾上腺素棉片鼻腔、鼻咽部表面麻醉。手术开始前5分钟静脉注射异丙酚1.5-2.0mg/ kg，连续静脉泵200-300mg/kg/h；同时静脉泵瑞酚肽尼1.5-2.0mg/kg/h。全程监测生命体征。

1.3 监测指标

记录手术开始前(T0)、放置咽鼓管球囊导管时(T1)、手术结束时(T2)的收缩压(SBp)、舒张压（DBp）、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，并进行镇痛、镇静、睡眠质量的评分，记录恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制、呛咳反应等不良反应发生率。疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）：0分为无痛；<3分为良好；3-4分为基本满意；≥5分为差；10分为剧痛。镇静深度采用Ramsay镇静评分法：1分：清醒，烦躁不安，2分：清醒，安静合作，3分：欲睡，对指令反应敏捷，4分：入睡，呼之马上反应，5分：入睡，呼之反应迟钝，6分：沉睡，呼之无反应。均由术者和麻醉师对患者进行测试。

1.4 手术方法

麻醉给药后5分钟开始手术，全部患者通过鼻腔在0度鼻内镜引导下，采用专用手术导引器械将咽鼓管球囊导管放入咽鼓管，向球囊内加压10bar压力2分钟，取出球囊导管，完成手术，观察生命体征稳定，清醒后回病房。

1.5 统计方法

采用统计学软件SPSS13.0进行统计学处理，计量数据以±s表示，两组间比较采用成组t检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

组一：镇静指标2.3±0.5分，术中清醒；患者术中主诉局部略有疼痛，VAS3.5±0.5分，可以忍受，无躁动，均顺利完成手术。组二：镇静指标5.4±0.5分，术中无意识；患者术中无痛感，VAS﹤3分。全部患者术后均自述鼻咽部略有胀痛感VAS﹤3分，无特殊疼痛主诉。两组患者均未发生严重的不良反应，无明显呼吸抑制，无恶心呕吐、呛咳等不良反应。二组患者术中检测的生命指标见附表。

生命指证监测指标:组一：患者在手术前后心率有明显变化，T1血压、心率与T0、T2相比均有显著差异，血压上升，心率加快(P＜0.05),血氧饱和度无明显变化，（P＞0.05），见表1。组二：患者用药前后的血压有明显变化，T1与T0、T2相比有显著差异，血压下降（P＜0.05）；心率、血氧饱和度在用药前后相比均无明显变化（P＞0.05），见表2。

3 讨论

咽鼓管球囊导管扩张术是近年新开展的手术，通过对咽鼓管的扩张，达到了对ETD有效治疗。2010年，Ockermann首次在尸体标本上评价了该手术的安全[3]。同年，该学者对8例患者（13耳）进行了该手术[4]。随后，不同的国外学者分别进行了球囊扩张术[5-6]，并对该手术的有效性、安全性等进行了评价。2013年该手术引进国内。2014年，戴嵩[7]首先报道一例手术并介绍了该手术方法。后期，国内不同学者分别对该手术也进行了报道[8-10]。该手术无创、时间短，目前报道的全部手术均在全麻下完成。

MAC技术是由麻醉师在监控患者生命体征情况下，给予适当的镇痛、镇静药物，配合手术医生完成一些局部麻醉或诊断治疗性操作的麻醉方法[11]它可以让患者在手术时消除焦虑，减轻疼痛或不适，并能较好的配合手术以及对手术不良记忆的遗忘。该种麻醉方法目前在临床上多用于胃镜检查、显微支气管镜检查、人工流产手术等，麻醉安全有效，在临床上已广泛应用。

组一首位患者是一位伴有肺大泡病人，考虑全麻有一定气胸风险，向患者交待病情，患者积极要求尝试表麻下完成，经与麻醉师协商，采用了表麻加强化镇痛麻醉，手术顺利完成。患者主诉略有疼痛，完全可以忍受。第2例患者是因为患有哮喘，未完全缓解，仍在治疗阶段，行表麻加强化麻醉顺利完成咽鼓管球囊扩张手术。但患者可能会有精神紧张，心率、血压会有变化。

在此基础上我们对麻醉有所改进，采用组二方法，加用异丙酚，患者有短暂的意识丧失，可以使患者消除焦虑，降低对疼痛刺激的反应。异丙酚是一种起效快，作用时间短，苏醒迅速而完全的静脉麻醉药，适用于一些小手术和具有痛苦性检查、治疗的操作。但异丙酚镇痛作用较差，对呼吸循环系统有明显的抑制作用，但这种抑制作用呈明显的剂量依赖性，也与给药速度有关。芬太尼有较好的镇痛作用，与异丙酚合用可以减少异丙酚的用量进而减少对呼吸的抑制。因为在手术过程中需要经鼻操作，对面罩辅助給氧有影响，在镇痛药物的选择上，尽量不选择阿片类药物，因对呼吸能产生抑制作用，可选择一些非甾体类止痛药物。控制异丙酚用药速度，减少对呼吸的抑制。

表1 组一7例（9耳）术中生命体征监测情况Table1 7 cases(9 ears)of patientsof group 1weremonitored during operation for vitalsigns results

表2 组二9例（12耳）术中生命体征监测情况Table 2 9 cases(12 ears)of patientsofgroup 2weremonitored during operation forvitalsigns results

组一方法患者意识清醒，部分患者会产生紧张焦虑，心率、血压会有一定变化，术前与给药后、手术结束时患者心率、血压变化有显著差异。组二方法患者手术时意识丧失，术前与清醒时患者心率、血氧饱和度的变化无显著差异。说明在清醒状态下患者还是会有一定情绪变化，但应用异丙酚可造成血压下降。我们认为在手术麻醉方式的选择要因人而定，对一些情绪不稳定，心里负担重的患者还是考虑采用全麻或组二的方法，对于一些性格开朗，对痛觉不甚敏感的患者可以考虑采用组一的方法。在MAC技术下行咽鼓管球囊扩张术，对于术者要求是，需熟练掌握咽鼓管球囊导管扩张术，表麻完成后，镇痛、镇静药物起效后最好能一次完成。对于一些合并全身疾病如肺大泡、哮喘等特殊人群，MAC技术可以很好地保障完成手术。

长期的咽鼓管功能障碍所导致的中耳病变都比较顽固，目前，国内学者多建议在行咽鼓管球囊导管扩张术同时需要同期处理中耳病变，一般需同时行鼓膜切开置管术，中耳积液粘稠者需同时行鼓室灌注，这将造成部分液体经咽鼓管流入咽部，此时若没有全麻插管可能会引起误吸造成生命危险，因此该类手术不行气管插管可能存在一定风险。但是，亦有学者报道[12]，在一例时间长达70分钟的人工耳蜗植入术中，采用了MAC技术，手术安全顺利，但关于气道的保护问题，作者并没有介绍。由于我们所进行的手术同期并没有处理中耳病变，虽然可以避免这一风险，但咽鼓管功能恢复的远期效果还需要进一步观察。

本组病例数较少，也只是我们在手术麻醉方法上的一种尝试改进，还有待大样本的进一步完善。但我们认为在MAC麻醉技术下行咽鼓管球囊扩张手术，是一种安全有效，简便经济的麻醉方法。

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App lication ofM onitored Anesthesia Care in PatientsUndergoing Eustachian Tube Balloon Dilatation

DAISong1，SHANGYu2,JIA Jianping1,LIHongbo1
1DepartmentofOtolaryngology,People's Liberation Army Hospital463,Shenyang Liaoning 110000,China
2 Departmentof Anesthesiology,People's Liberation Army Hospital463,Shenyang Liaoning 110000,China
Correspongding author:LIHongbo Email:gemmill1945@qq.com

ObjectiveTo assess the feasibility and safety ofmonitored anesthesia care(MAC)in patientsundergoing eustachian tube balloon dilatation.M ethodsUnder MAC,16 patients(21 ears)w ith secretory otitismedia were treated w ith eustachian tube balloon dilatation,using catheters produced by a German company(Spiggle&Theis).ResultsEustachian tube balloon dilation procedureswere successfully completed under MAC w ithout tracheal intubation.Patientswere able to breathe smoothly,showed no obvious pain,and tolerated the procedurewell.ConclusionsMAC is a safe,econom ical and convenientmode of anesthesia to be used in eustachian tube balloon dilatation w ith high levels of patientsatisfaction.

Monitored Anesthesia Care;Eustachian Tube;Balloon Dilatation

R764

A

1672-2922（2017）03-306-4

2016-08-29审核人：侯昭晖）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.03.005

辽宁省博士科研启动基金（项目编号：201501135）

戴嵩，硕士研究生，主任医师，研究方向：中耳疾病的相关临床和基础研究

李洪波，Email:gemmill1945@qq.com