髂内动脉预置球囊导管并术后栓塞在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用

2017-08-11陈文忠钟粤明陈猛李俊张黎罗国林田纪云

中华介入放射学电子杂志 2017年3期

陈文忠钟粤明陈猛李俊张黎罗国林田纪云

陈文忠钟粤明陈猛李俊张黎罗国林田纪云

目的:探讨双侧髂内动脉预置球囊导管并术后栓塞在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用价值和意义。方法:168例凶险性前置胎盘产妇分为观察组及对照组。观察组104例在剖宫产术前行双侧髂内动脉预置球囊导管，胎儿娩出后，胎盘分离前立即充盈球囊阻断髂内动脉。术后返回介入科行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞术，并撤出球囊导管。对照组64例采用传统剖宫产术。记录两组患者手术时间、术中失血量、24 h失血总量、术后住院时间及子宫切除率。结果:观察组104例剖宫产术前双侧髂内动脉预置球囊导管均获得成功，置入球囊导管过程中实际透视时间平均（74.2±14.3）s，X 射线照射剂量平均（23.6±3.8）mGy。未发生下肢动脉血栓和髂内动脉动脉瘤等并发症。观察组手术时间低于对照组(min：75.8±19.5 vs. 136.8±27.6, t=10.382 )、术中失血量低于对照组[ml:1148.0(1142.8）vs. 3054.7(1644.7), Z=13.346]、24 h失血总量低于对照组[ml:1468.4（1236.4）vs. 4653.2(1725.1), Z=7.532]、术后住院时间少于对照组(d：6.9±1.6 vs. 10.2±1.7，t=4.681），差异均有统计学意义。观察组发生凝血功能异常、失血性休克、子宫切除的比例低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），2组发生弥漫性血管内凝血和死亡的比例差异无统计学意义。观察组切除子宫的6例，均与胎盘植入广泛、胎盘穿透子宫肌层达浆膜层及胎盘无法剥离有关；对照组切除子宫的10例中7例与胎盘植入有关，3例与子宫收缩乏力有关。结论:剖宫产术前髂内动脉预置球囊，术中暂时阻断髂内动脉，术后栓塞双侧子宫动脉或髂内动脉的方法，能明显减少剖宫产术中及产后出血，降低子宫切除率，减少并发症的发生，是一种行之有效的方法。

凶险性前置胎盘；髂内动脉预置球囊导管；动脉栓塞

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位，伴或不伴有胎盘植入[1]。是产科临床中引发大出血的主要急重症之一，合并胎盘植入者在终止妊娠时常发生致命性大出血，短时间内可导致失血性休克，危及生命。为了挽救患者生命，迅速有效地控制出血是治疗的关键。以往常规止血手段主要是在已有较大量出血后使用宫腔纱条填塞或球囊填塞、子宫压迫缝合术、子宫动脉或者骼内动脉结扎术及子宫切除术等。本院2012年10月—2016年11月采用剖宫产术前双侧髂内动脉预置球囊导管，术后行双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗凶险性前置胎盘104例，并与同期行常规剖宫产术的64例进行对比分析，以期达到迅速控制剖宫产术中出血，减少剖宫产术后出血的目的。

资料与方法

一、一般资料

本组104例均有剖宫产史，术前均经彩色超声检查或磁共振成像(MRI)检查，并在术中明确诊断。全部采用剖宫产术前双侧髂内动脉预置球囊导管，术后行双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗，为观察组；选择同期在我院行常规剖宫产术但术前术后并不进行介入治疗的患者64例为对照组，2组一般资料差异无统计学意义，见表1。

表1 2组一般资料比较 [()、例（%）]

组别例数年龄（岁）孕周（周）孕次(次) 产次(次)前置胎盘位置胎盘粘连、植入完全性前置部分性前置边缘性前置是否观察组 104 31.6±4.5 36.4±2.3 3.4±1.0 2.1±0.7 54（51.9%） 7(6.7%) 43(41.3%) 72（69.2%） 32（30.8%）对照组 64 29.5±4.1 37.2 ±2.1 3.2±0.9 1.9±0.6 39(60.9%) 3(4.7%) 22(34.4%) 38（59.4%） 26（40.6%）t值 0.846 1.852 0.561 0.489 1.357 1.702 P值 0.398 0.066 0.576 0.626 0.507 0.192

二、方法

1.术前准备：术前对患者进行全面评估，多科合作，联合产科、妇科、麻醉科、介入科、外科、血液科等制定诊疗计划。准备充足血源，术前放置输尿管支架。对患者及家属充分告知病情及风险。

2.观察组操作方法：采用Seldinger穿刺技术经双侧股动脉入路置入动脉鞘，透视下用超滑导丝引导将双腔取血栓球囊导管分别插管至双侧髂内动脉主干。用稀释对比剂充盈球囊（图1），透视下造影(冒烟)证实球囊导管头端位于髂内动脉主干（图2），且球囊位置满意后，即刻排空球囊，并记录球囊充盈满意时注入的液体量。将球囊导管体外段固定于体表，立即将产妇转送至手术室行剖宫产术。胎儿娩出后，胎盘分离前充盈球囊阻断髂内动脉。根据术中具体情况，决定是否切除子宫。术后返回介入科行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞术（图3），并撤出球囊导管。

3.对照组操作方法：患者至手术室行剖宫产术，产科医生将胎儿取出、断脐后，常规止血，根据术中具体情况，决定是否切除子宫或术后行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞术。

4. 观察指标：记录两组患者的手术时间、术中失血量、24 h失血总量、术后住院时间、凝血功能是否异常、出现失血性休克及弥漫性血管内凝血(DIC)的比例、子宫切除率等，并记录介入操作透视时间及X射线照射剂量。

三、统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，年龄、孕周、孕次、产次、手术时间、术后住院时间等以均数±标准差()表示，2组比较采用成组t检验，不满足正态分布的资料如术中失血量、24 h失血总量等采用中位数（四分位间距）表示，比较用秩和检验；计数资料采用例（%）表示，2组比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 导丝引导下分别将球囊导管插至双侧髂内动脉主干，用稀释对比剂充盈球囊图2 透视下造影(冒烟)证实球囊导管头端位于髂内动脉主干图3 充盈球囊用明胶海绵颗粒栓塞双侧髂内动脉

结果

观察组104例剖宫产术前双侧髂内动脉预置球囊导管均获得成功，置入球囊导管过程实际透视时间28～156 s，平均(74.2±14.3)s，X射线照射剂量5.1～76.8 mGy，平均(23.6±3.8)mGy。未发生下肢动脉血栓、髂内动脉动脉瘤等并发症。

观察组的手术时间、术中失血量、24 h失血总量及术后住院时间均低于对照组，发生凝血功能异常、失血性休克、子宫切除的比例也低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），2组发生弥漫性血管内凝血和死亡的比例差异无统计学意义，见表2。观察组有6例切除子宫，均与胎盘植入广泛、胎盘穿透子宫肌层达浆膜层及胎盘无法剥离有关，1例胎盘植入广泛并浸润膀胱，行子宫全切+膀胱部分切除修补术，术中失血9 000 ml，术后并发DIC、多器官功能衰竭而死亡。对照组切除子宫的10例中7例与胎盘植入有关，3例与子宫收缩乏力有关。

讨论

凶险性前置胎盘是产科临床中引发剖宫产术中及产后大出血的主要急重症之一，近年来发生率明显增加。当合并胎盘粘连、胎盘植入时，常发生致命性大出血。文献报道平均出血量3 000～5 000 ml，约90%的患者术中出血量超过3 000 ml，10%的患者超过10 000 ml，孕产妇死亡率高达7%以上[2-3]。容易继发休克、DIC、多器官功能衰竭等，严重危及孕产妇生命安全。

由于出血多且迅猛，导致手术视野暴露不清，传统的产科止血方法如子宫动脉或者髂内动脉结扎术的难度明显增大，还有可能损伤输尿管、膀胱等周围组织器官。为了挽救患者生命，常采取子宫切除术[4]。而子宫切除意味着子宫的永久丧失，年轻妇女在心理上难以接受。且手术时间长、创伤大，若出现凝血功能障碍、失血性休克并DIC，手术风险将进一步加大。

髂内动脉、子宫动脉栓塞术可有效控制产后出血[4-6]，但往往是已经出现大出血后的一种补救办法。因此，如何有效的控制凶险性前置胎盘剖宫产术中及产后出血量，减少产科急诊子宫切除术是产科医师亟待解决的难题。双侧髂内动脉预置球囊导管是凶险性前置胎盘剖宫产术前的一种主动干预措施[7-8]，因为子宫的血供90%来源于髂内动脉前支，胎儿娩出即刻行充盈球囊可以暂时性阻断子宫的主要血供，使出血明显减少，有利于快速缝合止血，而且血流减少使子宫肌层处于缺血状态，刺激子宫收缩，压迫血窦止血。术中失血量得到明显控制，子宫切除率降低。本研究中，继发失血性休克、DIC等并发症的患者也明显少于单纯剖宫产组。

表2 2组手术时间、术中失血量、24 h失血总量及术后住院时间比较 [、M（Q）]

Δ为确切概率法P值

组别例数手术时间(min)术中失血量(ml) 24 h失血总量(ml)术后住院时间（d）凝血功能异常失血性休克弥漫性血管内凝血子宫切除死亡观察组 104 75.8±19.5 1148.0(1142.8) 1468.4(1236.4) 6.9±1.6 11（10.6%） 15（14.4%） 5（4.8%） 6（9.4%） 1（1.0%）对照组 64 136.8±27.6 3054.7(1644.7) 4653.2(1725.1) 10.2±1.7 24（37.5%） 31（48.4%） 6（9.4%） 10（18.0%） 1（1.6%）t或Z值 t=10.382 Z=13.346 Z=7.532 t=4.681 17.412 23.053 0.707 4.466 -P值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.4 0.035 1Δ

由于髂内动脉的分支存在丰富的吻合血管，双侧髂内动脉主干的球囊阻断，分支血管并没有闭锁，血流可以通过交通支进入子宫动脉，发生再次出血。我们在剖宫产术后立即将患者送回介入科用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉或髂内动脉，明胶海绵颗粒闭锁整个动脉管腔，减少了产后出血量及大出血的发生。

在辐射防护方面，虽然国际辐射防护委员会认为吸收放射剂量小于200 mGy不会造成胎儿组织发育障碍[9-10]，本组预置球囊导管的操作所接受的X射线照射剂量为5.1～76.8 mGy，平均23.6 mGy，远低于200 mGy，但我们在操作过程中还是应该尽量减少X射线照射量。具体操作过程中应注意：（1）采用透视获取影像资料；（2）缩小透视光圈；（3）短暂间断透视，尽量缩短透视时间；（4）超滑导丝塑形，使其更容易进入对侧髂内动脉（图4）；（5）用射线防护用品遮挡非手术部位；（6）提高血管介入操作熟练程度。

综上所述，对于凶险型前置胎盘患者，剖宫产术前髂内动脉预置球囊，术中暂时阻断髂内动脉，术后栓塞双侧子宫动脉或髂内动脉的方法，能明显减少剖宫产术中及产后出血，降低子宫切除率，减少并发症的发生，是一种行之有效的方法。但对于卵巢动脉和(或)髂外动脉异位供血较丰富的病例（图5），髂内动脉球囊封堵也有其局限性，此时行髂总动脉或腹主动脉球囊封堵是否更具优势，有待进一步研究和总结。

图4 超滑导丝塑形，使其更容易进入对侧髂内动脉

图5 卵巢动脉和(或)髂外动脉异位供血较丰富

1 Chattopadhyay SK，Kharif H，Sherbeeni MM．Placenta previa and accrete after previous cesarean section[J]．Eur J Obster Gynecol Reprod Biol，1993，52(3)：151-156．

2 Angstmann T, Gard G, Harrington T, et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach[J]. Am J Obstet Gynecol，2010，202(1):38.e1-9. doi: 10.1016/ j.ajog.2009.08.037.

3 Woodring TC，Klauser CK，Bofill JA，et a1．Prediction of placenta aecreta by uhrasonography and color doppler imaging[J]．J Matem Feal Neonatal Med，2011，24(1)：118-121．

4 Palacios Jaraquemada JM. Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only [J]. Am J Obstet Gynecol, 2000, 182(1 Pt 1):252.

5 曹广劭,刘玉岩,曹会存,等. 盆腔动脉栓塞术治疗难治性产后大出血的临床分析[J/CD]. 中华介入放射学电子杂志,2015,3(3):123-128. doi:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.003.

6 宋杰,王黎洲,李兴,等. 前置胎盘剖宫产术中行子宫动脉栓塞术对防治产后出血的应用[J]. 介入放射学杂志,2013, 22(5):418-421. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2013.05.017.

7 党云,刘晓丽. 髂内动脉球囊闭塞术治疗植入性胎盘新进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2011,27(12):950-952.

8 肖卫芬,韩秋峪. 双侧髂内动脉球囊放置封堵术在凶险型前置胎盘终止妊娠中的应用价值[J]. 中国妇幼保健,2016，31(21):4568-4570. doi：10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2016.21.90.

9 Brent RL. Utilization of developmental basic science principles in the evaluation of reproductive risks from pre-and postconception environmental radiation exposures[J]. Teratology, 1999,59（4）:182-204.

10 Kai K, Hamada T, Yuge A, et al. Estimating the radiation dose to the fetus in prophylactic internal iliac artery balloon occlusion: three cases [J].Case Rep Obstet Gynecol, 2015，2015:170343. doi: 10.1155/2015/170343.

The application of the preset internal iliac artery balloon catheter and postoperative embolization in treating patients with pernicious placenta previa undergoing caesarean section

Chen Wenzhong，Zhong Yueming，Chen Meng，Li Jun，Zhang Li，Luo Guolin，Tian Jiyun. Department of Interventional Radiology, The First People's Hospital of Kunming，Kunming 650011，China

Chen Meng，Email: cwzdsa@sina.com

Objective:To evaluate the clinical value of the preset internal iliac artery balloon catheter and postoperative embolization in treating patients with pernicious placenta previa undergoing caesaren section.Methods:168 patients with pernicious placenta previa were selected, among which, 104, as the observation group, were preset with bilateral internal iliac artery balloon catheter, followed by cesarean section. After cesarean section, these women underwent bilateral internal iliac artery embolization. In another group, the remaining 64 patients

regular cesarean section as the control group. The clinical data of two groups , including the time for caesarean section, the amount of blood loss during operation, the amount of blood loss within 24 hours after operation, postoperative hospital stay and the hysterectomy rate were analyzed and compared.Results:In the observation group, all patients obtained satisfactory results. No serious complications, such as lower limb arterial thrombosis and the iliac artery aneurysm, occurred. The time for operation ranged at (75.8±19.5) min，the amount of blood loss during operation and within 24 hours reached to （1148.0±1142.8） ml，and （1468.4±1236.4）ml, respectively，the hospital stay after operation averaged at (6.9±1.6) days and the hysterectomy occurred in 6 patients （9.4%）. In the control group, the time for operation ranged at (136.8±27.6) min, the amount of bloodloss during operation and within 24 hours reached to （3054.7±1644.7） ml, and （4653.2±1725.1） ml, respectively, the hospital stay after operation averaged at (10.2±1.7) days and the hysterectomy occurred in 10 patients （18%） with a significant statistical difference（P＜0.05）. Among the 16 hysterectomy patients, 6 from the observation group were associated with placenta increta, and the placenta penetrating through myometrium to percreta, making it untearable, while in the .control group of 10 hysterectomies, 7 cases were associated with placenta increta, 3 associated with uterine contractions fatigue.Conclusion:For patients with pernicious placenta previa, the temporary balloon occlusion of the internal iliac artery in cesarean section is a safe and effective technique, which can reduce the relative complications, such as the volume of bleeding and the risk of hysterectomy, thus, it can be used as a feasible method.

Pernicious placenta previa; Internal iliac artery occlusion ; Arterial embolism

2017-04-08）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.003

650011 昆明市第一人民医院介入科

陈猛，Email: cwzdsa@sina.com

陈文忠，钟粤明，陈猛，等. 髂内动脉预置球囊导管并术后栓塞在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5（3）：135-138.