冠状动脉旁路移植术后气管插管致气管反复狭窄治疗成功一例报道并文献复习

林苏杰，闫冰迪，王 琦，张 辉，张 晴，杨俊玲



·病例研究·

冠状动脉旁路移植术后气管插管致气管反复狭窄治疗成功一例报道并文献复习

林苏杰，闫冰迪，王 琦，张 辉，张 晴，杨俊玲*

近年来，随着急救医学、全身麻醉手术中气管插管的广泛应用，气管狭窄的发病率有所上升，其治疗方式更层出不穷，但部分患者接受治疗后可能再次出现气管狭窄，对于反复发生气管狭窄的患者如何选择有效的治疗方式，仍然困扰着临床医生。本文报道了一例因气管插管后反复发生气管狭窄，经球囊扩张术联合T型管置入术治愈的病例，可为临床治疗反复发生气管狭窄提供参考。

气管狭窄；球囊扩张术；T管置入术

林苏杰，闫冰迪，王琦，等.冠状动脉旁路移植术后气管插管致气管反复狭窄治疗成功一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2017，20(23)：2919-2921.[www.chinagp.net]

LIN S J,YAN B D,WANG Q,et al.Successful treatment of recurrent tracheal stenosis caused by tracheal intubation after coronary artery bypass grafting:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2919-2921.

近年来，气管狭窄的发病率有所上升，其治疗方式也层出不穷，让患者看到治愈的曙光，但部分患者临床治疗后可能再次出现气管狭窄，对于反复发生气管狭窄的患者如何选择合适的治疗手段，成为临床一大难题。本文就吉林大学第二医院收治的1例因冠状动脉旁路移植术气管插管致气管狭窄，后经球囊扩张术治疗后仍反复狭窄，最终应用T型管置入术治愈的患者进行报道，旨在为临床治疗反复发生气管狭窄提供帮助。

1 病例简介

患者，男，50岁，2013-09-04因“活动后胸闷气促3年，加重半年余”入院，冠状动脉造影示冠状动脉多支狭窄。遂行冠状动脉旁路移植术，术中给予气管插管，呼吸机辅助通气，术后第3天符合脱去呼吸机及气管拔管条件，予以撤机并拔除气管插管，拔管后患者生命体征平稳，体温36.8 ℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压124/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),经皮血氧饱和度99%，症状好转后出院。2013-12-20因“间断呼吸困难、咳痰费力2个月，加重10 d”再次入院，入院后查体：脉搏146次/min、呼吸28次/min、血压172/82 mm Hg，经皮血氧饱和度37%，呼吸窘迫，全身皮肤无黄染，四肢皮肤可见花纹，口唇明显发绀。胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动及呼吸动度对称，吸气时可见明显三凹征，肺肝界位于右侧锁骨中线第5肋间，可闻及明显喉鸣音，双肺呼吸音弱，可闻及少量干、湿啰音，未闻及明显胸膜摩擦音。立即给予无创呼吸机辅助通气，改善呼吸困难症状。症状好转后查胸部CT示颈部气管狭窄，双肺多发斑片状高密度影。入院诊断为：气管狭窄、呼吸衰竭、失代偿呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、肺部感染、缺血性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术后、心功能Ⅲ级。急请麻醉科、介入科、耳鼻喉科、胸外科联合会诊，经讨论后考虑目前该患者主气道存在严重狭窄，故不适合立即行经口气管插管建立人工气道，应优先在介入下行气管狭窄球囊扩张术，扩张成功后行经口气管插管，再行气管切开术，建立通畅气道后拟定进一步治疗计划。遂在急诊全身麻醉下行气管狭窄球囊扩张术、气管切开术，术后测经皮血氧饱和度99%，血气分析示：pH=7.59，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)33 mm Hg，动脉血氧分压(PaO2)129 mm Hg，HCO3-31.7 mmol/L，碱剩余(BE)10 mmol/L。CT示：气管插管，导管及主支气管开口通畅，插管处以上气管闭塞，其内可见液体密度影(见图1)。电子喉镜示：距声门下约4.0 cm气管腔内有瘢痕样物，最狭窄处0.6 cm×0.8 cm。经抗感染、化痰、平喘、对症及支持治疗后第4天患者病情好转出院。后于2014-04-13再次因气促入院，入院查三维CT示：胸骨形态不规则，可见线条状低密度影及点条状金属密度影；气管插管，导管及主支气管开口通畅，插管处周围软组织影增厚(见图2)。电子喉镜示：双声带光滑，声门下距声带约4.5 cm环形狭窄，黏膜光滑。与4个月前电子喉镜结果比较，狭窄处明显缩小，考虑为瘢痕挛缩所致，可行气管球囊扩张术，将狭窄部位扩大，并与患者家属沟通，无法保证狭窄部位是否会再次狭窄。患者及家属表示知情理解，并同意行气管球囊扩张术。给予静脉复合麻醉后，X线介入以及气管插管引导下将球囊扩张管放置在气管狭窄段，选用12型号的球囊扩张管，压力加压泵给2～3个压力，第1次持续1 min，第2次持续2 min，第3次持续3 min，X线下可见气管狭窄处明显扩张后将球囊扩张管撤出。气管球囊扩张术后患者气促症状明显缓解，复查电子喉镜示声门下4.5 cm可见环形肿胀，考虑为术后肿胀所致，需待肿胀消退后再次复查电子喉镜，查看该处狭窄是否改善。但患者因症状明显缓解要求出院，于2014-04-21出院。此后患者因气管反复狭窄、呼吸困难症状反复发作分别于2014-07-01、2014-09-12再次入院行气管球囊扩张术，患者行气管球囊扩张术后短期效果显著，但远期效果较差，第3次气管球囊扩张术后6个月再次因夜间呼吸困难于2015-03-22入院，CT示：颈段气管、气管插管入口水平处气管狭窄，前后径约3.8 mm，左右径约3.6 mm，余段未见明显狭窄(见图3～4)。电子喉镜示声门下环形狭窄，与患者及家属沟通后同意行全身麻醉下T型管置入术，于2015-03-24行全身麻醉下气管狭窄瘢痕松解术、双蒂肌瓣气管成型术、T型管置入术，术中见气管自环状软骨以下第一、二、三软骨瘢痕形成，以右侧严重，用尖刀切开气管前壁，见气管前壁增厚、瘢痕增生，进入气管腔后见最狭窄部位位于第一气管环与第二气管环之间，直径约0.5 cm，将气管腔内黏膜下瘢痕尽量松解，去除气管切开处部分肉芽组织，置入T型管。术后患者呼吸通畅，感觉良好，随访至今未出现明显的呼吸困难。

图1 CT示气管切开术后

2 讨论

本例患者考虑为气管插管所致气管狭窄，原因考虑为气管插管气囊过度膨胀，压力过高，造成组织黏膜缺血损伤，最终导致肉芽组织增生所致气管瘢痕性狭窄[1]，对于像此例术中需长时间气管插管的患者，应使气囊压力<25 mm Hg[2]。除此之外，该患者存在心血管疾病病史也是气管插管后易发生气管狭窄的重要影响因素，心血管疾病患者血液循环功能较差，气管损伤处组织供血少、供氧差，不利于创面的愈合。因此保持气管损伤处足够的供血、供氧对于防止气管插管后气管狭窄至关重要。本例患者首次出现呼吸窘迫，需经口气管插管建立呼吸通道时而未进行该操作，因考虑插管前使用麻醉剂会加重组织低氧，且严重气管狭窄的患者难以插入直径合适的气管导管，反复多次试插气管导管也易致组织黏膜损伤，增加插管后气管狭窄发生率，因此应用气管球囊扩张术扩张气管狭窄处，有利于成功插入气管导管，同时也为气管切开术的实施创造条件。

气管狭窄患者经积极治疗后，由于肉芽组织增生或纤维瘢痕形成导致管腔再次狭窄，并出现喘憋等呼吸困难等症状可定义为气管再狭窄。本例患者首次因冠状动脉旁路移植术中给予气管插管、呼吸机辅助通气后出现呼吸窘迫，入院后诊断为气管狭窄，给予气管球囊扩张术后进行气管插管、气管切开，长期带管可引起机械性损伤气管中上段黏膜组织，造成气管再狭窄。SMITH等[3]报道介入治疗(包括球囊扩张术、支架置入术、冷冻治疗等)后的气管再狭窄率高达40%～70%。常规介入治疗气管狭窄短期有效率可达100%，但远期随着损伤部位局部肉芽组织增生、修复及瘢痕形成可导致气管再狭窄，需要反复多次治疗且疗效不稳定，这也是困扰介入治疗气管狭窄的难题。气管球囊扩张术治疗瘢痕性气管狭窄的短期疗效较好，其通过球囊扩张可使狭窄部位气管产生多处纵向小裂伤，裂伤处被纤维组织填充从而达到狭窄部位扩张的目的[4]。单次气管球囊扩张术远期疗效较差，因为气管球囊扩张术虽能扩大气管管腔，但气管各层面积并未减少反而增加，继而瘢痕组织将收缩和硬化，致使管腔进一步缩小且缺乏弹性，也是气管再狭窄的关键因素之一[5]。

临床上治疗气管狭窄的方案较多，包括球囊扩张术、支架置入术、激光治疗等，但对于严重的气管再狭窄，采用气管裂开加移植物以加宽气管腔已成为国内外公认的较有效的治疗方式。例如本例患者，反复治疗后最终选择气管切开T型管置入术治疗。T型管对各种气管手术、创伤等原因所致气管狭窄的治愈率可达92.1%[6]。医用T型管一般由硅胶制成，优点如下：无毒害作用，且排斥反应较小；弹性强度适宜，支撑力较强；表面光滑，不易黏附分泌物；其避免了放置记忆合金支架刺激肉芽生长的弊端和激光治疗再狭窄的可能。对于放置T型管的患者，医生可以定期用电子喉镜内镜了解T型管上下端通畅情况，及时处理新情况，以防再次出现呼吸困难。在应用T型管治疗气管狭窄的患者时，可先应用CO2激光气化气管狭窄处增生的瘢痕和肉芽组织、达到气管腔再通，然后行T型管置入术治疗，可提高拔管率、减少术后并发症[7]。对于长期反复形成瘢痕的气管部位，可以适当使用曲安奈德治疗，其可有助于抑制瘢痕组织的形成，另外还应注意湿化气管，避免痂皮堵塞T型管[8]。

综上所述，对于有心血管疾病等基础疾病的患者，行气管插管时应高度警惕气管狭窄的可能，在气管插管时要避免气管黏膜受损，球囊压力需适中，避免压迫气管黏膜造成组织缺血损伤；另外在气管插管及气管切开时需注意无菌操作，避免感染。对于气管插管后出现呼吸困难的患者，应尽早行纤维支气管镜或CT检查，明确有无气管狭窄，做到早诊断，早治疗。对于气管瘢痕性狭窄的患者可行气管球囊扩张术缓解症状，但就本例患者而言，行单一、单次气管球囊扩张术的远期效果并不理想，需多次或联合其他治疗方式才可得到较满意的效果。因此气管球囊扩张术前应与患者及其家属进行充分的沟通与讲解，若多次应用气管球囊扩张术效果仍较差，建议选用T型管置入术治疗。

作者贡献：林苏杰进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，撰写论文；张辉、张晴进行数据收集、数据整理；闫冰迪、王琦进行论文修订；杨俊玲负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Successful Treatment of Recurrent Tracheal Stenosis Caused by Tracheal Intubation after Coronary Artery Bypass Grafting:a Case Report and Literature Review

LINSu-jie,YANBing-di,WANGQi,ZHANGHui,ZHANGQing,YANGJun-ling*

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,theSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130000,China

*Correspondingauthor:YANGJun-ling,Professor,ChiefPhysician;E-mail:junling@jlu.edu.cn

In recent years,with the extensive application of trachea intubation in the emergency medicine and surgery under general anesthesia,the incidence of tracheal stenosis has increased.And its treatment methods emerge in more endlessly.However,some patients may undergo tracheal stenosis again after relevant treatments.It is still bothering clinicians how to select an effective treatment method for patients with recurrent tracheal stenosis.This paper reports a case of recurrent tracheal stenosis caused by trachea intubation who is cured by balloon dilation combined with T-tube implantation,which can provide a reference for the clinical treatment of recurrent tracheal stenosis.

Tracheal stenosis；Balloon dilation；T-tube insertion

吉林省科技厅重点科技攻关项目(20170204048SF)

R 562.12

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y36

2017-02-23；

2017-06-07)

130000吉林省长春市，吉林大学第二医院呼吸与危重症医学科

*通信作者：杨俊玲，教授，主任医师；E-mail：junling@jlu.edu.cn