食用小龙虾所致横纹肌溶解病人的护理

杜 欢，鲍 磊，钱才女



食用小龙虾所致横纹肌溶解病人的护理

杜 欢，鲍 磊，钱才女

[目的]探讨食用小龙虾所致横纹肌溶解病人的护理。[方法]对18例因进食小龙虾所致横纹肌溶解病人的临床资料进行分析，并总结其护理方法。[结果]通过治疗和护理，所有病人均好转出院，无一例病人发生肾功能衰竭。[结论]给予食用小龙虾所致横纹肌溶解病人饮食护理、皮肤护理和疼痛护理等有针对性的护理措施，有助于病人的康复。

横纹肌溶解；小龙虾；急性肾损伤；肌酸磷酸激酶；乳酸脱氢酶

横纹肌溶解(rhabdomyolysis，RM)是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物[如肌红蛋白(myoglobin，Mb)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinases，CPK)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenese，LDH)和小分子物质等]漏出，多伴有急性肾损伤及代谢紊乱。据统计80%以上的横纹肌溶解症是非创伤性的[1]。常见的非创伤性横纹肌溶解病因有药物、乙醇及中暑等[2]。近年来，南京地区由于进食小龙虾所致的食源性横纹肌溶解的事件受到广泛关注。但目前我国有关食源性横纹肌溶解的护理研究仅限于个例报道或侧重于它所致的急性肾衰竭，但短期内群发性食源性横纹肌溶解病例国内尚未见报道。2016年7月6日—2016年7月24日南京医科大学附属南京医院急诊中心收治了18例因进食小龙虾所致横纹肌溶解病人，现将病人的治疗与护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年7月6日—2016年7月24日南京医科大学附属南京医院急诊科收治18例因进食小龙虾所致横纹肌溶解病人，其中男7例，女11例，年龄25岁～49岁(36.62岁±6.42岁)；进食小龙虾到发病2 h～12 h(6.55 h±2.55 h)。横纹肌溶解诊断标准[3]：病人发病前24 h有进食小龙虾病史；满足非外伤性横纹肌溶解症的诊断标准[有横纹肌溶解的相应临床表现(肌痛等)；肌酸激酶(CK)为正常值5倍以上(即≥1 000 U/L)或血/尿肌红蛋白升高；除外心肌损伤引起的CK及肌红蛋白升高；近期无外伤和/或剧烈体力活动、中暑]。

1.2 治疗方法 所有病人确诊后均采用内科保守治疗，即卧床休息，避免剧烈运动；利用晶体液(生理盐水和林格氏液)进行适当扩容，并嘱病人多饮水，使病人尿量达到100 mL/h以上；予以碳酸氢钠静脉输注碱化尿液，使尿液pH值在6.5以上。

1.3 观察指标 观察病人肌肉疼痛的部位和程度、尿色、有无肌无力、麻木等伴随症状，记录病人的平均住院时间，并记录病人治疗前后的CPK、LDH、血钾和血肌酐(SCr)变化情况。根据世界卫生组织制定的疼痛分级标准对疼痛程度进行判定，1级(轻度疼痛)为有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响；2级(中度疼痛)为疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药；3级(重度疼痛)为疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药。

2 结果

2.1 病人临床表现 所有病人均有不同程度的肌肉酸痛，其中剧烈疼痛10例，中度疼痛6例，轻度疼痛2例，个别病人有呼吸困难、肌肉无力等症状。具体见表1。

表1 18例横纹肌溶解病人的临床表现

2.2 治疗前后病人实验室指标比较 所有病人的CPK和LDH经治疗后均下降(P<0.05)，且所有病人的血钾和Scr 水平治疗前后均在正常范围内。见表2。

表2 治疗前后病人实验室指标比较±s)

2.3 临床结局 所有病人均治疗好转离院，住院时间30 h～95 h(62.89 h±17.87 h)，病人肌肉酸痛等症状均消失，尿色正常，部分病人治疗后出现有低钾血症，予以补钾治疗。无一例病人发生肾功能衰竭，无一例病人需血液净化治疗。

3 讨论

2010年南京曾报告过23例因食用小龙虾导致的横纹肌溶解病例，最终确定病例属于国际上时有报道的哈夫病(Haff disease)，症状明确，但病因不明[4]。病人经及时治疗，预后良好。近年来，南京关于进食小龙虾发生横纹肌溶解的病例时有报道，但多为个案，截至目前，南京已有多家医院出现进食小龙虾发生横纹肌溶解的病人，病例数较往年有所增加。

本研究发现：在这种食源性所致的横纹肌溶解病人中，往往预后良好，临床症状恢复快，可能与病人诊治及时、年龄小相关。实验室检测显示：病人的CPK和LDH均恢复较快，血钾水平基本在正常范围，研究病例中出现少数低钾病人，不排除其与使用碳酸氢钠相关，予以补钾后均恢复正常。治疗后所有病人均无明显后遗症发生。

治疗前后病人的SCr水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与肌酐评估肾功能的局限性相关。相关研究表明：通常只有在超过50%肾单位受损，肾脏储备功能完全丧失的情况下，才会出现SCr升高和尿量减少等临床表现[5]。近年来提出了“肌酐未升高的急性肾损伤(NCRIAKI)”的概念，提示在急性肾损伤时也存在有肌酐水平升高与否的过渡阶段[6],其诊断依赖于检测肾小管损伤的特异性标志物，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾脏损伤分子-1(KIM-1)等，但具体结果仍待进一步研究。

4 护理

4.1 饮食护理 横纹肌溶解病人最重要的并发症是急性肾损伤。在疾病的早期需警惕体内的高分解代谢状态，饮食原则为应用低盐(食盐摄入量<2 g/d)、低脂、高热量、高维生素的食物，有助于肾功能恢复。根据病人的实际情况，我院采用了优质低蛋白饮食，既可减轻肾脏负担，又不使体内蛋白减少，蛋白限制在0.5 g/(kg·d)～1.0 g/(kg·d)，以优质蛋白为主[7]。

4.2 皮肤护理 对于食用小龙虾所致横纹肌溶解的病人，其早期因肌肉酸痛往往需要平躺卧床治疗。对于年龄较大的病人，长时间的卧床会带来皮肤的问题，故床铺需平整，病人的衣服应柔软、宽松，并要适当翻身，防止压疮形成。

4.3 护理操作 本研究发现所有病人均有不同部位的肌肉酸痛，为了减少因医疗操作所致病人肌肉的进一步损伤，减少或避免肌肉注射，采用静脉输注方式，并予以留置静脉留置针。抽血化验时，集中血化验检查项目，减少抽血次数，采血时不扎止血带。同时，为了减少因剧烈活动所致的肌肉损伤加重，嘱病人以卧床休息为主。

4.4 疼痛护理 横纹肌溶解最初表现为肌肉的疼痛、肿胀。当病人出现疼痛时，及时确定疼痛的性质和强度，为合理选择镇痛药物提供可靠的依据，选择“五指评分法”对疼痛进行评估[8]，如病人有中度或剧烈疼痛时，遵医嘱给予适当的镇痛药口服，如芬必得，必要时予以曲马多口服，服药后60 min再次评估，以判断用药后镇痛的疗效。并依据病人的主诉，结合其实际情况，提供疼痛的相关知识，指导、建议和鼓励病人进行自我管理。

4.5 护理观察 观察病人的意识及生命体征的变化。横纹肌溶解发生时，大量的毒性物质，如乳酸、肌红蛋白、嘌呤等代谢产物释放入血，重症病人可表现为胸闷、呼吸困难等危机症状。本研究中个别病人在疾病早期(未予以治疗前)出现了呼吸急促等表现，护理人员发现后及时给予病人吸氧，并动态监测病人的血氧饱和度。治疗过程中及时观察病人意识改变情况，并在病人排尿后观察病人尿色，并注意检测病人尿液的pH值，本组所有病人的pH值均在6.5以上。

4.6 血钾监测 因病人需要大量输液水化，并予以补充碳酸氢钠碱化尿液，病人易发生电解质紊乱，尤其是血钾的代谢异常，严重的低钾血症或高钾血症都有导致病人死亡的风险。因此，应动态监测血钾，准确记录尿量，发现异常及时告知医生。对于低血钾的病人需及时予以补钾。本研究有2例病人出现低钾血症，予以补钾后恢复正常。

4.7 心理护理 本研究还发现横纹肌溶解病人多为平素健康的中青年，由于起病急骤，加上媒体的大肆渲染，病人及家属因为对其认识不足，易产生紧张、恐惧心理，担心是否会发生传染，治疗后有无不良反应，特别对于一些重症的横纹肌溶解病人，由于CPK极高，病情重，病人及家属存在巨大的心理压力，对治疗缺乏信心，容易产生悲观、疑虑、担忧等心理。因此，护理人员要与病人及家属做好沟通工作，讲解该病的发病原因、发病机制、治疗措施及治疗效果，并以娴熟的技术、扎实的理论知识以及高度的责任心赢得病人及家属的信任，通过对病人及家属进行心理疏导，使病人树立战胜疾病的信心，消除顾虑，并能积极配合治疗后的护理工作。

[1] Bagley WH,Yang H,Shah KH.Rhabdomyolysis[J].Intern Emerg Med,2007,2(3):210-218.

[2] 刘萍,于桂香.非创伤性横纹肌溶解症的病因及其护理[J].护理研究,2009,23(7A):1705-1707.

[3] 陈旭锋,黄培培,康健,等.群发性横纹肌溶解症23例临床分析[J].中华急诊医学杂志,2010,19(10):1062-1065.

[4] 韩丽岚,徐荣靖.南京“小龙虾事件”调查处理分析[J].中国卫生监督杂志,2012,19(1):75-78.

[5] Ronco C,Rosner MH.Acute kidney injury and residual renal function[J].Crit Care,2012,16(4):144.

[6] Ronco C,McCullough PA,Chawla LS.Kidney attack versus heart attack:evolution of classification and diagnostic criteria[J].Lancet,2013,382(9896):939-940.

[7] 李敏,胡翠红,曹晓文.1例席汉氏综合征伴发横纹肌溶解症病人的护理[J].护理研究,2013,27(8A):2427-2428.

[8] 徐燕,徐晖,修闵宁.乳腺癌伴皮肤大面积溃疡伤口1例的护理[J].护理研究,2012,26(12B):3282.

(本文编辑崔晓芳)

Nursing care of patients with rhabdomyolysis caused by eating crawfish

Du Huan,Bao Lei,Qian Cainü

(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

杜欢，护师，本科，单位：210006，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)；鲍磊、钱才女单位：210006，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)。

信息 杜欢，鲍磊，钱才女.食用小龙虾所致横纹肌溶解病人的护理[J].护理研究，2017，31(23)：2938-2940.

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.039

1009-6493(2017)23-2938-03

2016-07-24；

2017-07-02)