腹腔镜阑尾切除中不同方法处理阑尾系膜的临床研究

（青岛大学医学院附属医院，青岛山东266100；*菏泽市中医医院普外科，菏泽山东274000）

腹腔镜阑尾切除中不同方法处理阑尾系膜的临床研究

范登国，董彬＊，张建立

（青岛大学医学院附属医院，青岛山东266100；*菏泽市中医医院普外科，菏泽山东274000）

目的探讨腹腔镜阑尾切除术中不同方法处理阑尾系膜的效果、住院费、术后肠蠕动恢复时间、手术时间、术中出血量、术后并发症差异等。方法急性阑尾炎84例行腹腔镜阑尾切除术，依据术中处理阑尾系膜方法不同分为A、B、C、D、E五组。应用SPSS17.0软件，所获数据采用方差分析、t检验和χ2检验。结果手术时间：E组＞A组＞C组＞B组＞D组（P＞0.05）；住院花费：E组＞A组＞C组＞B组＞D组（P＜0.05）；术中出血量：B组＞D组＞A组＞C组＞E组（P＜0.05）；肠蠕动恢复时间：B组＞C组＞E组＞A组＞D组（P＜0.05）；术后并发症：其中B组术后引流管出血2例，占16.67%；D组术后引流管出血1例，占2.94%；其余各组未见并发症发生，各组间比较P＞0.05。不同离断方式手术时间比较，A组：C组、A组：E组、B组：D组比较,P均＞0.05;A组：B组、B组：C组、C组：E组比较,P均＜0.05。不同离断方式住院费比较，A组：B组、A组：D组、A组：E组、B组：E组、C组：D组、C组：E组、D组：E组比较，P均＜0.0005；A组：C组比较,P＜0.005；B组：C组比较，P＜0.05；B组：D组比较，P＜0.05。不同离断方式术中出血量比较，A组：B组、A组：D组、A组：E组、B组：C组、B组：E组、C组：D组、C组：E组、D组：E组比较，P均＜0.0005。A组：C组比较,P＜0.05;B组：D组比较,P＞0.05。不同离断方式肠蠕动恢复时间比较，A组：B组、A组：C组、A组：E组、B组：D组、C组：D组、D组：E组比较,P均＜0.0005;A组：D组比较，P＜0.005；B组：C组、B组：E组、C组：E组比较,P＞0.05。结论不同病理分型的阑尾炎，采用合适处理系膜的方法，降低手术并发症及住院费，缩短恢复时间。

腹腔镜阑尾切除术；阑尾炎/治疗；阑尾系膜

阑尾炎是常见的腹部疾病之一，急性阑尾炎是普外科常见的急腹症之一，其发病率高达1：1000，急性阑尾炎是急腹症中常见疾病（约占1/4）,治疗首选手术治疗。急性阑尾炎保守治疗后常转为慢性阑尾炎，大部分仍再发急性阑尾炎，阑尾切除术是本病的合理治疗方法[1]。随着腹腔镜技术的开展和不断改进，腹腔镜阑尾切除术（LA）已成为治疗阑尾炎的首选方法[2]。但腹腔镜阑尾切除术也有一些并发症，如切口感染、腹腔出血、腹腔脓肿、阑尾残端瘘、术后肠粘连、穿刺损伤肠管、腹腔大血管、气体栓塞、穿刺孔疝、二氧化碳蓄积症(口唇、手足麻木,腰背、肩部放射痛)等[3]。住院花费较大、需特殊设备、初学者所需手术时间长等弊端。为此，我们自2014年12月—2016年8月间对腹腔镜阑尾切除术中不同方法处理阑尾系膜住院花费、手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后并发症等进行分析。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术治疗的84例，根据行术中处理阑尾系膜方法的不同分为五组。A组为人工材料夹断阑尾系膜27例，男17例，女10例，年龄（49.6±15.8）岁，慢性阑尾炎2例、急性性单纯性阑尾炎15例、急性化脓性阑尾炎8例、坏疽穿孔性阑尾炎2例。B组为单纯电凝断阑尾系膜12例，男7例，女5例，年龄（54.2±14.6）岁。慢性阑尾炎4例、急性性单纯性阑尾炎6例、急性化脓性阑尾炎2例。C组为双极电凝断阑尾系膜30例，男18例，女12例，年龄（32.2±25.6）岁，慢性阑尾炎2例、急性性单纯性阑尾炎17例、急性化脓性阑尾炎9例、坏疽穿孔性阑尾炎2例。D组为丝线结扎断阑尾系膜34例病例，男19例，女25例，年龄（41.5±19.6）岁，慢性阑尾炎3例、急性性单纯性阑尾炎24例、急性化脓性阑尾炎6例、坏疽穿孔性阑尾炎1例。E组为超声刀断阑尾系膜18例，男11例，女7例，年龄（54.2±21.5）岁，急性性单纯性阑尾炎4例、急性化脓性阑尾炎5例、坏疽穿孔性阑尾炎9例。

1.2 方法

1.2.1 操作方法气管插管全麻,平卧位,常规术区消毒,铺无菌巾,于脐上缘切口约1 cm，术者与助手同时用手提起脐周腹壁，置入气腹针，建立气腹，设置气腹压为12 mmHg，置入10 mmTrocar并置入30°腹腔镜，探查上腹部排除腹腔内其他疾病后，探查回盲部及盆腔，确定为阑尾炎症后，于下腹正中、耻骨联合上方约4 cm切口约0.5 cm，腹腔镜直视下置入5 mmTrocar，进入腔镜器械，于脐与左侧髂前上嵴连线反麦氏点处切口约1 cm，注意避开腹壁下血管，置入10 mmTrocar并置入腔镜器械。患者取Trenbelenberg体位,手术台向左侧倾斜。显示器位于患者的右侧，术者站在患者左侧，扶镜手位于术者上方。

沿盲肠的三条结肠带找到阑尾,明确阑尾炎症及范围，用Babcock钳夹住阑尾头部向上提起,分别用A、B、C、D、E五种方法分离系膜至阑尾根部，阑尾根部未化脓穿孔，距阑尾根部约0.5 cm用丝线双重结扎阑尾，于结扎线远端剪短阑尾；阑尾根部化脓或穿孔，丝线结扎阑尾根部后，荷包缝合盲肠壁后将阑尾残端包埋，在阑尾小于正常的情况下,可经10 mm套管取出；阑尾大于正常和(或)已发生坏疽、穿孔，则应于无菌标本袋中取出阑尾，为防止切口感染,术中应避免阑尾和戳卡旁边的腹壁接触；如阑尾化脓或坏疽,伴腹腔及盆腔积液,生理盐水充分冲洗后于道格拉斯窝内放置引流管，再次检查手术区域无出血后释放气腹,关闭切口。

不同组离断阑尾系膜方法：A：人工材料夹断阑尾系膜操作：自阑尾头部处系膜开始夹人工材料夹，随后用电刀或剪刀断阑尾系膜，采用一夹一断，直至阑尾根部。B：单纯电凝断阑尾系膜操作：Babcock钳夹住阑尾头部向上提起，沿阑尾浆膜层用电刀断阑尾系膜至阑尾根部。C：双极电凝断阑尾系膜操作：自阑尾头部系膜处用双极电凝凝固系膜组织，然后用剪刀剪断凝固的系膜组织，采用一凝一剪，直至阑尾根部。D：丝线结扎断阑尾系膜操作：用分离钳分离阑尾根部处系膜，避开系膜血管，戳一小孔，双重套扎7号丝线，并结扎阑尾系膜，用剪刀剪断阑尾系膜。E：超声刀断阑尾系膜操作。用超声刀断阑尾系膜至阑尾根部。

1.3 统计学处理采用SPSS17.0软件，所获数据采应方差分析、t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 不同组手术时间、住院费、术中出血量、肠蠕动恢复时间、等比较见表1。

2.2 两组术后并发症比较B组2例，占16.67%；D组1例，占2.94%。

表1 不同组手术时间、住院费、术中出血量、肠蠕动恢复时间等比较（）

表1 不同组手术时间、住院费、术中出血量、肠蠕动恢复时间等比较（）

不同离断方式手术时间比较：A：C、A：E、B：D,t=0.42924、1.6734、0.8157，P均＞0.05;A：B、B：C、C：E,t=1.8569、1.8874、2.3131，P均＜0.05。不同离断方式住院费比较，A：B、A：D、A：E、B：E、C：D、C：E、D：E比较，t=4.0202、5.6920、8.3119、5.3631、5.6920、9.1907、20.832，P均＜0.005；A：C比较,t=3.0455，P＜0.005；B：C比较，t=1.9055，P＜0.05；B：D比较，t=2.2665，P＜0.05。不同离断方式术中出血量比较：A：B、A：D、A：E、B：C、B：E、C：D、C：E、D：E比较，t=8.3820、5.9687、9.6508、7.3684、13.294、5.229、12.117、8.4072，P＜0.0005。A：C,t=2.2618，P＜0.05;B：D,t=0.42791，P＞0.05。不同离断方式肠蠕动恢复时间比较，A：B、A：C、A：E、B：D、C：D、D：E，t= 3.6976、4.0029、2.9973、4.3195、4.3195、6.3663、7.6109、7.1983，P＜0.0005;A：D，t=2.9973，P＜0.00.005；B：C、B：E、C：E,t=0.87127、0.32526、1.3719，P＞0.05。

组别n手术时间（min）住院费（元）术中出血量（ml）肠蠕动恢复时间（h）A组27 35±19.7 8765±975 20±5 17±6.8 B组12 47±15.8 7500±721 40±10 26±7.5 C组30 37±15.4 8030±847 23±5 24±6.4 D组34 51±10.5 7124±358 38±15 12±6.2 E组18 28±7.5 10175±659 8±2 27±8.7

3 讨论

随着微创技术的发展，与传统开腹手术相比，其创伤小、恢复快、患者痛苦小等诸多优势被越来越多的医务人员认知，但微创技术需特殊设备、初学者所需手术时间长等弊端[4]，阻碍了微创手术在基层医院的发展。而高发病率的阑尾炎病例为基层医院开展腹腔镜手术提供了充足的机会。

使用超声刀断阑尾系膜的手术时间明显小于其他各组方法断阑尾系膜的手术时间，且无术后腹腔出血等并发症，因超声刀能凝固并切开组织,其优越性主要在于切割精度凝血可控制[5，6]，对于直径约2.5 mm的血管可以直接凝固并切割后而无出血。阑尾动脉及阑尾系膜内血管直径小于2.5 mm，应用超声刀处理阑尾系膜及阑尾动脉，止血效果好，可以直接全程离断包括阑尾动脉在内的阑尾系膜达阑尾根部[7]。故使用超声刀断阑尾系膜，手术操作简单、术后并发症少，其缺点是患者住院花费高，不利于术者技术的提高。

使用丝线结扎阑尾系膜组的住院花费明显低于其他各组方法断阑尾系膜的住院花费，但其有因丝线结松动或滑脱导致的术后腹腔内出血的并发症，故其并发症的发生率与术者的腔镜技术水平有关。本组的肠蠕动恢复时间较其他组要短，因单纯丝线结扎系膜，术中仅残留少量线结，没有超声刀、单极双极电凝释放出的热量对肠道的损伤[8]，故术后肠蠕动恢复时间要短于其他组，肠蠕动时间恢复的比较仅限于同种病理类型的阑尾炎之间的比较，故排除了炎症刺激剂肠道水肿对肠蠕动恢复的影响。本研究发现，单极电凝处理阑尾系膜和丝线结扎阑尾系膜的术中出血量相对较多，因丝线结扎不能及时的处理阑尾系膜的出血，单极电凝不能快速而及时的凝固阑尾系膜的小血管[9,10]。

[1]王东君，张新元，张震波，等.腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎[J].中国微创外科杂志，2016,16（4）：380-381.

[2]王野，刘志升，张圣林，等.钩针辅助经脐双孔腹腔镜下阑尾切除术52例[J].中国中西医结合外科杂志，2016,22（3）：274-276.

[3]刘征吉，罗春芬，张薇.电凝系膜法在儿童腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].中国医师进修杂志,2011,34（z1）：51-52.

[4]徐焕成，王阳龙.自制圈套器处理阑尾根部及系膜的腹腔镜阑尾切除术可行性研究[J].中国校医,2016,30（8）：577,579.

[5]张鑫，冷书生，李叔强，等.穿孔性阑尾炎手术切除后是否腹腔引流的近期预后分析的随机对照试验[J].中华临床医师杂志（电子版）,2016,10（3）：347-350.

[6]黄国显，徐延波，唐宜莘，等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术在年长儿中的应用探索[J].中国继续医学教育,2016,8（33）：92-94.

[7]杨祚豪，金雄伟，严娟，等.经脐单孔单通道套扎悬吊法腹腔镜阑尾切除术的临床研究[J].中国现代普通外科进展,2016,19（10）：786-788.

[8]张伟耀，邓惠玲，汤治平，等.阑尾动脉解剖的认识在腹腔镜阑尾切除术中价值[J].中国临床实用医学,2010,4(9)：68-69.

[9]许明亮，曹安华，肖刚.急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧[J].医学信息,2016,29（17)：233-234.

[10]何嘉琳.腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎效果评价[J].临床心身疾病杂志,2016,22（z2）：73-73.

D ifferen t treatm ents in laparoscop ic appendectom y appendix m esangial clinical research

Fan Dengguo，Dong Bin，Zhang Jian li

(Medical School Affiliated Hospital of Qingdao University,Shandong Qingdao 266100;*Heze City Hospital of Traditional Chinese medicine,Shandong Heze 274000)

Ob jective To investigate the laparoscopic appendectomy mesangialdifferenttreatmentsin the appendix,hospitalization,and the effect of postoperative intestinal peristalsis recovery time,operation time,intraoperative blood loss,postoperative complicationsdifference,etc.M ethods Acute appendicitis,84 underwentlaparoscopic appendectomy,on the basisof intraoperative appendix mesangial method divided into A,B,C,D,E five groups.Application SPSS17.0 software,data obtained w ith variance analysis,ttest and χ2test.Resu lts The operation time,group E＞C＞A＞B＞D(P＞0.05);Hospitalization cost：group E＞C＞A＞B＞D(P＜0.05);Intraoperative blood loss：group B＞D＞A＞C＞E(P＜0.05);Peristalsisrecovery time：group B＞C＞E＞A＞D(P＜0.05);Postoperative complications,including postoperativedrainage tubehemorrhagein 2 cases,group B(16.67%);Group D postoperative drainage tube hemorrhage in 1 case,accounting for2.94%;The restof the group,no complicationsoccurred iscompared between each groupP＞0.05.Operating timeisdifferentfrom the broken way,group A,group C,group A,E,Bgroup：group D comparison,P＞0.05;Group A：group B,group B：group C,group C：E,P＜0.05.Hospitalization isdifferentfrom the broken way,group A,group B,group A,group Dand group A：E,Bgroup：group Cand group E：group Cand group D：E,D group：group E,P＜0.0005; Group A,group C,P＜0.005;Group B,group C,P＜0.05;Group B：D group,P＜0.05.Different ways from broken intraoperative blood loss,group A,group B,group A,group D and group A：E,Bgroup：group C,group B：E,Cgroup：group Cand group D：E,D, E group,P＜0.0005.Group A,group C,P＜0.05;Group B：D group,P＞0.05.Peristalsis recovery time is different from the broken way,group A,group B,group A,group C,group A,E,B group：group C and group D：D group,and group D：E,P＜0.0005;Group A：Dgroup,P＜0.005;Group B,C,Bgroup：group Eand Cgroups：group E,P＞0.05.Conclusion Differentpathologicclassification ofappendicitis,adoptthesuitable processing method ofmesangialreduce thesurgicalcomplicationsand hospitalization,shorten therecovery time.

Laparoscopic appendectomy;Appendicitis/treatment;Theappendix mesangial

R656.8

：A

：1008-4118（2017）02-0011-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.02.004

2017-03-10

范登国，（1978.04-）男，汉，现在曹县人民医院工作。研究方向：胃肠道疾病微创。

张建立。E-mail：zhangjianli6551@163.com。