远期随访在CRT/CRT-D植入术后病人中的应用效果

2017-08-07史秀山孙琴琴牛晋艳芦海涛

护理研究 2017年21期

史秀山，孙琴琴，牛晋艳，芦海涛

史秀山，孙琴琴，牛晋艳，芦海涛

[目的]探讨远期随访在心脏再同步化治疗(CRT)或三腔起搏器加心律转复除颤器(CRT-D)植入术后病人中的应用效果。[方法]选择2013年9月—2014年9月在我科住院的重度心力衰竭病人30例，植入CRT 15例,CRT-D 15例。病人术后1年内连续行电话随访,随访人员由住院期间的责任护士担任,对病人入院时的心理状态进行测评,并根据病人的心理状态进行干预,术后半年、1年再次测评。同时对病人出院后半年、1年的日常生活能力进行评估，并嘱病人术后1年复查心脏超声、心电图。[结果]术后半年、1年病人日常生活能力、心理健康状态均较术前明显提高(P<0.01),术后1年左室射血分数、QRS波群时限明显改善(P<0.01)。[结论]远期随访是CRT/CRT-D植入术后病人生活自理能力提高、心理健康状况恢复良好的重要手段之一。

心力衰竭;心脏再同步化治疗;远期随访；心功能；心理干预；日常生活能力

心力衰竭是指由于各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和/或射血功能受损,心脏排血量不能满足机体代谢需求而导致的复杂病理生理过程和临床症候群[1]。据中国心血管病报告的研究显示：我国35岁～74岁的人群中有400万心力衰竭病人,慢性心力衰竭患病率为0.9%,住院30 d死亡率为5.4%[2]。近年来心力衰竭的治疗尤其是药物治疗已经取得了很大的进展,并获得了一定的临床疗效,然而在心功能Ⅲ级和Ⅳ级，即所谓的重度心力衰竭病人中,仍然有相当数量的病人药物疗效欠佳[3]。心脏再同步化治疗(CRT)或三腔起搏器加心律转复除颤器(CRT-D)植入术是近年来快速发展的一项非药物手段,是电生理治疗领域的一种新模式,缓解心力衰竭临床症状的同时可预防因恶性心律失常导致的猝死,改善心力衰竭病人的生活质量,从而降低心力衰竭病人的住院率及病死率[4]。鉴于病人对CRT/CRT-D技术了解程度低,手术难度较大,加之心力衰竭病人基础情况较差、治疗费用昂贵,这些都对护理提出新的挑战[5]。

1 对象与方法

1.1 对象选择2013年9月—2014年9月在我科住院的重度心力衰竭病人30例,其中男20例,女10例；年龄(71.10±12.43)岁；植入CRT 15例,CRT-D 15例；心功能NYHA分级Ⅲ级或Ⅳ级,均为扩张性心肌病。病人术前采用PHLLIPS IE33进行超声心动图检查:左室射血分数(LVEF)19%～34%;心电图:窦性心律,完全性左束支传导阻滞或室内传导阻滞,或心电监护显示有持续或非持续室性心动过速,QRS波群时限≥120 ms,均符合心力衰竭指南Ⅰ类～Ⅱa类适应证。

1.2 手术方法病人在导管室常规消毒、铺巾,1%利多卡因局部麻醉后穿刺左锁骨下静脉,置入3根导引钢丝。随后制作起搏器囊袋,沿穿刺点向内作5 cm皮肤切口,逐层分离皮下组织到胸大肌下,完成囊袋制作。首先行冠状静脉窦造影,送入左室起搏电极,嵌顿于冠状静脉窦的侧静脉,咳嗽、屏气、深吸气等增加腹压动作后电极位置无移动,测试符合左室起搏电极植入条件,随后送入右室起搏电极至右心室,嵌顿于右室间隔部,心房电极至右心房,嵌顿于右心耳。分别测试符合心房、心室起搏电极植入条件,电极植入后测试起搏参数并记录,连接脉冲发生器,再将脉冲发生器置入左上胸部囊袋内。全层缝合皮肤,加压包扎,结束手术。

1.3 远期随访

1.3.1 建立病人健康随访档案科室内专门建立CRT/CRT-D术后电话随访登记管理系统,实行计算机管理。内容包括:病人一般资料、出入院时间、家庭情况、联系地址、随访内容、反馈结果。

1.3.2 固定随访人员电话随访人员由病人住院期间的责任护士担任。责任护士选择护师及以上职称,本专科工作5年以上,具备良好的职业道德，对工作认真负责,具有丰富的人文知识、理论知识及临床经验,同时具备灵活应变的谈话技巧。

1.3.3 做好电话随访的充分准备电话随访准备工作开始于入院第1天,由责任护士与病人及家属进行沟通交流,说明电话随访的必要性,取得病人及家属的配合。首先了解病人与家属的关系,其次对病人入院前病情进行仔细评估,为病人建立健康档案,提供该疾病的健康教育资料，介绍相关症状及注意事项。发放随访联系卡,标注科室联系电话、病人复诊时间及地点,出院前1 d进行强化指导。

1.3.4 电话随访

1.3.4.1 日常生活能力量表(ADL) 采用ADL评估病人的日常生活能力,分值越低表示生活能力越强。责任护士于病人出院后半年、1年电话随访,并对病人日常生活能力进行评分,同时嘱病人术后1年复查心脏超声、心电图,并做好记录。

1.3.4.2 心理干预责任护士对病人的心理状态进行干预。首先依据普适性简明生命质量量表(SF-36)简化版SF-12量表对病人入院时的心理状态进行测评，该量表为美国波士顿健康教育研究所研制,共包括8个领域,可概括为2个综合测量指标即生理健康和心理健康。本研究主要选择心理健康指标即活力、社会功能、情感职能和精神健康进行观察。SF-12量表得分范围0分～50分,分值越高心理状态越好。其次根据病人的心理状态进行干预,责任护士每半月与病人沟通1次,每次15 min～20 min。①心理支持:病人刚开始接受病情处于消极状态,对生活失去信心,此时应该以倾听为主,鼓励病人倾诉内心不悦,分析病人心理状态;向病人介绍本院本病种的成功案例,并指导病人控制不良情绪。②信息支持:使用通俗易懂的语言向病人介绍疾病的相关知识,提高认知度,指导病人科学饮食,改变不良生活习惯,提高自我管理能力;如有夜间不能平卧入睡、浮肿等情况及时就医。③行为支持:指导病人培养健康的兴趣爱好,鼓励他们适当参与社会活动,比如朗读、书法、打太极拳等,树立病人战胜疾病的信心,以积极的心态面对生活。术后半年、1年再次依据SF-12量表测评。

2 结果(见表1、表2)

表1 病人手术前后ADL评分及SF-12评分比较分

时间例数LVEF%QRS波群时限ms术前 3025.20±0.93134.57±1.44术后1年3041.67±1.22107.93±1.38t值-10.1314.29P<0.01<0.01

3 讨论

CRT/CRT-D是目前临床上治疗心力衰竭、严重心律失常的新技术,不仅可以改善心力衰竭病人临床症状,提高生活质量,最主要的是可以减少病人病死率、延长寿命及预防猝死[6]。但仍应向病人强调正规药物治疗是CRT/CRT-D发挥疗效的前提条件[7]。CRT/CRT-D治疗心力衰竭的机制主要是双室起搏保证了左右心室同步收缩,克服了左束支传导阻滞造成的左室收缩延迟,避免了室间隔矛盾运动,冠状静脉窦导线起搏左心室时首先激动后侧壁及后乳头肌使左室收缩同步,消除了室内分流,减轻了室内阻滞,减少了二尖瓣返流,增加了左室射血分数[8]。众所周知CRT/CRT-D植入术后围术期护理至关重要,直接影响病人的预后[9]。而CRT/CRT-D植入术后远期随访是确保起搏治疗最优化所不可忽视的重要环节[10]。本研究重点对30例成功植入CRT/CRT-D的病人进行连续1年的电话远期随访，选择病人住院期间的责任护士作为随访人员,责任护士为病人入院到出院提供全程的优质护理服务,熟悉病人病情,了解病人心理需求,每半月与病人沟通1次,依据入院时的SF-12量表测评结果,对病人的心理状态给予个性化的干预。本研究结果显示：术后半年、1年病人生活自理能力、心理健康状态均较术前明显提高,术后1年左室射血分数、QRS波群时限明显改善。一个电话问候,一些健康指导,拉近了护患间的距离,与病人建立了良好的信任关系[11]。CRT/CRT-D植入术后的远期随访,是一种非面对面的语言交流,可能面临各种复杂多变的情形[12]。比如病人正在工作或正处于情绪低落时,这就需要随访人员有良好的应变和沟通能力,以避免给被随访者留下不良印象[13]。通过随访实践,不但提高了责任护士临危不乱解决问题的能力,还充分展现了他们的知识才能和人文素养,树立了护士良好的职业形象[14]。

综上所述,CRT/CRT-D植入术后远期随访不仅有效提高了病人的自理能力及生活质量,还对树立良好的护理职业形象起到积极的作用。

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