两种球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用价值

刘福忠 徐金霞 刘瑜 夏凤芹 郝颖 高尚亚

两种球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用价值

刘福忠1徐金霞2刘瑜2夏凤芹2郝颖1高尚亚1

目的：比较髂内动脉临时阻断和腹主动脉临时阻断在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用价值。方法：2015年10月—2016年8月我院收治的24例凶险性前置胎盘患者，在剖宫产术中待胎头娩出后，12例行髂内动脉球囊临时阻断（髂内动脉临时阻断组）、12例行腹主动脉球囊临时阻断（腹主动脉临时阻断组），然后再行胎盘剥离和出血点的缝合，比较2组的临床效果及并发症发生情况。结果：髂内动脉临时阻断组的球囊置入时间[21（2.5，30.2）min]和射线量[23.85（19.95, 25.45）mGy]均高于腹主动脉临时阻断组的[4（3.0,9.5）min]和[1.21（0.90,2.51）mGy]，差异有统计学意义（Z值分别为4.18、4.16，P值均＜0.01），而两种方法的出血量差异无统计学意义[800（700,1500）ml vs.750（550,1000）ml，Z=0.91, P=1.00]。结论：两种球囊临时阻断方法都能明显的降低剖宫产术中出血量、降低子宫切除率。腹主动脉临时阻断较髂内动脉临时阻断具有球囊置入时间短、辐射量低、出血量少的优点。

凶险性前置胎盘； 球囊； 髂内动脉临时阻断； 腹主动脉临时阻断

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史、本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原来的瘢痕位置，常伴有胎盘植入，产后出血发生率高，是产科的危重症和急症[1]。剖宫产术中平均出血量高达3 000～5 000ml，甚至高达10 000ml以上，严重威胁孕产妇的生命安全[2-3]，随着介入放射学技术的发展，利用球囊临时阻断髂内动脉或腹主动脉辅助凶险性前置胎盘剖宫产在临床得到较广泛应用，但关于此类阻断方法的临床效果及并发症比较的研究还尚少，我院从2015年10月—2016年8月共开展了24例此类手术，其中12例行髂内动脉临时阻断，12例行腹主动脉临时阻断，本研究旨在比较两种阻断方法的临床效果及价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2015年10月—2016年8月我院收治的24例凶险性前置胎盘剖宫产患者，年龄24～40岁，平均（30.7±3.4）岁；其中曾有1次剖宫产史者10例，距这次剖宫产2～16年，平均5年；曾有2次剖宫产史者2例，距这次剖宫产分别为8年和18年；平均孕周35+3周，均为早产患者。

二、方法

剖宫产前先进入介入手术室行经皮两侧髂内动脉球囊置入术或腹主动脉球囊置入术，术前术中监测胎心，然后转至手术室行剖宫产，术中临时阻断髂内动脉或腹主动脉。本组24例中12例行髂内动脉临时阻断（髂内动脉临时阻断组），12例行腹主动脉临时阻断（腹主动脉临时阻断组）。

1.髂内动脉球囊置入术：局麻下穿刺两侧股动脉，置入6F动脉鞘，在透视监控下，先用5F cobra导管在加强支持导丝引导下超选至两侧的髂内动脉，将长导丝留在髂内动脉内，撤出cobra导管，沿长导丝分别送入6F PTA球囊导管（长4～6 cm、直径6～8 mm，美敦力公司）至两侧髂内动脉，撤出导丝，造影证实导管在位，未进入子宫动脉后，体表固定球囊导管。再次监测胎心，转送至手术室在全麻下行剖宫产，待胎头娩出时立即用注射器分别注入2～2.5 ml的生理盐水充盈两侧的球囊，阻断两侧的髂内动脉。产科医生行胎盘剥离及缝合，术中诊断有胎盘植入的、剥离的胎盘面不完整的，剖宫产术后再次到介入手术室行两侧的髂内动脉和子宫动脉造影，有出血征象的行子宫动脉栓塞或髂内动脉栓塞。有4例进行子宫动脉栓塞，1例进行甲氨喋呤灌注。

2.腹主动脉球囊置入术：局麻下穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，在透视监视下，在导丝引导下，将长4 cm、直径14～18 mm的PTA球囊（巴德公司）送至腹主动脉平腰3-4椎体高度，撤出导丝，外固定球囊导管后转送至手术室，在全麻下行剖宫产术，待胎头娩出时立即用20 ml注射器手推注入10～12.5 ml的生理盐水充盈球囊，阻断腹主动脉，手推过程中感到有阻力时停止注射，术中用心电监护仪监测脚趾血氧饱和度（SpO2）脉搏波形，以观察阻断效果。产科医生再进行胎盘剥离和出血点的缝合。待产科医生认为可以放松球囊时，用20 ml注射器抽出球囊的生理盐水，恢复血流，需要时可再次阻断。本组12例中有5例再行子宫动脉上行支的缝扎。

三、统计学方法

采用19.0统计软件进行分析。2组球囊置入时间、射线量、出血量等数据不符合正态分布，用中位数（四分位间距）[M(P25,P75)]表示，比较采用两独立样本比较的秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

24例患者中无1例行子宫切除，髂内动脉临时阻断组的球囊置入时间和射线量均高于腹主动脉临时阻断组，差异有统计学意义，而两种方法的出血量差异无统计学意义，见表1。术中输血情况：髂内动脉临时阻断组中有11例患者输血，腹主动脉临时阻断组有7例患者输血。腹主动脉球囊阻断时，趾氧饱和度瞬间从100降到0，脉搏波形从大波浪状变为小锯齿状，见图1。

表1 2种阻断方法的球囊置入时间、射线量和出血量比较[n=12,M(P25,P75)]

图1 腹主动脉球囊阻断前（1A）和阻断后（1B）脚趾SpO2和脉搏波形图

讨 论

一、凶险性前置胎盘的发病机制

（1）剖宫产术损伤了子宫肌层和内膜，子宫内膜蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时出现血供不足，为摄取足够营养供受精卵生长，胎盘面积会相应扩大伸展至子宫下段切口瘢痕处，从而导致凶险性前置胎盘发生。（2）与胎盘绒毛组织侵蚀能力和蜕膜组织之间平衡失调有关，子宫瘢痕处肌层和内膜损伤，使子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛易种植于子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入甚至穿透至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入[4]。

二、凶险性前置胎盘剖宫产术中大出血的原因

（1）由于前置胎盘的血窦呈开放状态，出血快速、量多，短时间内患者即可进入出血性休克状态。（2）手术野被血液遮挡，难以快速发现出血部位，给手术和抢救带来极大的困难。（3）加之胎盘植入肌层，术中不能迅速剥离、取出胎盘，使出血量增加，病情更加危险。（4）植入胎盘的剥离会造成大面积的创伤，这种创面的出血、渗血在产后非常凶猛。（5）疤痕处肌层缺乏、薄弱，子宫收缩乏力，易导致术中出血。（6）胎盘感染导致与子宫接触面脆弱,剥离时导致胎盘不完整，也容易导致术中大出血。

三、球囊阻断术的产生及应用

1995年Paull等[5]提出预防性髂内动脉球囊闭塞术在胎盘植入病例上的应用。封堵髂内动脉后，子宫的血流减少、减缓，局部加压后血液容易凝固；而且血流减少使子宫肌层处于缺血状态，刺激子宫收缩，压迫血窦止血[3，6]。国内现在应用最多是两侧髂内动脉球囊阻断术和两侧髂总动脉球囊阻断术。随着腹主动脉球囊阻断术优势的显示，越来越多的医院选择腹主动脉球囊阻断术。

四、腹主动脉球囊阻断术优势

（1）由于只要穿刺一侧股动脉，置入一个球囊，置入时间较髂内球囊置入时间短，产妇及胎儿接受的辐射也少。（2）胎盘和子宫除了两侧子宫动脉供血外，还有髂内、髂外动脉的供血，甚至卵巢动脉的供血。髂内动脉球囊只能阻断髂内动脉的血供，不能阻断髂外及盆腔的其他参与子宫供血的血管。而腹主动脉球囊阻断，可以将盆腔的所有血供全部阻断，术中出血会明显减少[7]。（3）髂内动脉球囊阻断需要两侧股动脉穿刺，置入两个球囊，在阻断时要将两个球囊充盈，手术操作时间较腹主动脉球囊长，而凶险性前置胎盘瞬间出血可达到几百毫升，这也导致髂内动脉球囊阻断出血较腹主动脉球囊多。尽管本组出血量无统计学意义，可能是病例少的原因，但腹主动脉临时阻断组的平均出血量数据及输血人数量明显少于髂内动脉临时阻断组。

五、技术要点

（1）术前观看MR片，通过MR片测量腹主动脉和髂内动脉直径，了解两侧髂总动脉分叉点的高度。（2）髂内动脉球囊置入需要术中造影明确球囊位置；腹主动脉球囊置入根据术前MR测量的位置，术中透视即可定位，不需要造影。（3）不主张置入后立即充盈球囊预观察阻断效果，因为这时充盈球囊容易导致胎儿供血的减少。（4）球囊阻断时间是在胎儿胎头露出子宫时及时阻断。有配置DSA的复合手术室，尽量不要来回搬动患者，就在DSA机器上完成球囊置入术和剖宫产手术。球囊置入后应尽早行剖宫产，本组病例从成功置入球囊到剖宫产开始，时间间隔在15 min以内。在球囊置入前完成深静脉置管。经过超声和MR诊断是凶险性前置胎盘，特别是伴有植入者；术中娩出胎儿无法避开胎盘，必须从胎盘打洞才能取出胎儿者；穿透性植入者。这些患者通常术中出血量大，出血汹涌，球囊阻断后能立即减少出血速度及出血量。

六、安全性

（1）阻断时间：文献报道腹主动脉球囊单次阻断时间在45 min以内是安全的，没有造成缺血、远端组织坏死及重要脏器缺血性损伤等严重并发症[8]。我们的经验是髂内动脉阻断在45 min以内比较安全，由于阻断两侧的髂内动脉，盆腔脏器有丰富的侧支循环，即使结扎两侧的髂内动脉也不会引起盆腔脏器的坏死，临时阻断就更不会引起严重的并发症。超过45 min时，临床仍需阻断，可放松球囊1 min后再次阻断；腹主动脉阻断超过10 min就将球囊松开1 min后再次阻断。根据我们术中检测到的脚趾脉搏波形图可以看出，阻断后脉搏波形由波浪状变为小锯齿状，而不是一条直线（图1）。由此推断腹主动脉球囊阻断术不能将腹主动脉血流完全阻断，因为非顺应性球囊的直径不会随着腹主动脉的舒张和收缩而变化，这样在腹主动脉舒张的瞬间还是有部分血流通过球囊和动脉壁的间歇进入盆腔和下肢的。这就保证了下肢和盆腔脏器不会完全缺血，减少了严重并发症发生的可能；由于少量血流的通过，也能让产科医生术中及时发现出血的部位并及时止血。

（2）射线对胎儿的影响: 根据美国国家辐射及防护委员会的规定，当射线量超过150 mGy时，导致婴儿畸形的风险显著增加[9]；导致胎儿疾病发生的最低射线剂量是200 mGy[10]。本组病例提示髂内动脉球囊阻断射线量均低于25 mGy,腹主动脉球囊阻断射线量平均低于3 mGy，可认为安全可靠。

综上所述，两种球囊临时阻断方法都能明显降低剖宫产术中出血量、降低子宫切除的风险。腹主动脉临时阻断较髂内动脉临时阻断具有球囊置入时间短、辐射量低、出血量少的优势，应优先在临床推广使用。

1 周意明，翟仁友，姜蕾，等．超选择性动脉插管栓塞对产科大出血的治疗和预防[J]．介入放射学杂志,2008,17(3):211-214.doi:10.3969/ j.issn.1008-794X.2008.03.018.

2 Angstmann T, Gard G, Harrington T, et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach[J]. Am J Obstet Gynecol，2010，202(1):38.e1-9. doi: 10.1016/ j.ajog.2009.08.037.

3 陈文忠，钟粤明，陈猛，等. 髂内动脉预置球囊导管并术后栓塞在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：135-138.doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.003.

4 Garmi G, Goldman S, Shalev E, et al. The effects of decidual injury on the invasion potential of trophoblastic cells[J]. Obstet Gynecol, 2011, 117(1): 55-59．doi: 10.1097/AOG.0b013e31820094f3.

5 Paull JD，Smith J，Williams I，et al．Balloon occlusion of the abdominal aorta during caesarean hysterectomy for placenta percreta[J]．Anaesth Intensive Care，1995，23(6)：731-734．

6 张艳玲．低位子宫动脉结扎在前置胎盘剖宫产术中的应用［J］．实用医学杂志， 2013，29（8）：1291-1293．

7 Cali G，Forlani F，Giambanco L，et al．Prophylactic use of intravascular balloon catheters in women with placenta accreta，increta and percreta[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，179：36-41．doi：10．1016／j．ejogrb．2014．05．007

8 张晓庆，刘健慧，朱颖霞，等.低位腹主动脉球囊阻断技术在复杂骨盆和盆腔部位手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2008,24(1)：17-19.

9 Thabet A,Kalva SP,Liu B,et al .Interventional radiology inpregnanc ycomplications:indications,technique,and methods for minimizing radiation exposure [J].Radiographics,2011,32(1）：255-274.

10 Rrent RL．Utilization of developmental basic science principles in the evaluation of reproductive risks from pre-and postconception environmental radiation exposures[J]．Teratology，1999，59(3)：182-204.

The application value of two temporary balloon occlusion techniques during caesarean section of patients with pernicious placenta previa

Liu Fuzhong1, Xu Jinxia2, Liu Yu2, Xia Fengqin2, Hao Ying1, Gao Shangya1.
1Department of Intervention Therapy,2Department of Obstetrics, Huai'an Maternal and Child Health-Care Center of Jiangsu Province，Huai'an 223002, China

Objective:To compare the application value of temporary internal iliac artery occlusion and temporary abdominal aorta occlusion in caesarean delivery for patients with pernicious placenta previa.Methods:A total of 24 patients with pernicious placenta previa admitted to and treated at our hospital (2015.10—2016.8) were recruited in this study. After fetal head delivered, temporary internal iliac artery balloon occlusion was placed in 12 patients (TIIABO group), and temporary abdominal aorta balloon occlusion was placed in another 12 patients (TAABBO group). Following that, the placental separation and suture at bleeding site were performed. Clinical efficacy and complication occurrence between two groups were compared.Results:Balloon placement time [21（2.5，30.2）min] and radiation amount [23.85（19.95, 25.45）mGy] in TIIABO group were all higher than those in TAABBO group [4（3.0, 9.5）min; 1.21（0.90, 2.51）mGy], and the difference was statistically significant (Z:4.18，4.16，P ＜0.01). No statistical significance was observed in bleeding amount between two groups [800（700, 1500）ml vs. 750（550,1000）ml，Z=0.91, P=1.00].Conclusion:Both of the two temporary balloon occlusion methods significantly reduce the bleeding amount during caesarean delivery and as well as the uterectomy rate. Temporary abdominal aorta occlusion is superior to temporary internal iliac artery occlusion in terms of balloon placement time, which is shorter, low radiation and less bleeding amount.

Pernicious placenta previa; Balloon; Temporary internal iliac artery occlusion; Temporary abdominal aorta occlusion

2017-05-13）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.004

223002 江苏省淮安市妇幼保健院介入科1；223002 江苏省淮安市妇幼保健院产科2

刘福忠，徐金霞，刘瑜，等. 两种球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用价值[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：139-142.