非剥脱性点阵激光在早期外伤性切口瘢痕的临床应用

陈容容??夏学颖??孙赛??李丽燕??张碧芳??姜金豆??胡葵葵

[摘要] 目的 探讨非剥脱性点阵激光治疗早期外伤性切口瘢痕的临床疗效。 方法 采用非剥脱性点阵激光治疗的28例外伤性切口瘢痕患者为研究对象，根据疗效评定标准对治疗效果进行评价。 结果 经非剥脱性点阵激光治疗后，全部28例外伤性切口瘢痕患者，15例治疗效果达到显效（53.57%），13例患者治疗效果为改善（46.43%），总有效率100%。 结论 非剥脱性点阵激光对早期外伤性切口瘢痕有良好的治疗效果，应用安全、不良反应小，值得在临床上推广应用。

[关键词] 非剥脱性点阵激光；早期；外伤性；瘢痕

[中图分类号] R751.05 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）11-183-04

Clinical application of non ablative lattice laser in the treatment of early traumatic incision scar

CHEN Rongrong XIA Xueying SUN Sai LI Liyan ZHANG Bifang JIANG Jindou HU Kuikui

Department of Medical Cosmetology， Guangdong Women and Children Hospital， Guangzhou 510010， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of non ablative lattice laser in the treatment of early traumatic incision scar. Methods 28 cases of wound scar cured with non ablative lattice laser in our hospital were slected as the study object. The therapeutic effect was evaluated according to the evaluation criteria. Results After the non ablative lattice laser， all the 28 patients with traumatic incision scar， there were 15 cases of the curative effect （53.57%）， 13 cases of improved treatment effect （46.43%）， and the total effective rate was 100%. Conclusion Clinical of non ablative lattice laser in the treatment of early traumatic incision scar is good. Application is safe， and adverse reaction is less. It is worthy of clinical application.

[Key words] Non ablative lattice laser； Early； Traumatic； Scar

皮肤外伤在日常生活中较常见，由于突发意外伤或创伤导致的瘢痕，通常给患者及家属造成严重的心理负担，因此患者及家属对于外伤后切口瘢痕的早期修复以及美观要求，需求较为强烈。早期有效地改善外形，提高瘢痕修复质量，在瘢痕的治疗方面已经提升到一个新的认识高度。当前点阵激光已作为治疗瘢痕的新技术被高度重视，临床研究显示点阵激光能有效地改善痤疮后瘢痕、萎缩性瘢痕、术后瘢痕等[1]。然而目前仍很少研究关注非剥脱性点阵激光对于外伤性切口早期瘢痕治疗的应用。自2012年12月～2016年5月期间，我们应用非剥脱性点阵激光治疗早期外伤性切口瘢痕28例，取得了满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象纳入标准：外伤后行清创缝合术患者，拆线后2周内门诊初诊，未接受其他治疗；本组病例均来自广东省妇幼保健院医学美容科门诊，根据患者本人或家属的意愿随机分为观察组和对照组。观察组患者交代激光治疗注意事项并签署知情同意书。皮肤分型均为Ⅲ～ Ⅴ 型，受伤当日，在当地医院或我院行清创缝合术，拆线后来我科接受瘢痕治疗。其中观察组，接受非剥脱性点阵激光治疗，共28例，其中男8例，女20例，年龄14～32岁。对照组患者26例，该组患者选择单外用硅酮凝胶，其中男7例，女19例，年龄13 ～ 33岁。排除标准：外伤同时伴有皮肤严重擦伤；初诊时间超过外伤2周以上或已经出现瘢痕增生；曾接受其他瘢痕治疗方法；瘢痕体质者。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器设备与药物 仪器：StarluxTM 1540（Palomar，美国）。具体参数：脉宽15ms， 激光束大小12mm×12mm， 脉冲能量为50 ～ 55mJ/mb，頻率：1Hz。

药物为硅凝胶（DermatixTM Gel），注册号：国食药监械（进）字2009第2642288号，生产企业：Hanson Medical，Inc.25960 Ohio Avenue，Suite 200，Kingston，WA98346，USA。

1.2.2 治疗过程 激光治疗前，向患者交代清楚注意事项，签署知情同意书后，彻底清洁皮肤，照相，消毒治疗头。以复方利多卡因乳膏表面麻醉，治疗时再次清洁创面以及治疗头。观察组伤口拆线2周后行非剥脱性点阵激光局部照射，每月1次，共3次，从低能量（50mJ/mb）开始，第2次以及第3次的治疗能量均为55mJ/mb。每次治疗创面重复3～4遍，至终点反应为轻度红肿为宜。治疗后立即冰敷30min并于当日开始外用表皮生长因子，连续使用3d，每天2次。治疗期间戒辛辣刺激食物，治疗区1周内避免热水冲洗，避免外用刺激性药物。

对照组伤口愈合2周后，每天外用硅凝胶3次，连续3个月。

1.3 临床观察指标

治疗前及第3次治疗后2个月，由不同医师根据临床视诊，触诊及治疗前后数码照片比较，对瘢痕进行评估。该医师对试验分组处于盲态。

评分标准：采用温哥华瘢痕标度法进行评分[2]，根据瘢痕的色素，血供，柔韧度，高度分别进行评分，并将各评分相加，总分越低，瘢痕越接近正常皮肤。

评价标准[3]：治疗结束后2个月，与治疗前比较，结合患者满意度，评价整体外观疗效。显效：改善≥85%，患者非常满意，温哥华评分0～1分；良好：改善50%～85%，患者满意，温哥华评分1～2分；有效：瘢痕改善25～50%，患者较满意，温哥华评分2～3分；无效：改善≤25%，患者不满意，温哥华评分>3分。总有效率=（显效例数+良好例数+有效例数）/总例数×100%。

不良反应监测：主要观察治疗部位有无炎症后色素沉着，以及瘢痕有无增生。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件处理数据对组间整体疗效的比较，采用χ2检验，P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 整体外观改善比较

治疗组瘢痕明显变平，变软，呈成熟化趋势。总有效例数（28/28），有效率为100%，其中显效15例（53.57%），良好13例（46.43%）。对照组总有效率（23/26），有效率为88.46%，其中显效6例，良好12例，有效5例，无效3例，P=0.003<0.05，差异具有统计学意义。见表1。

2.2 温哥华评分

治疗组，温哥华评分0分，15例，1分13例；对照组，温哥华评分1分15例，2分8例，3分3例。

2.3 不良反应

治疗组28例患者，均无明显色素沉着，切口瘢痕增生。对照组切口瘢痕增生3例。

2.4 典型案例

患者女，20岁，车祸致伤，拆线2周后开始行1540nm非剥脱点阵激光治疗。3次激光治疗后瘢痕显著改善。

3 讨论

随着激光技术的发展，点阵激光用于瘢痕的治疗已被人们接受，且应用越来越广。点阵激光的原理来自光热理论（fractional photothermolysis，FP）[4]，它是由 Manstein等于2004年率先提出的， 并很快得到广泛认可， 迅速在临床上推广应用。在一定的能量密度下 ，点阵排列的激光束将正常组织通过局灶性热损伤区域（mi- croscopic thermal zones，MTZ）[5]均匀分割，MTZs周围正常的组织细胞受热刺激启动修复程序，促使胶原合成增加，从而达到修复、重塑皮肤组织的目的。1320～1550nm波段的光波可以透过角质层而更多地作用于含水量多的表皮和真皮组织，保留了较为完整的角质层，所以该波谱范围内的激光被称为非剥脱性点阵激光[5]。国内外临床研究显示非剥脱性点阵激光不仅能有效治疗面部皱纹及光老化的皮肤[6-8]，而且能有效改善各种瘢痕的外形。非剥脱性点阵激光因其创伤小、愈合快、并发症少等优点，在瘢痕的治疗上应用甚广[9-10]；有关点阵激光在术后切口瘢痕的应用，Verhaeghe等[11]针对24名 Mohs 显微手术后瘢痕患者进行自身对照研究，疗程结束后，73.9%的治疗区域与未治疗区域相比有改善，并且治疗后3个月改观更明显；Kunishige等[12]用1550nm非剥脱性点阵铒激光治疗13例术后瘢痕，所有瘢痕改善达50%以上，半数瘢痕改善达75%，随访4～12个月仍稳定改善；Ha[13]发现，用非剥脱性点阵激光治疗甲状腺切除术后浅表性瘢痕的疗效不亚于染料激光，并能改善皮肤的质感。

目前，在创伤或术后早期用点阵激光预防性地治疗瘢痕仍是一个较新的观念。Kim等[14]应用2940nm点阵激光治疗外伤瘢痕早期的安全性与疗效的研究，JK Jang等[15]国外学者研究剥脱性点阵激光与非剥脱性点阵激光在甲状腺术后切口早期的应用，均是术后1个月开始使用激光治疗，取得了良好的效果。根据国外学者的经验，我们可以认为点阵激光在瘢痕的早期治疗中，是安全有效的。本研究中，我们在伤口愈合2周后进行非剥脱点阵激光治疗，较他们激光治疗的时间提前2周，是考虑此时，创面的表皮细胞再生已完成，伤口也已经相对稳定，同时也是对非剥脱性点阵激光早期治疗时机的探索与应用。但是激光治疗早期伤口愈合的最佳时机值得进一步研究与探讨。

本研究中，采用的是1540nm非剥脱性点阵激光，使用的较低参数，StarluxTM 1540 XD，50～55mJ/s，脉宽15ms，我们在操作中，皮肤表面不予冰敷冷却，待操作结束后予及时冰30min，以减轻术后的水肿、炎症反应，避免后续的色素改变以及瘢痕形成。一般认为，激光术后不良反应的出现，除了患者体质以外，与激光所用能量密度等密切。对点阵激光而言，温度影响表皮MTZs大小是一个重要的因素，它与MTZ损伤的宽度与深度有线性相关，皮肤温度越高，损伤越多。治疗中适当皮肤冷却虽可增加患者适度的使用，它同时也减少了MTZ的大小，会影响治疗的效果[16]。因此，非剥脱性点阵激光的脉冲能量的增加，会增加微热治疗区的宽度与深度。脉冲能量越高，MTZ的损伤就越大[17]。尽管非剥脱性点阵激光创伤小，愈合快，很少出现永久性的皮肤并发症，但治疗后仍需要一个短暂的修复期，并且通常伴隨着局部短期的刺痛或烧灼痛，发红，水肿等不适严重者，甚至出现色素沉着，色素减退，增生性瘢痕等不良反应。本研究结果表明，低能量的非剥脱点阵激光治疗早期外伤性切口瘢痕，术后及时冰敷，在取得了良好效果的同时，无明显并发症的发生。

一般认为，硅酮凝胶能改善瘢痕表皮结构促进该处内环境的稳定，减轻毛细血管过度充血和胶原纤维增生，从而防止增生性瘢痕的形成同时又可促进改善血液循环，组织的代谢和营养供给，利于组织的修复和塑形。在研究中，我们在尝试以非剥脱点阵激光治疗早期创伤性瘢痕时，以临床上应用多年的硅酮凝胶作为对照，比较其有效性和安全性。我们采用对瘢痕状态进行评分，结果显示治疗结束2个月后，1540nm非剥脱性点阵激光治疗组的瘢痕状态较硅酮凝胶组有效，在瘢痕的色泽，血供，柔韧度，高度等方面，都较外用药物更有优势，有统计学意义（P<0.05）。因此，我们认为，非剥脱性点阵激光在早期外伤性切口瘢痕的临床应用疗效非常满意，安全性高，值得在临床上推广应用。

综上所述，非剥脱性點阵激光在外伤性切口瘢痕的早期运用，临床疗效显著，安全性高，副作用少，推荐在创伤或术后早期应用。本研究对象为外伤清创缝合术后瘢痕的患者，其他严重外伤后切口出现瘢痕增生的病例，非剥脱点阵激光的应用尚需积累更多的经验，术后最佳的激光治疗时间以及最佳能量参数等研究尚需更多的同仁来参与。

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（收稿日期：2017-03-31）