下腔静脉滤器置入后表现及相关并发症的CT评估

戴群瑶 关键 张坤 谢定祥 杨智云 杨建勇

·医学影像·

下腔静脉滤器置入后表现及相关并发症的CT评估

戴群瑶1,2关键2张坤2谢定祥2杨智云2杨建勇2

目的：描述下腔静脉滤器置入后的CT表现，探讨CT评估下腔静脉滤器置入后状态及相关并发症的价值。方法：收集2011年1月—2016年5月置入下腔静脉滤器的患者31例，均行腹部CT平扫加增强扫描并行三维重组。在CT图像上评估下腔静脉滤器的位置、形态及并发症情况。结果：(1)CT及三维重组图可清晰显示下腔静脉滤器并确定其类型。31例中Ease型（包括可回收的Opt型）12例，表现为六菱形，6个支脚在上下端汇合形成对称性双层网篮，其中Opt Ease型滤器下端见回收钩；Vena Tech型7例,表现为6～8个放射状支脚连接成圆锥状，周围为垂直支撑杆；Günther Tulip型6例，呈倒置“郁金香”状，顶端为挂钩，下方4个支脚；Simon Nitinol型4例，表现为叠伞状，由8个部分重叠的环组成上方的“伞”，6个背离的支撑脚组成下方的“伞”；Tempofilter II型临时性可回收滤器2例，表现为长柄伞状，下方为8个脚形成锥状网篮，长回收柄与之相连，位于颈内静脉至下腔静脉行程内。(2)滤器位于双肾静脉以下者28例，属常规放置位置；位于双肾静脉以上者3例，均为双肾静脉以上的下腔静脉内血栓形成后再置入滤器。(3)滤器内及以上的腔静脉见明显血栓10例，其中1例下腔静脉狭窄；滤器内未见明确血栓21例。(4)31例滤器均未见主体或支脚断裂。1例明显移位至肝段下腔静脉并穿透至肝实质；另30例按滤器脚穿透腔静脉壁的程度分为四级，0级7例，1级13例，2级3例，3级7例（穿透至主动脉壁及腰椎3例，穿透至右侧腰大肌及回肠1例，穿透至主动脉壁、腰椎前缘、右侧膈肌脚各1例）。滤器轴向明显偏斜7例，表现为滤器纵轴与下腔静脉纵轴间夹角超过15°，以冠状位和矢状位重组显示为佳。结论: CT能清楚显示下腔静脉滤器的形态、位置及相关并发症情况，可为临床回收滤器和处理并发症提供参考。

下腔静脉滤器； 体层摄影术，X线计算机； 三维重组； 并发症

对于具有抗凝禁忌证或者抗凝治疗失败的静脉血栓栓塞症患者，下腔静脉滤器可以有效预防致死性肺栓塞，其使用给患者带来了新的希望[1]。滤器置入下腔静脉后可出现一些并发症，如滤器穿透、移位、断裂、倾斜、滤器内血栓形成等[2]。不同型号的滤器在CT上表现各异[3]。以往的研究对不同类型的滤器的CT表现少有报道，本文回顾性分析了我院31例放置下腔静脉滤器患者的腹部CT图像，旨在全面地描述下腔静脉滤器的CT表现并探讨CT对显示滤器状态及并发症的价值。

对象与方法

一、研究对象

选取2011年1月—2016年5月于我院放置下腔静脉滤器后行CT扫描的患者31例，其中男18例，女13例，年龄21～83岁，平均（52.4±17.0）岁。

二、方法

1.CT检查：所有患者均行腹部CT平扫加增强扫描并行三维重组后处理。使用Toshiba Aquilion TSX-101A 64排螺旋CT扫描机，患者取仰卧位，扫描参数120 kV，200～300 mAs。增强采用高压注射器，对比剂为优维显（300 mgI/ml），剂量1～1.5 ml/kg，注射流率2 ml/s。以层厚1 mm、层间距1 mm进行冠状位、矢状位多平面重组，并在工作站进行容积再现技术（VRT）后处理获得相应图像。

2.CT评估：在CT图像上，对下腔静脉滤器的形态、位置、并发症（滤器内血栓形成、滤器断裂、移位、穿透、倾斜等）进行评估。由两名经验丰富的放射科医师独立进行评估，意见不统一时双方商讨后达成一致意见。滤器穿透情况根据之前发表的一个分级系统[4]进行分级：0级，下腔静脉滤器全部支脚完全局限在下腔静脉腔内；1级，滤器支脚位于腔外，但是紧邻下腔静脉腔；2级，滤器支脚完全位于腔外，周围环有腹膜后脂肪；3级，滤器支脚穿出下腔静脉并进入邻近脏器及腹膜后结构。确定每个滤器支脚的分级后，滤器的穿透分级为支脚定位的最高级。滤器移位指的是滤器偏离置入时位置大于2 cm[5]。滤器倾斜角度通过测量滤器及下腔静脉壁中心纵轴之间的夹角获得，分别在冠状位和矢状位重建图像上测量侧方及前后方向的倾斜角度。根据美国介入放射学会质量改进指南，把15°作为分析滤器倾斜角度的临界值[5]。

结 果

一、滤器形态

31例下腔静脉滤器患者的CT图像中，Ease型（包括可回收的Opt型）12例（38.7%），表现为六菱形，6个支脚在上下端汇合形成对称性双层网篮，上下端与下腔静脉壁平行，另外Opt Ease型（可回收）滤器下端可见回收钩。CT横断面上表现为6个点状金属密度影，VRT图可以直观显示滤器的形态，见图1A。Vena Tech型有7例（22.6%），表现为6～8个放射状支脚连接成圆锥状，周围为垂直支撑杆，CT横断面上表现为16个点状金属密度影，冠状位及矢状位可显示局部，VRT图可以显示滤器的整体形态，见图1B。Günther Tulip型有6例（19.4%），呈倒置“郁金香”状，顶端为挂钩，下方为4个支脚，CT横断面上表现为4、8个点状金属密度影，VRT图显示较为直观，见图1C。Simon Nitinol型有4例（12.9%），表现为叠伞状，由8个部分重叠的环组成上方的“伞”，6个背离的支撑脚组成下方的“伞”，CT横断面上表现为上方层面中间1个、周边8个，下方层面6个点状金属密度影，VRT图可以直观显示滤器的叠伞形，见图1D。Tempofilter Ⅱ型临时性可回收滤器有2例（6.4%），表现为长柄伞状，下方为8个脚形成锥状网篮，长回收柄与之相连，位于颈内静脉至下腔静脉行程内，CT横断面上表现为上方单点状、下方8个点状金属密度影，冠状位及矢状位即可清楚显示长柄伞形滤器见图1E。通过CT横断面及多平面重建、VRT后处理图像可确定滤器的形态及类型。

二、滤器位置

滤器位于双肾静脉水平以下者有28例（90.3%），属常规放置位置；位于双肾静脉水平以上者有3例（9.7%），均为双肾静脉以上的下腔静脉内血栓形成后再置入滤器（图2）。平以上，双肾静脉以上的下腔静脉、左肾静脉见充盈缺损。

图1 不同下腔静脉滤器的CT三维重组图

图2 增强CT冠状位重组示下腔静脉滤器位于双肾静脉水

三、滤器并发症

10例（32.3%）滤器内及以上的腔静脉见明显血栓（图3），其中1例下腔静脉狭窄；21例（67.7%）滤器内未见明确血栓。31例滤器均未见主体或支脚断裂。1例明显移位至肝段下腔静脉并穿透至肝实质（图4）；另30例按滤器脚穿透腔静脉壁的程度分为四级，其中0级7例（23.3%）；1级13例（43.4%）；2级3例（10%）；3级7例（23.3%），其中穿透至主动脉壁及腰椎3例（图5），穿透至右侧腰大肌及回肠1例，穿透至主动脉壁、腰椎前缘、右侧膈肌脚各1例。滤器轴向以冠状位和矢状位重组显示为佳，发生明显偏斜7例（22.6%），表现为滤器纵轴与下腔静脉纵轴间夹角超过15（°图6），其中侧方及前后方向均超过15°的有2例，仅侧方超过15°的有3例，仅前后方向超过15°的有2例。滤器偏斜角度小于15°的有19例（61.3%），未发生偏斜的有5例（16.1%）。

讨 论

图3 增强CT冠状位重组示下腔静脉滤器内及以上的腔静脉内充盈缺损。

图4 增强CT轴位示下腔静脉滤器移位至肝段下腔静脉，部分滤器脚穿透至肝实质。

图5 增强CT轴位示下腔静脉滤器左前方一支脚穿透至主动脉壁（5A），稍低层面可见后方一支脚穿透至腰椎（5B）。

图6 增强CT冠状位重组（6A）和矢状位重组（6B）示下腔静脉滤器轴向明显偏斜，冠状位和矢状位滤器纵轴与下腔静脉纵轴间夹角都超过15°。

下腔静脉滤器的应用主要用来预防下腔静脉系统的栓子所致的肺动脉栓塞，适用于下肢深静脉血栓形成和（或）已发肺动脉栓塞但存在抗凝治疗禁忌证或者抗凝治疗无效的患者，对预防下肢深静脉血栓形成而言，滤器置入则是相对的适应证[6]。然而，根据最新的美国胸科医师学会胸部指南，下腔静脉滤器不宜用于肺动脉栓塞的预防[7]。

下腔静脉滤器按是否可回收分为永久性滤器、临时性滤器和可取出滤器3类。在减少可能带来的远期并发症上，临时性滤器和可取出滤器较永久性滤器具有一定优势，因为当患者不再具有置入滤器的适应证时，可以将可回收滤器取出。不同的厂家生产出来的滤器具有不同的形态并且给予不同的名字，临床上常用的滤器类型有Ease型（Trap Ease、Opt Ease）、Simon Nitinal、Vena Tech、Günther Tulip、Tempofilter、Celect、Greenfield型等。本研究搜集的患者中主要有上述的前5种，其中Trap Ease、Simon Nitinal、Vena Tech型为永久性滤器，Opt Ease和Günther Tulip为可取出滤器，Tempofilter II型为临时性滤器。由于滤器的金属材质，不同的滤器在CT上均表现为金属密度影，容易辨认。不同滤器具有不同的支脚构造，在CT上表现不同，横断位表现为点状高密度影不同的分布情况，进行三维重组以及容积再现技术后处理，滤器的形态可以显示更直观，因而通过CT检查可以观察下腔静脉滤器的形态并判断其类型。对下腔静脉滤器进行辨认，有助于推断患者病史，判断不同滤器的类型可以了解放置此种滤器的患者是否适宜行MR检查，同时可判断滤器是否超时放置，结合不同滤器并发症出现的可能性大小，有助于指导患者的进一步检查及治疗。

下腔静脉滤器一般放置于肾静脉开口下缘以下的下腔静脉内，当肾静脉水平或其下方下腔静脉内存在血栓、下腔静脉或肾静脉变异时，需考虑把滤器置于肾静脉水平以上的下腔静脉内[8]。本研究中有90.3%的患者属于正常情况，有9.7%的患者由于肾静脉血栓形成并且其以上的下腔静脉内存在血栓，置入的滤器位于双肾静脉水平以上。由于滤器与下腔静脉对比剂的密度差异，可在CT上清楚观察滤器与双肾静脉的位置关系，尤其是多平面重组显示得更直观。同时，还应观察是否有双下腔静脉的存在，漏放滤器的下腔静脉可能会导致肺动脉栓塞的发生[9]。

各种类型的滤器都可能出现一些并发症，近期并发症一般在滤器置入后数天内即可发现并处理，远期并发症包括滤器内血栓形成、滤器折断、滤器移位、滤器支脚穿透下腔静脉壁、滤器倾斜、再发肺动脉栓塞等[2]。滤器内血栓形成是比较严重的一个并发症，当其堵塞下腔静脉时可影响下肢静脉回流，容易导致复发性的下肢深静脉血栓形成，文献报道的下腔静脉血栓堵塞发生率大约2%～30%[5]。本研究中32.3%的滤器内及以上的腔静脉见明显血栓，这一比例稍高，与本研究中重症患者较多有关。在CT上，下腔静脉内血栓表现为静脉期管腔内充盈缺损影，可观察血栓的累及范围。滤器折断指的是滤器结构上的不完整性，发生率约2%～10%[5]，本研究的患者中都未见到滤器主体或支脚的断裂，CT横断位不易判断，在多平面重组和容积再现技术后处理图像上可以较容易判断滤器的完整性。有研究者报道了一例滤器支脚折断并穿透至腰椎椎体的患者，表现为慢性后背痛，滤器成功取出后患者症状得到了缓解[10]。滤器移位较少见，在CT上需与置入时的滤器位置相比较，严重的情况滤器可移位至心脏，本研究中有一例移位至肝段下腔静脉并滤器脚穿透至肝实质。滤器穿透发生率约0～41%[5]，一个或多个滤器支脚的无症状性穿透最常见[11]，而穿透至邻近脏器或腹膜后结构时可出现一些非特异性的症状如腹痛或胃肠道出血等，滤器一般可穿透至主动脉、小肠、胰腺、腰椎等结构。本研究患者中，23.3%穿透分级为3级，多数为无症状性穿透，其中最多穿透的结构为主动脉壁和腰椎，也有至腰大肌、回肠和膈肌脚。CT具有良好的密度分辨力，可显示每个滤器支脚穿透程度从而进行分级，帮助分析存在的或潜在的风险。研究显示不同的滤器类型穿透率不同，有回顾性研究表明Celect型滤器具有很高的穿透率，穿透的可能性随着置入时间增加而增加[12-13]。此外，一项研究对CT随访中Celect、Günther Tulip和Greenfield型下腔静脉滤器的并发症进行比较，结果Celect和Tulip型的穿透率无明显差异，而Greenfield型的穿透率显著低于前两者[14]。因此对穿透率高的滤器，CT应特别留意，并建议临床密切随访。另外，对滤器脚穿透分级较高的滤器进行回收，会增加出血、损伤下腔静脉或邻近结构的风险。滤器倾斜是一个比较重要的并发症，和相关的滤器顶部嵌入都是复杂的滤器取出最重要的影响因素[15]。在CT上测量滤器的倾斜角度时应该在多个方向进行测量，仅测量侧方或者前后方向的倾斜角度可能会导致评估错误，本研究中发生明显倾斜的有7例，两个方向均发生明显倾斜的只有2例，其余5例都是只在一个方向发生明显倾斜。CT对滤器倾斜的评估具有它独特的优势，CT图像可以进行多平面重组，可选取最佳平面进行测量。再发肺动脉栓塞发生率约0.5%～6%[5]，再发可能跟患者持续高凝状态或者滤器滤过效果下降有关，CT上表现为动脉期肺动脉的充盈缺损，同时可以观察滤器的状态。本研究中31例患者均没有出现再发肺动脉栓塞。

综上，通过CT表现可以判断滤器类型，清楚显示滤器与双肾静脉的位置关系以及下腔静脉及肾静脉变异情况，结合后处理技术能有效判断及测量，准确诊断相关并发症。对滤器类型、位置及并发症的确定和评估有助于临床制订合理的回收和随访计划，为临床处理并发症提供依据。

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（本文编辑：闫娟）

戴群瑶，关键，张坤，等. 下腔静脉滤器置入后表现及相关并发症的CT评估[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：183-188.

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Evaluation of CT findings and related complications after inferior vena cava filter placement

Dai Qunyao1,2, Guan Jian2, Zhang Kun2, Xie Dingxiang2, Yang Zhiyun2, Yang Jianyong2.1Department of Medical Imaging, Peking University Shenzhen Hospital, Shenzhen 518036, China;2Department of Medical Imaging, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China

Guan Jian, Email: usefulkey0077@163.com

Objective:To discuss the CT findings after inferior vena cava(IVC) filter placement, and their value in evaluating the status of IVC filters after placement and related complications.Methods:Pertinent data of 31 cases with IVC filter placement who underwent abdominal CT plain scan, contrast-enhanced scan and 3D reconstruction from January 2011 to May 2016 was collected for this study. The location, morphology and complications of IVC filters were evaluated on CT images.Results:(1) CT and 3D reconstruction images can clearly display the IVC filter and determine its type. Among the 31 cases, 12 cases of Ease type (including the retrievable Opt type) showed six-diamond shape, and 6 struts converging at the upper and lower apex of the filter formed the symmetric double baskets, with a retrieval hook in the bottom of OptEase filter; 7 cases of Vena Tech showed a cone shape formed by 6～8radial prongs, with vertical stabilizing struts around; 6 cases of Günther Tulip presented as inverted “tulip” shape, with a hook at the top and 4 struts below; 4 cases of Simon Nitinol presented as overlapping “umbrellas”, with 8 partially overlapping loops forming the top “umbrella”, and 6 diverging legs forming the lower “umbrella”; 2 cases of temporary retrivable filter Tempofilter II showed long-arm “umbrella” shape, with 8 struts forming the cone-shaped basket, connected with long retrieval handle located in the course from internal jugular vein to inferior vena cava. (2) In 28 cases the filters were located in the infrarenal IVC, which was the conventionalposition, while 3 cases were in the suprarenal IVC, all of which formed suprarenal IVC thrombus before filter placement. (3) 10 cases showed obvious thrombus in the filters and above IVC, 1 of which also showed IVC stenosis, while no thrombus was found in the remaining 21 cases. (4) None of the 31 cases showed rupture of the main body or struts of IVC filters. 1filter migrated to the hepatic IVC and penetrated to liver parenchyma; the other 30 cases were classified into four grades according to IVC filter strut interactions with IVC wall. There were 7 cases classified as Grade 0, 13 cases as Grade 1, 3 cases as Grade 2, and 7 cases as Grade 3 (3 cases penetrating to the aortic wall and lumbar vertebrae, 1 case to the right psoas major and ileum, and 1 each to the aortic wall, anterior lumbar, and right diaphragmatic crura). The filters were significantly tilted in 7 cases, with the angle between the central longitudinal axis of the filter and the IVC being more than 15°, which showed the best result with coronal and sagittal reconstruction.Conclusion:CT can clearly show the shapes, location and complications of IVC filters, which can provide a good way for retrieval of filters and treatment of complications.

Inferior vena cava filter; Tomography, X-ray computed; 3D reconstruction; Complications

2017-06-13）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.015

518036 广东深圳，北京大学深圳医院医学影像科1； 510080 广东广州，中山大学附属第一医院医学影像科2

关键，Email: usefulkey0077@163.com