两种术式治疗鼻内翻性乳头状瘤的疗效比较

2017-08-07代键，马俊，赵丹

皖南医学院学报 2017年4期

关键词：径路隐窝上颌

代键，马俊，赵丹

(安徽医科大学附属六安市人民医院耳鼻咽喉科，安徽六安 237000)

两种术式治疗鼻内翻性乳头状瘤的疗效比较

代键，马俊，赵丹

(安徽医科大学附属六安市人民医院耳鼻咽喉科，安徽六安 237000)

目的：探讨单纯鼻内镜径路和鼻内镜下泪前隐窝径路治疗鼻内翻性乳头状瘤的治疗效果。方法: 收集2014年1月～2016 年6月在我科治疗的鼻内翻性乳头状瘤患者共32例，依据手术径路的不同分成甲、乙两组，甲组为单纯鼻内镜径路，乙组为鼻内镜下泪前隐窝径路，比较两组的术中出血量、术中及术后并发症发生情况和术后复发率。结果：甲组20例患者无术后并发症发生，复发例数为3例，复发率为15%，乙组 12例患者无术后并发症发生，无复发例数，两组复发率经Fisher确切概率法分析(P<0.05)，差异具有统计学意义。结论：鼻内镜下泪前隐窝径路治疗鼻内翻性乳头状瘤疗效显著，具有术后复发率低、手术损伤小、并发症少等优点，值得在临床推广应用。

鼻内翻性乳头状瘤；泪前隐窝径路；鼻内镜

鼻内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是指来源于鼻腔或(和)鼻窦黏膜的上皮源性肿瘤，发病率约为0.5%～4%[1]。NIP是一种良性肿瘤，但其具有易复发和发生恶变的特性，手术治疗是NIP最主要的治疗方法，彻底、完整地切除病灶是手术成功的关键[2]。鼻内镜应用于鼻腔手术以来，随着其技术的发展，NIP的治疗效果明显提高，复发率明显降低，其被越来越多的国内外学者采用，但是不同的手术径路对肿瘤的治疗效果仍需探讨。现总结我科2014年1月～2016年6月对该类患者的治疗经验及体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年1 月～2016 年6月在我科住院手术的32例鼻内翻性乳头状瘤患者，所有患者临床诊断均为内翻性乳头状瘤，并经病理确诊。32 例患者中男23例，女9例，年龄26～87岁，平均年龄(56±1.57)岁。所有患者均有不同程度的鼻塞、头痛及嗅觉降低等症状，所有病例均为单侧病变，通过术前CT或MRI检查对所有患者进行Krouse分期[3]，Ⅰ 期患者0 例，Ⅱ 期患者27例，Ⅲ期患者5例，Ⅳ期患者0 例。

1.2 方法根据手术径路不同将32例鼻内翻性乳头状瘤患者分成甲、乙两组，甲组为单纯鼻内镜径路共20例，乙组为鼻内镜下泪前隐窝径路共12例，具体的手术方法如下：甲组20例患者,6例采用全身麻醉,14例采用局部麻醉,取1%丁卡因溶液15 mL加0.1% 肾上腺素2 mL浸泡纱条，做嗅裂、中鼻道、下鼻道、总鼻道鼻腔黏膜的表面麻醉。局麻患者再取2%利多卡因20 mL加0.1% 肾上腺素4滴的混合液，行鼻丘、钩突前缘、中鼻甲根部附着处黏膜下浸润麻醉。首先在0°镜的引导下将患者的上颌窦窦口部位以及鼻道内的肿瘤进行切除和清除，然后更换30°镜和70°镜完全清除上颌窦内的肿瘤组织,用凡士林纱条对术腔进行填塞。乙组12例患者,6例采用全身麻醉,6例采用局部麻醉，麻醉方法同甲组。手术在0°镜和70°镜下进行，在下鼻甲前缘上方切开下鼻甲前端至鼻泪管或上颌窦自然口，凿开上颌窦内侧壁充分开放上颌窦，充分暴露泪前隐窝和上颌窦各壁，同时开放鼻泪管并将鼻泪管下端游离[4]。交替使用0°镜和70°镜，将上颌窦内的病灶完整切除，然后使用双极电凝烧灼肿瘤根部黏骨膜，清理术腔并将切口对位缝合；最后将下鼻道外侧壁黏膜切开，做下鼻道上颌窦开窗，以便术后引流和换药。术后患者鼻腔使用凡士林纱条填塞。

1.3 统计学方法使用SPSS 16.0 软件对数据进行分析和处理，两组数据之间的差异使用Fisher确切概率法进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

32例患者术后随访6个月～1年，第1次复查在术后两周，之后分别为1个月、3个月、 6个月、1年。甲组20例患者中，术后复发的有3例(术后1个月复发,Ⅱ期1例，Ⅲ期2例)，复发率为15%；乙组12例患者中术后复发率为0%，见表1，使用Fisher确切概率法分析P=0.027<0.05，两者之间的差异具有统计学意义。甲组患者术中出血量50～300 mL，平均(154±2.64)mL，乙组患者术中出血量50～220 mL，平均(131±1.73)mL，两组患者在住院时间、并发症发生率方面无明显差异，二者之间不具有统计学意义。

表1 两种不同术式治疗鼻内翻性乳头状瘤的复发情况[n(%)]

组别nⅠ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合计甲组200(0)1/17(5.9)2/3(67.7)0(0)3/20(15)乙组120(0)0/10(0)0/2(0)0(0)0(0)合计320(0)1/27(3.7)2/5(40)0(0)3/32(9.4)

3 讨论

NIP是临床常见的鼻腔、鼻窦良性肿瘤疾病，临床上表现为鼻塞、头痛、嗅觉减退等，复发率高[5]且易发生恶变，严重影响患者的健康和生活质量。手术切除是治疗NIP的主要方法，传统的手术径路是鼻外入路，该术式的优点是视野广阔，可以完整切除病灶，但手术创伤很大，术中出血量较多，术后面部留有疤痕，影响美观；且术后恢复时间较长，易出现并发症，术后肿瘤复发率较高。随着鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜下切除NIP的手术方式取得了良好的临床效果并得到大多数学者的认可。

与传统的手术方式相比较，鼻内镜直视下切除NIP具有以下优点：①内镜下手术视野清晰，且内镜具有放大功能，不仅可以准确、完整地切除肿瘤，而且可以减小对正常组织的损伤并降低术后复发率。②内镜手术是从鼻腔入路，面部无切口，术后患者面部无疤痕，不影响外貌，术后恢复快。③操作范围小，能最大程度地保护鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构。④术后随访直观、方便，可以及时、有效地清理术腔或发现早期复发病例[6-7]。⑤可以使用鼻内镜对肿瘤的基底部进行定位,能将整个鼻腔、蝶窦、筛窦内和上颌窦内的肿瘤完全暴露,提高了一次性切除的疗效。使用鼻内镜治疗NIP已被越来越多的国内外学者接纳，但是不同手术径路对侵犯范围不同的肿瘤的治疗效果仍需探讨，对于肿瘤基底部在上颌窦内的肿瘤，鼻内镜下经泪前隐窝径路较单纯鼻内镜径路具有明显的优势：手术的术野开阔，能够充分暴露上颌窦各壁，同时可以暴露齿槽隐窝和泪前隐窝，这对于上颌窦内肿瘤的完全切除有重要作用；其次，此术式保留了下鼻甲和鼻泪管，最大程度地保留了鼻腔的功能和正常组织结构；再者，行下鼻道开窗术能够更有效地观察术腔，尤其是上颌窦的后壁和内壁，同时便于术后复查和术后引流。由于NIP的复发率较高，易发生恶变，其复发的主要原因是术中没有彻底清除病灶，有肿瘤残留，或者肿瘤根蒂周围黏膜退化、化生，导致乳头状瘤再生，因此在手术过程中应尽量将病灶组织和黏膜彻底清除，并适当磨除根蒂部骨质，以降低术后复发率。本研究中采用鼻内镜下经泪前隐窝径路的患者随访6个月～1年均无复发。

通过对两种不同径路治疗NIP患者，我们发现鼻内镜下泪前隐窝径路治疗鼻内翻性乳头状瘤疗效显著，操作安全，视野清晰，术后复发率明显降低，并发症少，值得临床应用和推广使用。但本研究收集的病例数较少，实验结果缺乏大样本的统计分析，尚需积累病例继续观察。

[1] 江雪.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤比较CT与MRI在诊断中的作用[J].中国医药导刊,2016,18(5):438-439.

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[4] 马占成，孙宇新，李琳，等.上颌窦内翻性乳头状瘤采用鼻内镜下泪前隐窝入路治疗的效果分析[J].中国继续医学教育,2015,7(5):59-60.

[5] 徐芳,邱元正,肖健云,等.鼻内镜下手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效观察[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013,19(6):543-545.

[6] 黄俊昌，任忠怀，黄玲，等．鼻腔鼻窦内翻头状瘤鼻内镜术切除[J].中国眼耳鼻咽喉杂志，2011，11(5)：326-327．

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1002-0217(2017)04-0373-02

2016-12-14