慢性硬膜下血肿救治经验

孙秀峰

【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07--02

一、临床资料

自2008年3月至2016年9月我院共收治老年慢性硬膜下血肿病人85例，男性61例，女性24例，年龄60-87岁（平均71岁）有高血压病史43例，有外伤史45例，原因不明40例，CT检查脑萎缩68例，病程1个半月-3年，因头痛、头晕、恶心呕吐就医者5例，头晕行走不稳者11例，双侧肢体麻木、运动不利者60例，神志恍惚、嗜睡4例，浅昏迷，大小便失禁，伴恶心呕吐、单侧肢体麻木者4例。局灶性癫痫1例，5例记忆力下降。头颅CT40ml者10例，40-55ml者35例，60-90ml者28例，90ml以上者12例，行钻孔引流者81例，骨瓣开颅者4例，骨瓣开颅者4例CT检查示颅骨内板下半月形或梭形混杂密度灶，边缘呈血样高密度包膜样变，并有类反”3”稍高密度影，MRI示低信号和T2高信号，有明显包膜增厚，血肿腔内可见不均匀的间状结构，有条索状分隔。

二、结果

行钻孔引流术81例，术后引流1-7天，单侧硬膜下血肿79例，双侧者6例，术后再出血1例，行开颅血肿清除术，无死亡病例，5例术前头晕症状存在，术后硬膜下积液5例，再次行硬膜下积液抽吸引流而痊愈，骨瓣开颅4例，开颅4例见血肿包膜明显增厚，约5-6mm厚，并伴有钙化，外膜与硬脑膜粘连紧密，不易剥离，易出血，包膜内见淡红色肉芽样黄褐色干酪样物，有分离，含少量酱油样血块，分块刮除，内膜与蛛网膜粘连轻，细心分块切除，术后放置引流管3-5天，复查CT血肿消失，中线恢复，脑受压解除，均于术后4周出院，1例癫痫服药情况下一年内不复发，精神障碍者有所改善。

三讨论

慢性硬膜下血肿（CSDH）发生原因，头部多数有轻微外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次是静脉窦，蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血导致，非损伤性慢性硬膜下血肿非常少见，可能与动脉瘤、脑血管畸形或其他脑血管病有关，非损伤性慢性硬膜下血肿的发病机制在于占位效应引起的颅内高压，局部脑受压，脑循环受阻，脑萎缩及变性，且癫痫发病率高达40%，长期较大的血肿，其包膜原因有血管栓塞，坏死及结缔组织变性而发生钙化，以及长期压迫脑组织，可促发癫痫，如自主神经功能丧失，甚至有再出血，形成皮質下出血。

Bender将硬膜下血肿的临床表现分四级：1、意识清楚，轻微头痛有轻度神经功能缺失或无；2、定向力差或意识模糊，有轻度偏瘫等神经功能缺失；3、木僵，对痛刺激适当反应，有偏袒等严重神经功能障碍；4、昏迷，对痛刺激无反应，去大脑强直或皮质状态。

本组85例手术病人，有68例存在脑萎缩，相对运动较大，以及脑血管硬化，变性，弹性减低，脆性增加，头部受力作用时，造成桥静脉撕裂的可能性大，而老年性脑萎缩颅腔本身有一定的缓冲空间，所以临床症状出现晚，不明显，易疏忽，而病史长，而CT及MRI普及使该病易早发现。

慢性硬膜下血肿（CSDH）治疗常用以钻孔引流为首选，大多数可经钻孔引流而得到缓解。但对包膜增厚，有分隔以及机化者较少，术前难判断，手术方法选择困难，我们以为开颅手术清除血肿和包膜是较好的选择，术前CT检查见到边缘呈线样高密度包膜样变，有类反3行稍高密度影，条索状分割性高密度影钙化者应考虑血肿已固化，有条件者应行MRI检查，可进一步看清血肿腔内分隔及纤维条索。

手术要点：（1）骨瓣范围以安全显露血肿为主。（2）完全清除机化血肿，尽可能切除增厚的外膜、内膜，以利于脑组织恢复。

术后血肿复发主要的原因老年病人脑萎缩，术后脑膨隆困难，血肿包膜坚厚，硬膜不能闭合，血肿腔内有血凝块未能彻底清除，新鲜出血而致血肿复发，因此，须注意防范，术后易采用头低位，卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，必要时适当补充低渗液体，术后引流管低位排液，均为按封闭式引流瓶（袋），术后残腔积液，积气的吸收和脑组织膨起需要10-20天，应作动态观察，如果临床症状明显好转，即使硬脑膜有积液，亦不必急于再次手术。