压力感应导管在心房颤动射频消融术中的应用体会

王劲风， 蔚有权， 汪祥海， 杨 浩

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 心内科，安徽 芜湖 241001)

压力感应导管在心房颤动射频消融术中的应用体会

王劲风， 蔚有权， 汪祥海， 杨 浩

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 心内科，安徽 芜湖 241001)

目的：介绍压力感应导管在心房颤动导管消融中的应用体会。方法：导管消融治疗的心房颤动患者 60例，依据消融导管使用情况分为压力导管组(使用压力感应导管进行消融术)30例及对照组(使用普通盐水灌注导管进行消融术)30例。评价两组患者总手术时间、X线曝光时间、肺静脉单圈隔离率方面的差异。结果：压力导管组患者在手术时间(122.34±13.82)min、X射线曝光时间(16.18±4.26)min较普通盐水灌注导管消融组(180.19±12.56，45.64±6.48)min明显缩短，且前者的肺静脉单圈隔离率(86.67%)明显高于后者(56.67%)，差异有高度统计学意义。结论：压力感应导管较普通盐水灌注导管消融心房颤动能缩短整个手术时间、X线曝光时间，提高肺静脉单圈隔离率。

压力感应导管；心房颤动；射频消融

心房颤动是临床最为多见的心律失常，在总体人群中的患病率为0.4%～1.0%，发病率随年龄增长而增高[1]。现有心房颤动治疗策略包括节律控制和心室率控制两大类，药物仅作为心房颤动姑息性治疗手段。近十余年，导管消融治疗心律失常取得了巨大进展，其有效性和安全性的循证医学证据不断扩展，2014年AHA指南将药物治疗无效的阵发性心房颤动患者行导管消融推荐级别提高到Ⅰ级，导管消融由此成为心房颤动治疗的一线方案[2]。

心房颤动导管消融的基础是环肺静脉隔离术[3]，但术后肺静脉与左房心肌间电传导恢复而导致心房颤动复发仍然是临床难题。消融导管与组织接触力是影响消融疗效的重要因素，以往我们只能通过手感反馈、X线透视、消融导管头端阻抗变化和单极电图电位的降低等间接判断压力变化和消融效果，但实践表明，以上指标均不可靠[4]。压力感应导管是近年应用于心房颤动导管消融的新型导管，该导管的出现很大程度上解决了如何判断导管与组织贴靠良好的问题[5]。本文介绍我科心房颤动导管消融中使用压力感应导管的应用体会。

1 资料与方法

1．1 临床资料 收集2016 年2～10月在我科行导管消融治疗的心房颤动患者30例，其中男19 例，女11例，平均年龄(64.30±9.05)岁。对照组为既往使用普通盐水灌注导管进行消融术的30例心房颤动患者，其中男13例，女17例，平均年龄(58.23±9.37)岁。所有患者术前完善相关检查，行食管超声检查，排除风湿性心脏病、甲状腺功能亢进、左房血栓，术前3 d停用华法林改皮下注射低分子肝素(4000 U，2次/日)，手术当天停用1次，术前6 h禁食。术前患者本人或家属签署手术知情同意书。

1.2 主要设备及仪器 Smart Touch压力感应冷盐水灌注导管、普通盐水灌注导管(Biosense Webster美国强生公司)， EP-Shuttle射频消融仪，中国苏州东方心脏电生理刺激仪，心内标测电极，美国强生公司冷盐水灌注泵。

1.3 消融过程 利多卡因局麻后穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，锁骨下静脉途径放置10极冠状静脉窦电极，股静脉途径放置两根 Swartz鞘至上腔静脉，右前斜30°体位下两次穿刺房间隔后，静脉推注普通肝素(80～100 IU/kg)，监测活化凝血时间(ACT)并维持在250～300 s。左前斜45°及右前斜30°体位下行左、右侧肺静脉逆行造影，显示肺静脉开口。经Swartz 鞘将送入冷盐水灌注压力感应导管或普通盐水灌注导管及环状电极至左房，Carto 3三维标测系统指导下，利用点对点模式或环状电极构建左房及肺静脉三维解剖图，结合肺静脉造影行肺静脉开口定位，清晰显示左房与肺静脉口的解剖位置后温控模式下行线性消融，设置后壁消融功率为25 W，其他部位消融功率为30～35 W，逐点消融20～25 s，消融期间消融导管压力控制在10～25 g，冷盐水泵速17 mL/min。消融过程中，静脉给予芬太尼止痛药。所有消融患者术中均无严重并发症出现。

消融终点，即消融完成后，严格验证消融径线完整无漏点：将环状电极分别置入左右肺静脉，观察所有肺静脉电位情况，行上腔静脉、左心耳及左右肺静脉内起搏，判断肺静脉是否达到传入、传出阻滞。最后给予腺苷(ATP)静脉推注，观察肺静脉-左心房传导有无恢复，如有漏点，则进行补点消融，直至达到完全肺静脉隔离。持续性心房颤动复律后行窦律下基质标测，根据左房基质予以均质化消融策略。

1.4 术后处理及随访 术后口服华法林抗凝，所有患者均口服华法林3个月，维持国际标准化比值(international normalized ratio,INR)1.8～2.5；在术后 1、3、6 个月时，分别行 12 导联心电图及 24 h动态心电图对患者进行随访。手术成功标准：术后3个月内为空白期，消融3个月后，不使用抗心律失常药物而无房性心律失常发作[6]。

2 结果

压力导管组总手术时间、X线曝光时间比对照组短，肺静脉单圈隔离率比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者总手术时间、X线曝光时间、肺静脉单圈隔离率比较

组别手术时间/minX线曝光时间/min肺静脉单圈隔离率/%压力导管组122.34±13.8216.18±4.2686.67(26/30)对照组180.19±12.5645.64±6.4856.67(17/30)t/χ216.96720.8076.648P0.0000.0000.020

3 讨论

近十年研究表明，心房颤动患者通过导管消融可明显改善症状、生活质量和心功能，随着器械及消融策略改进，导管消融治疗心房颤动的成功率可达80%左右。无论阵发性心房颤动还是持续性心房颤动，环肺静脉电隔离术均是心房颤动导管射频消融的基石，但基于环肺静脉电隔离术的不彻底，肺静脉-左房电传导恢复是心房颤动术后复发的主要原因，占所有复发病例的80%左右[7]。心房颤动导管消融术中消融导管-组织接触力不足会导致无效消融及不均一性组织损伤，而导管-组织接触力过大则会导致消融过度至心包穿孔等严重并发症发生[8]。传统消融导管无法客观评估导管与心脏的接触度，而压力感应导管作为一种新型的射频消融导管，能够在消融时进行实时的压力监测，通过实时压力信息的反馈，使得整个消融过程中确保稳定、适当的贴靠压力。

为探究压力感应导管在心房颤动导管消融治疗的安全性及有效性，Andrea Natale等多位学者进行了前瞻性、多中心的SMART-AF试验研究，证实消融治疗中当80%的时间接触压力值在研究者选择的目标范围内时，阵发性心房颤动患者消融成功率可达到88%[9]。Shurrab 等[10]统计发现，与传统消融导管相比，使用压力感应导管消融能降低心房颤动消融术后复发率。

我们的研究主要评价压力感应导管在心房颤动消融中的即刻有效性，研究证实使用压力导管可提高左、右肺静脉的单圈隔离率；压力导管实时显示接触力的大小，从而形成压力曲线，观察压力曲线就可明确心跳和呼吸对导管贴靠的影响，从而更好地选择消融策略和消融路径。我们的研究发现行环肺静脉隔离时，组织损伤程度可能与导管和组织的贴靠程度密切相关，之前因为没有客观的标准来反映，只能通过电位和阻抗等指标间接判断，存在很大的主观性，从而导致心包填塞等并发症的出现以及因肺静脉隔离不完全导致的医源性的心房颤动、房性心动过速。压力感应导管能实时显示头端和组织接触的综合向量方向是该导管的另一大优势，能够更加准确指导术者精确肺静脉定口及提高消融有效性，尽力做到“无贴靠，不消融” ，从而显著降低手术操作时间及X线曝光时间。

Reddy等[11]研究发现，导管贴靠平均压力值低于10 g 者，消融术后心房颤动容易复发，Klemm 等[12]研究亦证实，导管贴靠稳定的情况下，消融术中压力>5g足以产生适宜的组织损伤，而压力>20 g 会导致组织过度损伤。相关的压力导管消融心房颤动的Meta分析提示，压力数值在(17±5)g之间心房颤动复发率及并发症发生率均较低[13]。本文研究数据亦初步证实良好的导管压力贴靠数值可以提高心房颤动射频消融的有效性。

研究局限性：①本研究样本量较小，结果有待进一步大样本研究数据证实。②因样本量较少，未将心房颤动患者进一步分为阵发性心房颤动组及持续性心房颤动组，以期进一步评价压力感知导管消融治疗不同类型心房颤动的疗效。③暂无法评估良好压力贴靠时真正的组织透壁损伤程度。

压力感应导管较普通盐水灌注导管消融心房颤动能缩短整个手术时间、X射线曝光时间，提高肺静脉单圈隔离率，从而提高心房颤动消融效率，可能是未来心房颤动导管消融主流器械选择之一。

[1] CALKINS H,KUCK KH,CAPPATO R,etal.2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection,procedural techniques,patient management and follow-up,definitions,endpoints,and research trial design[J].Europace,2012,14(4): 528-606.

[2] JANUARY CT，WANN LS，ALPERT JS，etal． 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the heart rhythm society[J]． J Am Coll Cardiol，2014，64(21):e1-e76.

[3] MORILLO CA，VERMA A，CONNOLLY SJ，etal． Radiofrequency ablationvsantiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial[J]． JAMA，2014，311(7):692-700.

[4] ANDRADE JG，MONIR G，POLLAK SJ，etal． Pulmonary vein isolation using “ contact force” ablation: the effect on dormant conduction and long-term freedom from recurrent atrial fibrillation——a prospective study[J]． Heart Rhythm，2014，11(11):1919-1924.

[5] REDDY VY，SHAH D，KAUTZNER J，etal． The relationship between contact force and clinical outcome during radiofrequency catheterablation of atrial fibrillation in the TOCCATA study [J]． Heart Rhythm，2012，9(11):1789-1795.

[6] 黄从新，张澍，黄德嘉,等.心房颤动:目前的认识和治疗建议-2015[J].中华心律失常学杂志，2015,19(5):321-370.

[7] JW CHEUNG，JH CHUNG，JE IP,etal.Time course of adenosine-induced pulmonary vein reconnection after isolation: implications for mechanism of dormant conduction[J].Pacing & Clinical Electrophysiology,2012,35(5):556-563.

[8] AFZAL MR，CHATTA J，SAMANTA A，etal． Use of contact force sensing technology during radiofrequency ablation reduces recurrence of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis[J]．Heart Rhythm，2015，12(9):1990-1996.

[9] NATALE A，REDDY VY，MONIR G，etal． Paroxysmal AF catheter ablation with a contact force sensing catheter: results of the prospective，multicenter SMART-AF trial[J]． J Am Coll Cardiol，2014，64(7):647-656.

[10] SHURRAB M，DI BIASE L，BRICENO DF，etal． Impact of Contact Force Technology on Atrial Fibrillation Ablation: A Meta-Analysis[J]． J Am Heart Assoc，2015，4(9):e002476.

[11] REDDY VY，SHAH D，KAUTZNER J，etal． The relationship between contact force and clinical outcome during radiofrequency catheter ablation of ATRIAL fibrillation in the TOCCATA study[J]． Heart Rhythm， 2012，9(11):1789-1795.

[12] KLEMM HU，VENTURA R，ROSTOCK T，etal． Correlation of symptoms to ECG diagnosisfollowing atrial fibrillation ablation[J]．J Cardiovasc Electrophysiol，2006，17(2):146-150.

[13] DE BORTOLI A，SUN LZ，SOLHEIM E，etal． Ablation effect indicated by impedance fall is correlated with contact force level during ablation for atrial fibrillation[J]． J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24(11):1210-1215.

Experience of applying the contact force sensing catheter to radiofrequency ablation for atrial fibrillation

WANG Jinfeng,WEI Youquan,WANG Xianghai，YANG Hao

Department of Cardiology,The First Affiliated Yijishan Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To summarize the experience of applying contact force sensing catheter in radiofrequency ablation for atrial fibrillation.Methods: Sixty patients undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation were allocated to conventional ablation group(n=30,managed by normal saline irrigation) and contact force sensing catheter group(n=30).Then the two groups were evaluated and compared concerning the total operative time,duration of X-ray exposure and the rate of single circumferential pulmonary vein isolation.Results: The contact force sensing catheter group had shorter operative time and X-ray exposure time than the conventional ablation group[(122.34±13.82)minvs.(180.19±12.56)；(6.18±4.26)minvs.(45.64±6.48)min,recpectively],as well as higher rate of single circumferential pulmonary vein isolation (86.67%vs.56.67%).Conclusion: Contact force sensing catheter can reduce the total time for operation and X-ray exposure,and improve the single circumferential pulmonary vein isolation rate than the conventional ablation technique in patients undergoing radiofrequency for atrial fibrillaiton.

contact force sensing catheter；atrial fibrillation；radiofrequency catheter ablation

1002-0217(2017)04-0364-03

2016-12-22

王劲风(1978-)，男，主治医生，(电话)0553-5739551，(电子信箱)yjswangjinfeng@163.com； 杨 浩，男，主任医生，副教授，硕士生导师，(电子信箱)yijishanyanghao@163.com，通信作者。

R 541.75

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.018