117例多发伤早期急救分析及护理体会

程普

【摘要】目的：为提高急诊科救护中严重多发伤的救护成功率、降低死亡率，而对急诊中的严重多发伤的救护经验进行交流。方法：对117例急诊救护中的严重多发伤病例进行临床分析和讨论，提出经验性的观点。结果：医护人员熟练地业务技能是抢救成功的关键。护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。急救护理在救治过程中起着非常重要且不可替代的作用。结论：严重多发伤强调抢救先于诊断和治疗，而抢救关键在于早期，研究表明，威胁生命的损伤，若患者能在创伤发生后1小时内得到有效救治，将极大地降低死亡率和致残率----黄金1小时。

【关键词】多发伤；急救；护理

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

1.临床资料

本组117例中，男70例，女47例，年龄最大66岁，最小12岁，平均34岁。车祸伤55例，坠落伤30例，塌方砸伤22例，刀砍伤10例。受伤部位以四肢骨折、颅脑损伤、肝脾破裂、肺损伤、大面积软组织撕脱伤、五官损伤、泌尿系统损伤等为主。接诊时心跳、呼吸停止48例，处于频死状态60例，其余均处于休克状态。治愈69例，好转32例，死亡16例，病死率13.68%。

2.急救护理措施

（1）遵循重危病人“先救命后治疗”的原则。多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不因为过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机。

（2）配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序

一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。

二看：看面色、呼吸、瞳孔、伤部情况。

三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。

四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。

五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。

（3）保持呼吸道通畅。严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。

（4）建立静脉通道。创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，迅速建立一条或一条以上静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克。

（5）有效止血。开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。

（6）给予心电监测。多发伤休克一般都是创伤性休克，有时也合并心源性休克，在输注过程中要随时监测心脏功能，及时控制输液速度，以免加重心脏负担。同时可根据氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。

（7）辅助检查。在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因。及时采取各项血、尿等标本，及时送检。

（8）做好术前准备。及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。

2.1 保持呼吸道通畅，及时充分给氧

呼吸道梗阻或窒息是伤员的主要死亡原因。应迅速及时的清除口腔、呼吸道分泌物、呕吐物、异物、血块等，特别是醉酒后的外伤，置伤员于侧卧位或头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。根据患者呼吸困难的程度及缺氧的情况，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6l/min。本组18例行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，潮气量维持10～15ml/kg，吸/呼比值为1.5∶1。6例因伤势过重死亡，11例送ICU继续救治，治愈出院。

2.2 建立静脉通道，迅速补充血容量

可加压输入平衡盐、右旋糖酐、血浆、全血等。增加有效血容量是抢救创伤性休克的重要措施。根据休克程度建立2～3条静脉通道，宜选用上腔静脉系统大血管，采用8～12g一次性输液器或16～20g静脉留置针，以便快速输入大量液体，补充有效循环血量，其中一条静脉通道用输血器，为输血作准备。对于腹腔脏器及下肢创伤者，静脉通路宜选在上肢和颈部；对颅脑、颈、胸部损伤者，宜选在下肢。首先快速输入平衡液，并根据血压、中心静脉压、尿量随时调节滴速。如收缩压8～12kpa者，争取在30min内输入平衡液1500ml，收缩压<7kpa者，应在30min内输入平衡液2000ml。晶体与胶体液之比为3∶1，使其既恢复血容量，补充功能性细胞外液，又能达到合理稀释血液，改善血流动力学状态，有利于氧的输送。本组67例病人就诊时血压均<7kpa，经快速大量补充液体，44例血压明显回升，为手术和后继治疗创造了条件。6例重型腹腔内出血血压不能纠正者，直接送手术室手术。

2.3 紧急控制出血

创伤引起的活动性大出血，因在短时间内丧失大量血液，直接造成血容量锐减而发生休克甚至急死。有明显外出血者，应立即用棉垫加压包扎并抬高患肢，配合医师清创缝合止血，对于有明显骨折者，用夹板外固定患肢[4]。本组6例因颈外、颈内、股静脉等大静脉损伤破裂，发生明显大量出血。急诊护士当机立断，直接加压止血，同时给予快速输液，经紧急手术，均治愈出院。

2.4 病情监测。

用监护仪持续监测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度。留置导尿管，记每小时尿量。根据监测结果，及时采取相应抢救措施。

2.5 术前准备。

对有紧急手术指征的病人，及时做好采血、配血、备皮、药物试验等术前准备，通知手術室、麻醉科作好相应准备，护送病人进手术室，并与手术室护士作详细交接。

3.护理体会

3.1 规范化、程序化的护理措施，使抢救工作急而有序，行之有效

我科根据多发伤的特点，损伤机制复杂：车祸、爆炸伤、坠落伤，生理紊乱严重，伤势重、病情变化快、休克发生率高对机体打击大，严重影响全身状况，死亡率及并发症发生率高。严重的低氧血症高达90%，诊断困难、易漏诊、并发症多、感染发生率高，制订了规范化的预检、抢救程序。接诊护士按照abcd程序，对伤情作出初步判断。即呼吸道是否通畅、呼吸节律、频率（a），循环状况、血压、脉搏（b），意识（c），四肢活动度（d）。及早发现伤情重点，采取紧急措施抢救生命。对严重创伤者按3人小组配合抢救，即甲护士负责呼吸道管理，开放气道，清除呼吸道分泌物，做好气管插管、气管切开的用物准备，呼吸机各参数调整；乙护士负责循环系统，建立静脉通道，及时给药[5]。做好心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测，准确及时作好重病记录及床头交接班；丙护士负责各项检验标本采集，保证各种急救药品、物品供应，护送病人去相应科室作辅助检查，做好各科之间抢救协调工作。规范化、程序化护理措施简明扼要，易于掌握，使抢救工作忙而不乱，为抢救病人赢得时间。

3.2 快速/敏捷的应急能力与急救技术是提高抢救效果的根本保证

在早期抢救过程中，一切抢救护理措施按照规范化程序，快速准确到位。首要的是解除呼吸道梗阻，迅速作好气管插管准备，备好呼吸机，熟悉呼吸机使用方法与故障排除，掌握气管内吸痰技巧，保证呼吸道通畅[6]。休克复苏时，快速建立多条静脉通道，并迅速扩充血容量，对稳定循环起到非常重要的作用。还必须掌握各种监测仪器的使用方法，熟记其正常值及异常信号。牢记抢救药物的使用剂量、药理作用及毒副作用。抢救药物、用物做到“四定”。急诊科内抢救物品完好率保持100%才能在抢救中临阵不慌，得心应手，提高抢救成功率。因此，如何提高创伤救治水平是当前急诊和外科领域突出的问题。急救就是必须分秒必争、时间就是生命、而急诊救治是否及时得当、又有赖于伤情的评估和初诊是否准确，有赖于医生能否掌握正确的检诊方法，在短时间内作出全面详细准确的评估。

3.3 重视心理支持，提高急救护理效应

随着医学模式转变，实行整体护理已越来越受到重视。严重多发伤病人不但随时可发生生命危险，又面临着可能或已经致残的自我形象改变的实际问题，他们在躯体和心理上都存在着严重的创伤。在救治过程中，不但要重视“急的疾病”，还应重视“急的心情”[8]。护士应运用非语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练技术，整洁仪表，稳重姿态，给予病人信任与安全感。同时应注意环境对病人的影响，对极危重者应安置在单间抢救室或用屏风遮挡，以免相互影响。并应同情关心病人家属，主动与其沟通，及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担，取得理解与支持。

参考文献

[1] 陈月媚.多发伤的院前急救护理现状.现代临床护理.2009，1：63-66.

[2]张连阳，姚元章，黄显凯，蒋东坡，周健，黄健.严重多发伤ICU期间的外科救治策略.中国急救复苏与灾害医学杂志.2010，8：703-706.

[3]趙丽平.多发伤的临床特点及急救护理观察要点.护理实践与研究2005，1：16-18.

[4]普洁雁.昆明市2008年院前医疗急救中意外伤害死亡分析.中国医疗前沿.2009，9：139-140.

[5]薛冬兰.外科严重创伤108例急救护理.齐鲁护理杂志：下旬刊.2010，9：61-62.