心脏X综合征的中西医研究进展

高 强，李 晓

心脏X综合征的中西医研究进展

高 强1，李 晓2

心脏X综合征(CSX)临床症状类似心绞痛，运动平板试验出现ST段下移而冠状动脉造影结果正常。虽然CSX愈合良好，但由于临床症状存在，导致病人生活质量下降，目前对CSX尚无统一认识，现从CSX的流行病学、病理生理机制、诊断和治疗等方面的中西医研究现状与进展作进一步探讨。

心脏X综合征；流行病学；病理生理机制；中西医

心血管疾病(CVD)是全世界死亡的主要原因，其中慢性冠脉疾病(CAD)是主要类型；高达20%～30%病人出现心绞痛的胸部不适感，而无CAD的血管阻塞特征(在血管造影术中定义为至少1个主要冠状动脉≥50%狭窄)[1-2]。Likcoff等[3]首先报道一组有典型劳累性心绞痛，心电图运动试验阳性而冠状动脉造影正常病人，称为冠状动脉正常的心绞痛。Kemp等[4]等将其命名为“X综合征”。Cannon等[5]认为此症状出现可能与冠状动脉微血管异常有关，建议将这种心绞痛命名为“微血管性心绞痛”(MA)。流行病学无大样本调查且病因病机尚不明确，治疗上无针对性药物。本文对心脏X综合征(cardiac syndrome X，CSX)国内外文献进行综合分析。

1 流行病学

流行病学调查显示，高达20%～30%病人出现心绞痛的胸部不适感，而无CAD的血管阻塞特征(在血管造影术中定义为至少1个主要冠状动脉中≥50%狭窄)[1-2]。CSX在女性中相对更普遍。在一项32 856名疑似缺血性心脏疾病调查中，23.3%为女性，7.1%为男性发现其冠状动脉血管造影结果正常[6]。另一项研究发现，886例病人诊断为胸痛，之后行血管造影，女性正常冠状动脉的诊断是男性的5倍(41%对8%)[7]。多数研究认为CSX预后良好。一项对99例平均患病7年病人进行调查研究显示，未发现心室功能显著下降[8]；在另一项研究中，1 491例CSX病人心肌梗死的5年存活率为99%，10年存活率为98%[9]；也有研究表明，CSX病人患有代谢综合征(例如高血压、血脂异常和胰岛素抵抗)较普通人群高(男女分别为30%对8%)[8]。

2 病理生理机制

2.1 西医理论 CSX发病机制仍不清楚，曾有多种学说从不同角度阐述，包括冠脉微血管内皮细胞功能障碍、冠脉血流储备能力下降、心内膜下心肌缺血与心功能损伤、心脏疼痛敏感性异常、自主神经功能紊乱、炎症反应、雌激素缺乏、胰岛素抵抗等学说。近年来多数学者支持下列两种假说：①冠状动脉微血管功能障碍(CMD)，CSX症状认为是由心肌继发于冠状动脉微血管功能障碍引起的缺血；②心脏疼痛敏感性异常，其中症状认为疼痛是心肌敏感性改变的结果[10]。这些过程可协同作用，或不同CSX病人亚群可能具有不同的潜在病因。

2.1.1 冠状动脉微血管功能障碍 冠状动脉系统由三种类型的血管组成，血管直径分别为500 μm至(2～5)mm、100 μm～500 μm、小于100 μm。冠状动脉微循环由冠状动脉组成，因其直径太小不能通过血管造影术显现(lt;500 μm)，但调节血流，参与炎症与凝血反应方面发挥重要作用。当心脏组织增加其氧消耗时，扩张前动脉和心外膜冠状动脉，增加血流量。根据冠状动脉微血管功能障碍的传统定义，给予最大充血刺激，冠状动脉微血管功能障碍，病人冠状动脉血流量增加小于血流量标准的2.5倍[11]。因此认为，CSX病人血管壁内小动脉和前动脉中缩血管舒张功能减弱和敏感性提高是导致心肌血液供应减少，引起缺血胸痛性发作的主要原因[2]。

2.1.2 心脏疼痛敏感性异常 疼痛敏感性理论首先由Shapiro等[12]提出，观察发现CSX病人在心导管插入术期间易产生胸痛症状，此种胸痛类似于在导管插入术之前经历复发性发作，且当静脉导管在上腔静脉近端3 cm～5 cm和整个右心房中移动引起胸痛。此外，盐水注射至右心房引起疼痛，CAD或二尖瓣疾病的病人在导管移动期间未经历疼痛。Shapiro等[12]提出，CSX中胸痛机制可能是对右心房压力和体积变化的高度敏感，并发现CSX病人对腺苷诱导的疼痛具有低耐受性。

CMD和疼痛敏感性增强是在CSX病人不同亚群中表现的独立病因。Humphries等[6]已提出组合理论，重复缺血发作可将心脏传入神经短暂性末梢改变为过敏状态。这一结果需要新的技术和具体研究进一步阐明CSX的发病机制。

2.2 中医理论 目前尚无有统一的辨证分型，通过大量数据挖掘，总结为：心阳不振，寒邪内袭；气机阻滞，痰瘀交阻；气血血瘀，络脉瘀阻；痰火内蕴，热伤心络；肾气渐衰，精血不足。

3 诊 断

3.1 诊断指标 ①胸痛症状可典型也可不典型；②运动平板试验出现ST段下移；③冠脉造影正常；④除外冠脉痉挛和其他心脏因素。

3.2 心肌微循环障碍评定指标

3.2.1 核素心肌灌注显像(G-MPI)[13]通过观察心肌血流灌注情况判断有无心肌缺血，既可评价冠状动脉大血管病变引起的心肌缺血，也可判断微血管病变导致的心肌缺血，是临床评价心肌缺血的一种安全简便检查方法。

3.2.2 实时心肌超声造影(RTMCE)[14]RTMCE是一种通过外周静脉注射造影剂，使心肌细胞显影，评估心肌微循环灌注的微创技术，作为非创伤性观察心肌及心内膜下微循环灌注的新方法，实时心肌超声造影对X综合征心肌微循环的定量评价具有较高的临床应用价值。

3.2.3 同步辐射冠脉造影(SRCA) Shonosuke等[15]利用SRCA对病人进行造影试验，监测发现狭窄血管最小直径可达100 μm，因此，SRCA可作为CSX的辅助检查。

4 治 疗

4.1 西医治疗 目前临床治疗包括抗缺血和止痛药物治疗，非药物治疗和生活方式改变。尽管硝酸盐为治疗CSX的主要药物，但Russo等[16]研究表明CSX病人服用短效硝酸盐无明显效果。β-肾上腺素能受体阻断剂通过阻断儿茶酚胺诱导的心率、血压和心肌收缩力的增加而作为抗心绞痛疗法，从而减少心肌耗氧量，高达75%CSX病人心绞痛症状明显改善。β-阻滞剂较钙通道拮抗剂更有效；普萘洛尔证明较维拉帕米更有效；阿替洛尔在降低心绞痛发作频率方面比氨氯地平更有效。

Mehta等[17]对女性CSX病人使用雷诺嗪治疗4周发现，心绞痛和生活质量明显改善。Pauly等[18]研究表明，喹那普利改善心绞痛发作频率及使冠状动脉血流速度增加。接受普伐他汀或辛伐他汀的CSX病人4个月内肱动脉血流介导的扩张等实验检查显示明显改善[19]。有研究表明，氨茶碱能降低胸痛发生率和提高胸痛阈值[20]。Cox等[21]研究显示，丙咪嗪能降低心绞痛频率但不能改善生活质量，可能由于治疗副作用所致，包括口干，眩晕，恶心和便秘。

4.2 中医治疗 CSX发病机制较为复杂，单一因素难以解释，可能为气虚、气滞、血瘀、痰浊等相互作用而发为本病，临床常用活血、行气、止痛药物予以治疗。观云[22]基于文献探讨中医药治疗心脏X综合征的用药规律表明，川芎、丹参、当归、红花、枳壳、柴胡、瓜蒌、桃仁、赤芍、茯苓、黄芪、三七、党参等活血行气，化瘀止痛药物为临床常用药。胡国玲[23]研究显示丹红注射液能改善心脏X综合征病人临床症状，降低CSX病人血清内皮素-1(ET-1)、血栓调节蛋白(TM)及选择素-E(Es)水平。郑卫星[24]研究表明葛根素可显著改善血管内皮功能异常，减轻心肌缺血，增加冠状血管储备能力。吕晓蕾[25]研究证实，通心络胶囊可调节心脏X综合征病人炎症因子的表达，降低心脏X综合征病人血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)-1、IL-6水平，升高血清IL-10水平。

5 小 结

目前对心脏X综合征认识尚不全面，学术界观点不一，病理生理机制不明确，临床用药缺乏客观有效的数据，因此有必要进一步研究。

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2016-11-13)

(本文编辑 薛妮)

R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.013

1672-1349(2017)20-2559-03

1.山东中医药大学(山东济南 250014)；2.山东中医药大学附属医院

李晓，E-mail：1521851969@qq.com

信息：高强，李晓.心脏X综合征的中西医研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(20)：2559-2561.