经尿道前列腺电切术患者围术期护理新进展

2017-08-09薛莲

特别健康·下半月 2017年7期

【中图分类号】R484 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

良性前列腺增生症（BPH）是老年男性常见病，严重影响老年人的生活质量。尤其是人口结构的老龄化，使此病呈逐年上升趋势。经尿道前列腺电切术（ TURP）是目前最有效的治疗方法，它是一种安全、有效、创伤性小、痛苦少的手术方法[1]，已成为BPH 微创手术治疗的金标准[2]，并已逐渐取代传统的开放手术。但是大多数老年人知识层次较低，对疾病和手术相关知识认识不足，易出现焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪[3]，在一定程度上影响手术的治疗效果，容易导致术后并发症如前列腺电切综合征（TRRS）、继发性出血、膀胱痉挛、下肢深静脉血栓、尿失禁、排尿困难等的发生。因此，面对老年人这个风险较高的特殊的群体，必须加强术前、术中和术后护理，预防或早期发现并及时、正确处理各种并发症，才能提高疗效，使患者顺利渡过围术期，提高老年男性晚年生活质量。现将TURP患者围术期护理综述如下。

1.术前护理

1.1 提供信息老年人多固执，思维相对迟钝，接受能力较差，且有很强的自尊感和孤独感，特别是基层医院，面对的是知识层次较低的老年人，患者入院后，护士必须热情接待，主动接近患者，诚挚地作自我介绍，关心、体贴、同情患者，让患者尽快熟悉医院的环境，并向患者介绍同病室病友，主治医生的技术，鼓励患者说出自己的想法，使其心情舒畅。尽量满足患者对各种信息的需求，让患者主动参与到治疗、护理中。

1.2 心理护理与疾病相关知识的宣教护士充分利用查房及护理空余时间，采取循序渐进、举一反三及发放宣传资料的方法，用通俗易懂的语言，有针对性地、耐心细致地、不厌其烦地向患者讲解疾病相关知识、目前的病情、治疗方案、治疗原理、手术方法、手术必要性和优点、术后并发症等；并告知其术后恢复需要一个过程，让其有心理准备，积极配合治疗及护理，增强战胜疾病的信心。同时介绍手术成功病例，让术后恢复的患者进行现身说法。陆素青等[4]通过对TURP后暂时性尿失禁的患者加强心理干预后发现，心理干预减轻了患者的心理负担，改善了患者焦虑抑郁程度，依从性增高，并发症发生率显著降低。

1.3 饮食指导讲解饮食对本病愈后的影响，嘱患者术后8h少量饮水，胃肠功能恢复后给予高蛋白、高营养、富含膳食纤维素的食物，以促进肠蠕动，多饮水，多进食蔬菜、水果、香菇、蜂蜜类等可润肠通便的食物，保持大便通畅，防止术后便秘用力排便引起前列腺窝继发出血。

2.术中并发症的护理

2.1 周围神经损伤由于患者均属于年龄较大的男性，同时具有高危因素如周围神经损伤、慢性疾病等。特别是因手术需要采取截石位，这种被动体位易引起疲劳和不适，若摆放体位的方法不准确，还可导致肌肉拉伤，甚至神经、血管损伤。在手术体位摆放的过程中，患者有些部位未放衬垫或腿架的高度摆放不适、膝盖约束过紧，导致局部血液供应减少，神经供血不足。有报道[5]认为手术完毕后，下肢放平按摩小腿肌肉2分钟，两侧下肢放平间隔3～5分钟，可有效降低神经损伤的发生。刘小丽[6]认为截石位取10度，符合人体的脊柱弯曲特征，能提高患者舒适度，降低神经损伤发生率。笔者认为术中护士加强观察，间断性地与患者交谈，询问患者的感觉与需要，告知手术进程，不断安慰患者，消除顾虑，减轻患者心理负担，以平和的心态对待手术，可有效预防并发症的发生，更利于促进术后身体康复。

2.2 低体温下丘脑体温调节中枢的主要功能是调节机体的产热和散热，使之达到动态平衡，37℃士0.5℃是机体正常的体温，低于36℃为低体温。引起患者低体温原因很多，如患者紧张、焦虑、有效循环血量不足、手术期间室温低于21℃，容易发生低体温；TURP的患者多为高龄男性，体温调节中枢功能减退，而且术中由于麻醉血管扩张、输液以及环境温度的影响，术中应用大量膀胱灌洗液造成体内热量大量丢失，因而常发生低体温。持续性低体温将导致心输出量和血压下降、引起心脏传导功能发生紊乱，加之低温引起内环境电解质紊乱，易导致患者发生顽固性心律失常，严重影响循环系统的稳定；同时低体温增加寒战发生率，导致全身骨骼肌收缩，增加了机体耗氧量，氧合曲线左移、不利于组织利用氧气。李滢等[7]研究发现，WarmTouch 充气式加温系统能有效预防术后低温、寒战及膀胱痉挛的发生。笔者认为，保持室温25～27℃ ，冲洗液温度35℃～38 ℃，可有效预防低体温的发生，降低因术中低温引起的并发证及不适。

3.術后并发症的预防与护理

3.1 前列腺电切综合征（TURS）及大量冲洗液渗入腹腔的预防与护理

TURS又称稀释性低钠血症。由于灌洗液压力过高，导致灌洗液通过手术创面切开的静脉大量、快速吸收而引起稀释性低钠血症及以血容量过多为主要特征的临床综合征，患者表情淡漠、烦躁、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿，严重者可引起心力衰竭、惊厥、脑水肿、昏迷、肺水肿、死亡等。因此，应避免灌洗液容器悬挂过高导致高压冲洗，控制冲洗液速度80～100滴/min，避免大量冲洗液快速进入体内引起膀胱充盈过快，膀胱腔与前列腺窝内压力过高，以达到减少冲洗液吸收、降低TURP综合征发生的目的。保持持续低压冲洗膀胱，灌注高度不超过心脏水平60cm[8]。经常询问患者是否胸闷、头痛、心悸，观察患者意识和生命体征的变化，保持导尿管引流通畅，记录24小时尿量，保证冲洗液入量与出量平衡，避免冲洗液滞留膀胱内。董海静[9]报道，术后由于各种原因致导尿管引流不畅，冲洗液持续地冲入膀胱，导致膀胱内压力增高，当膀胱内压力超过15 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）时，大量冲洗液快速从腹膜穿孔处进入腹腔[10]，导致膈肌上抬严重影响呼吸、循环系统功能，患者出现腹痛、腹胀、血压升高、胸闷憋气和呼吸困难等临床症状。笔者认为，术后必须保证导尿管通畅，严密观察病情变化，才能避免并发症所致的严重后果，保证护理安全，使患者康复出院。

3.2 术后出血的预防与护理

术后出血是TURP最常见的并发症，一般发生于术后24h，多由于高血压、凝血机制障碍、术中止血不彻底及导尿管气囊压迫创面移位导致创面渗血增多，膀胱冲洗液过冷、冲洗速度过快、患者过度紧张、躁动、焦虑等诱发膀胱痉挛导致继发性出血；术后便秘、剧烈咳嗽、继发感染等均可使腹内压增高，引起创面痂壳脱落而诱发大出血。出血多者表现为膀胱冲洗引流液颜色鲜红，呈全血状或有凝血块，严重者可出现心率加快、血压下降、面色苍白、出冷汗等症状，由于血块形成，导致尿管堵塞，流速变慢，引起下腹胀痛。因此，术后平卧2天后改半卧位，防止气囊移位导致出血，注意保暖，预防感冒、咳嗽，控制尿路感染，保持大便通暢，便秘者可口服果导片等药物软化大便，以防出血的发生。有报道[11]去甲肾上腺素1mg加入20ml生理盐水稀释后，取5ml稀释液加入500ml冲洗液中持续冲洗膀胱，不但不影响血压和心率，而且止血效果好。研究报道[12]应用盐酸麻黄碱液冲洗者，其冲洗液用量、冲洗持续时间、冲洗液颜色转清时间均少于单纯使用0.9%氯化钠注射液冲洗的患者。许锦兰等[13]认为，预防和控制膀胱痉挛、保持膀胱冲洗通畅是预防TURP后出血最重要的措施。术后12～24小时根据冲洗液的颜色及时调整导尿管气囊内液体量，以减少导尿管气囊对膀胱颈部的压力，放松牵引压迫或牵引停止后，气囊的液量减少至8～10ml为宜，以达到减少痉挛发生的目的。笔者[14]曾对97例TURP观察对比分析认为，在持续冲洗过程中，患者者卧床休息，避免用力翻身、活动，同时进行有效的护理干预，消除患者焦虑、抑郁等心理，加强医-护-患合作，可降低术后出血等并发症的发生，有效地提高BPH的治疗效果。

3.3 膀胱痉挛的预防与护理

膀胱痉挛是TURP早期最常见的并发症，主要是术后多种原因导致膀胱平滑肌或括约肌痉挛性收缩，术后出血、留置尿管及水囊的刺激、冲洗液的温度与速度、膀胱及尿道感染、焦虑、紧张、恐惧等是诱发膀胱痉挛的主要因素，导致膀胱痉挛次数明显增高。表现为强烈尿意及便意，肛门坠胀感，膀胱剧烈收缩、疼痛难忍受及尿道外口疼痛、溢血、溢尿，膀胱冲洗不畅，导致膀胱痉挛，压力增高，甚至发生冲洗液反流或从尿管周围溢出等现象。因此，加强患者的心理护理，及时安慰患者，讲解疼痛的原因，指导患者采取放松疗法，消除其紧张和恐惧心理。

根据引流液颜色调整冲洗液的速度及导尿管位置，避免血块积聚、管道阻塞、引流不畅等诱发膀胱痉挛。有研究报道[15]气囊压迫膀胱颈部的力量与膀胱痉挛发生呈正相关，压力越大，膀胱痉挛的发生率越高。冲洗液的温度与膀胱痉挛也有直接关系，秋冬季节膀胱冲洗液温度应保持在28℃～35℃。春夏季保持在26℃～32℃，以减少冷对膀胱的刺激，可有效预防膀胱痉挛的发生[16]。金小红[17] 通过对121例TURP后患者的观察认为，术后给予镇痛泵止痛或吲哚美辛1粒塞肛，可降低膀胱痉挛的发生率。倪颖[18]等对129例TURP患者实施无痛护理模式有效降低了TURP术后出血与膀胱痉挛。笔者观察发现，使用接近人体体温的冲洗液可明显减少TURP患者的低体温的发生率，从而有效减少膀胱痉挛的次数，减少膀胱痉挛和出血。

3.4 尿路感染预防与护理

尿路感染是困扰TURP患者的并发症，必须采取有效措施预防尿路感染的发生。每天更换引流袋时，严格无菌操作，防止导尿管与引流袋连接处细菌污染上行引起的感染。目前，国内医院每天消毒外阴、尿道口周围及会阴部和尿管前端普遍采用0.5%碘伏棉球消毒，以保持尿道口相对无菌。但是，部分病人皮肤对消毒剂的化学性不良刺激出现荨麻疹等变态反应，甚至冬季还可因消毒液的冷刺激，出现机体紧张、寒战、会阴冰冻麻痹感等应激反应，还可引起感冒等。冯锦芳等[19]研究发现，采用40℃～45℃温水清洗会阴，不但降低尿路感染率，而且冲洗液与体温接近，可以促进局部血液循环，还能增加患者的舒适度。TURP需留置尿管，留置的时间越长，感染机会越高，应尽量缩短留置尿管时间。陈良梅[20]认为术后3d～5d尿液颜色清澈即可拔除尿管。笔者认为，患者下床活动时注意尿袋位置不超过膀胱区高度，防止逆行性感染的发生。嘱患者每天饮水2000ml以上，起到自然冲洗尿道的作用，防止细菌逆行感染致前列腺继发出血或后尿道狭窄。

3.5 血栓形成的预防与护理

血栓形成主要有下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞形成。静脉血栓形成与血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态等因素相关。前列腺电切术的患者，绝大多数年龄大、血液粘稠度高和血液循环较差，特别是伴有心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病的患者，是下肢深静脉血栓的高发人群。手术麻醉和体位、术中及术后肢体制动，以及术后长时间卧床，均使下肢长时间受压，血管扩张，血流缓慢，更容易引起下肢深静脉血栓形成。有研究结果表明，低体温可影响血小板功能，延长凝血酶原时间和凝血时间，影响纤维蛋白形成，促进血栓形成。防止高凝状态是预防血栓形成的主要护理措。吴丽祯[21]等研究认为，采取保温及抗血栓感应压力系统的综合护理措施，可以改善TURP患者凝血功能，有效预防术后下肢深静脉血栓形成。伍晓梅[22]等研究报道，间歇性充气压力泵对于预防TURP术后DVT形成有一定的作用。笔者认为，最简单而有效的方法是鼓励患者床上活动，指导家属给患者按摩下肢，以促进血液循环，防止血栓形成。每天饮水量2000 ml以上以稀释血液，保持大便通畅，避免便秘导致血压升高而影响下肢静脉血液回流，可有效预防血栓的形成。

3.6 尿失禁的预防与护理

TURP尿失禁是指术后一年，尿失禁仍然存在，暂时性尿失禁是指术后尿失禁不足一年者，暂时性尿失禁多为压力性尿失禁或急迫性尿失禁，经过干预，通常半年内可痊愈[23]。主要由于电切时损伤外括约肌，术后留置尿管或尿管气囊在尿道内过分牵拉压迫或出血，局部炎性水肿等引起尿失禁，赵勇斌等[24]认为，TURP暂时性尿失禁与电切手术有关。有研究[25]显示TURP短暂尿失禁发生率13.57%。许金琴[26]研究发现艾灸联合提肛肌训练能预防或降低TURP后尿失禁的发生，贾民等[27]使用中药敷脐联合电针减少了TURP后尿失禁次数。笔者认为保持尿管正确位置避免牵拉，指导盆底肌肉、提肛肌训练越早、次数越多、发生尿失禁的机会越少。术后由于留置管时间过长造成感染，感染可造成尿失禁或排尿困难，注意无菌操作，做好会阴护理，降低泌尿系感染的发生。

4.出院指导

患者能否顺利康复，出院护理是不可忽视的环节。黄乐群等[28]通过对136例良性前列腺增生患者行TURP后观察认为，患者出院应遵医嘱继续口服抗生素2周，建议24h饮水量达2000ml～3000ml，24h尿量保持在2000ml以上，每天注意会阴部卫生，规律睡眠，保持心情愉快。多食蔬菜、水果等高纤维食物，禁食辛辣刺激食物，保持大便通畅。出院随访指导患者3个月严禁抬举重物、剧烈运动、久坐、骑自行车、性生活等，以免引起出血。交代患者如出现血尿、排尿不畅、尿线变细及时就诊。经常锻炼肛提肌防溢尿，以盡快恢复尿道括约肌功能。护理人员加强责任心，认真落实各项护理措施，密切配合医生，才能有效减少并发症的发生，使患者早日康复回归社会。

参考文献

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