卵巢癌术后案*——名老中医教学查房实录（19）

卢嫣 王庆其 黄瑶 陈敏 王晔

1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437 2上海中医药大学 上海 201203

名医查房

卵巢癌术后案*
——名老中医教学查房实录（19）

卢嫣1王庆其2#黄瑶1陈敏1王晔1

1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437 2上海中医药大学 上海 201203

卵巢癌 腹痛 腰椎间盘突出 中医教学 医案

1 住院病史

张某某，女，60岁。入院时间：2017年3月14日。患者因“卵巢癌术后近1年，下腹胀痛2月”入院。患者2016年4月发现双侧卵巢混合性包块，即行卵巢癌根治术（病理诊断：高级别浆液性癌），术后行紫杉醇+卡铂化疗8个疗程，效不显，两月前出现下腹胀满，不欲饮食，形体羸瘦，为求进一步诊治而入院。刻下：患者失神，目光呆滞，语声低微，形体羸瘦，但腹胀如鼓，不能触碰，恶心呕吐，不欲饮食，稍动即感胸闷心慌，大便偏干，小便黄，尿少，夜寐尚可。舌光无苔，脉细弱无力。体征：T：37.5℃、P：120次/分、R：18次/分、BP：105/60mmHg，形体羸瘦，呈恶液质，腹部外形膨隆，无腹壁静脉曲张，触诊腹壁紧张，轻压痛，肝脾触诊不满意，全腹部叩诊浊音，有移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿。患者10年前有右侧乳腺癌手术史。辅助检查：2017年2月3日：糖类抗原125：113.4U/ml，糖类抗原153：26.83U/ml，ROMA：42.7；2017年2月7日腹部CT：卵巢癌术后，局部复发可能，盆腔及下腹膜、腹膜转移，盆腔大量积液。

中医诊断：癥瘕病。西医诊断：卵巢癌术后；右乳腺癌术后状态。

2 查房记录

2.1 关于病名：中医学将此归属于“癥瘕”之“癥”病，现代中医内科学也有直接将其归入“癌症”范畴；若恶性腹水严重，亦可将其纳入“臌胀”范畴，本案属水臌、血臌。中医证型：该患者属气阴两虚，胃气衰败。《素问·汤液醪醴论》中对于此类癌症晚期失治的病患描述为“神不使”，患者失神状态，且舌光无苔，乃“胃气绝”，《内经》云：“失神者亡。”臌胀主要可分为“水臌”“气臌”“血臌”三类，古代也有“虫臌”一说；早期癌症主要以“水臌”多见，而中晚期出现血性腹水，则以“血臌”居多。

2.2 辨治思路：患者癌病已至极期，气血衰败，神气索然，胃气将亡。《素问·标本病传论》说：“间者并行，甚者独行。”病重者本急治本，标急治标。此病患者当以扶助胃气、扶助正气为挽救生命的第一要义，切忌攻伐，不可贸然使用软坚散结、活血化瘀、清热解毒一类药物抗瘤治疗。《温热经纬》有云“若留得一分津液,便有一分生机”，在此胃气存亡之际，当重视固护阴液，挽救胃气。历来医家养阴不过三类：甘寒养阴，用沙参、麦冬、玉竹、石膏、石斛等药物；滋阴填精，用熟地黄、山茱萸、制首乌、枸杞子、桑葚子、黄精等药物；咸寒养阴，用制龟版、炙鳖甲等药物。此患者胃气绝，当治以甘寒养阴酌加补气药为主。叶天士的养胃汤更合适。患者同时有腹水存在，目前不宜以峻剂利水除胀，恐伤阴分，越利越伤。

国医大师裘沛然先生对晚期癌证治疗主张“有形癌肿不能速除，无形元气所当急固”，希望“先留人再治病”。无独于偶，国医大师何任教授治疗肿瘤三原则，值得借鉴：“不断扶正，适时祛邪，随证治之”，实为行之有效的经验之谈。笔者在此也遵循何老的治癌法则，探讨患者的辨证治疗。

2.2.1 不断扶正：目前中医面临的癌证大都发现已届晚期，往往已经失去了手术的机会，也有部分患者不愿意手术；患者经过手术后气血大伤者；或者患者不能忍受放、化疗的毒副作用而中止治疗者；或者边进行放、化疗，边服中医药者。但就整个治疗过程来说，扶正法应该贯穿于治疗癌症的始末，其主要的作用不仅能延长生命、改善生活质量，减轻放、化疗的毒副作用，更能够一定程度上预防肿瘤的转移和复发。扶正当以阴阳气血为纲，或养阳、或养阴、或补气、或补血，因病制宜。特别对于食欲不振或者胃气虚弱者，尤其应该先调养胃气。王老师的经验，若针对仅胃纳欠佳的患者，或以辛甘化阳法调养胃气，取桂枝汤合四君子汤加减，老师认为桂枝汤是调理脾胃的圣药，加四君子汤健脾补气，效果满意；若遇脾阴、胃阴不足的患者，则以甘淡养胃，可以用叶天士养胃汤加减主之，方中山药更是被誉为甘淡养阴之圣药，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土用补脾阴；另外根据《内经》“土得木而达”的理论，老师在养胃治疗的同时加入疏肝药物如柴胡、枳壳、陈皮、制香附、砂仁等，能获得增进食欲之效。现患者已处于胃气存亡之际，当以补气养阴为主，尤其是滋养胃阴。针对此类胃阴不足的患者，老师善用叶天士之甘寒养阴之养胃汤少加补气药主之。

2.2.2 适时祛邪：所谓适时，也就是在正气尚能忍受攻伐的时机进行祛邪治疗。对癌症来说，邪气主要有三类：痰凝、血瘀、毒聚。对肿瘤病人之痰凝，主要治法有：理气化痰、清热化痰、温化寒痰、通络化痰及散瘀化痰，根据其治疗原则，因机选药。祛瘀主要治法有：清热活血、活血止血、化瘀止痛、软坚散结等。老师将活血化瘀药物主要分为三类：其一为养血和血，如当归、丹参、鸡血藤等；其二为活血化瘀，如川芎、红花、泽兰叶、留行子、桃仁、赤芍等；其三则为破血化瘀类，如三棱、莪术、炮山甲、水蛭等。临床应用时可以灵活使用，不可拘泥。关键是根据病邪之轻重，正气之盛衰。肿瘤病人之毒聚，其毒可为放化疗之药物毒，也可为病理产物凝聚之癌毒。若病人正气尚足时，治疗中可采用以毒攻毒治法，以毒性药物攻毒治之。老师认为，使用有毒中药必须遵循三个原则：一是根据《素问·六元正纪大论》之“有故无殒亦无殒”的原则，“有是病用是药”，诚如张介宾所说“药之为用，因毒而能”“有病服药，药之毒性有病相当，无病服药，只有元气相当”。二是应该“中病即止”，不仅能减少药毒的蓄积，同时也为下次的攻邪保存实力，避免决堤之势。其三，《素问·五常政大论》中提到“大毒治病，十去其六”，在治疗时应注意掌握用药的剂量，不可孟浪从事；再则在治疗此类患者时要斟酌药物之配伍，以期达到减毒增效之功。

2.2.3 随证治之：张仲景在《伤寒论》第十六条曰：“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”在癌证治疗中除了掌握辨证论治的原则外，根据症状，随证治之。如针对消化道反应，以扶助胃气为主（方法如前所述）；针对放化疗后的骨髓反应，以补气养精法，药用黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、山药、甘草、黄精、女贞子、当归、鸡血藤、桑葚子之类；针对肝肾功能毒性，采用补养肝肾，佐以清热解毒之法，如一贯煎、六味地黄丸等，加生甘草、绿豆、干姜等；针对麻木、疼痛之类的感觉障碍，则往往采用活血养血祛风之法，药用当归、丹参、红花、川芎、桃仁、赤芍、王不留行、泽兰叶、木瓜、地龙、地鳖虫等。

3 脉案

本病患者因“卵巢癌术后近1年，下腹胀痛2月”入院，刻下：神气消索，目光呆滞，语声低微，形体羸瘦，呈恶液质，但腹胀如鼓，不能触碰，恶心呕吐不欲饮食，稍动即感胸闷心慌，大便偏干，小便黄，尿少，夜寐尚可。舌光、无苔，脉细弱无力。四诊合参，乃癥瘕病，证属气阴两虚、胃阴亏耗证。病已至癌证晚期，恐回天乏力，亟宜治以补气养阴、扶助胃气，冀垂危于万一，以尽人事。方拟养胃汤合四君子汤消息。药用：西洋参、扁豆各15g，北沙参、麦冬、玉竹、石斛、枳壳、白芍各12g，茯苓、山药、白术、炒谷芽、炒麦芽各30g，竹茹、甘草各6g。3剂。水煎服，每日2次。

按：患者癌病已至晚期，阴阳气血俱虚，尤在泾《金匮要略心典》：“欲求阴阳之和者，必求之于中气。”患者目前“留得一分胃气，便有一分生机”。本方以补气养阴为主。方中以西洋参、北沙参、麦冬、玉竹、石斛之甘寒养阴药物养胃阴之亏耗，久损重虚，重用茯苓、山药之甘淡药以补脾阴，白术、谷芽、麦芽、扁豆以其开胃健脾之效，佐以枳壳、白芍、甘草，酸甘化阴，缓急调理。

2017-03-20

告作者

国家中医药管理局王庆其全国名老中医药专家传承工作室建设项目，编号：国中医药人教发〔2013〕47号；上海市中医药发展三年行动计划丁氏内科学术流派裘沛然学术思想传承规律和模式研究，编号：ZY3-CCCX-1-1001

#通讯作者：王庆其，E-mail：wang_qin_qi@sina.com

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