米非司酮联合米索前列醇在绝经期取环中的临床应用

吴 艳 郑定容

(广东省深圳市宝安区中心医院铁岗社区健康服务中心，广东 深圳 518102)

米非司酮联合米索前列醇在绝经期取环中的临床应用

吴 艳 郑定容

(广东省深圳市宝安区中心医院铁岗社区健康服务中心，广东 深圳 518102)

米非司酮；米索前列醇；绝经期；宫内节育器；取环术

宫内节育器(IUD)是我国已婚育龄女性经常采用的主要节育工具[1]，由于女性绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平明显下降，生殖器萎缩，导致阴道黏膜变薄，宫颈萎缩甚至封闭，致使穹隆消失、子宫萎缩及子宫宫腔变小，导致IUD相对过大，易发生错位和嵌顿，造成子宫内膜和肌壁的损伤，给取IUD手术造成一定困难，从而导致节育环的取出困难或失败[2]。为减轻受术者痛苦，避免取IUD时给患者造成机械性损伤等并发症，提高手术成功率，我院妇科门诊采用米非司酮联合米索前列醇应用于绝经期女性取IUD术中，取得满意的临床效果，现临床报道如下。

一般资料

随机选择2015年2月—2016年5月在我院妇科门诊要求行取环术的200例绝经期女性，患者年龄44～68岁，平均(55.4±5.6)岁；放置IUD时间10～26年，平均(14.8±6.5)年；绝经时间0.5～14年，平均(2.2±1.2)年，绝经时间超过5年以上25例；IUD均为金属单环，分别为麻花型、三角形及无尾丝的圆形金属节育环。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各100例。两组年龄、孕产次、身体状况、置IUD时间和绝经时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

治疗方法

术前检查及准备：所有患者均询问病史及经常规体格检查(包括全面妇科检查、行盆腔B超检查、白带常规及血常规)，并禁房事1个月；了解子宫大小、IUD种类、IUD在宫腔位置及有无嵌顿；排除生殖道炎症、盆腔占位性病变、药品过敏史、青光眼、高血压及心、肝、支气管哮喘和肾疾患；排除应用米索前列醇及米非司酮的禁忌证，无手术禁忌证。

观察组取环前1周口服米非司酮(上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202)，空腹或进食2 h后口服50 mg；术前2 h口服米索前列醇(北京紫竹药业有限公司，国药准字H20000668)0.4 mg。对照组不使用任何药物。

手术方法：受术者排空小便，取膀胱截石位，冲洗外阴及阴道，复查子宫情况，常规消毒铺巾、暴露宫颈，用宫颈扩张器扩张宫颈，探针探查宫腔的深度及IUD的行走角度、位置。若环位体会不清，以小号刮匙轻柔搔刮宫腔以加深对环位的体会，根据超声影像指引，选择器械取环时的着力点，然后用取环钩将环钩住，取出IUD。查清是否残留IUD，以及有无损伤和出血情况，防止子宫穿孔等并发症的发生。术中观察患者血压、呼吸、心率和意识等情况，严密观察各项指征是否正常，有特殊情况应对症处理，并适当给予抗感染和止血药。手术均由有丰富计划生育临床经验的医师负责操作，按操作常规取环。

治疗结果

1.评价指标[3]。①疼痛程度：根据患者疼痛反映制定疼痛程度评分标准，共为20项评分项目，每项1分，共20分。分值越高疼痛程度越高。②宫颈软化扩张：根据患者宫颈松弛和扩张制定宫颈软化扩张评分标准，共10项评分项目，每项1分，共10分。分值越高宫颈软化扩张程度越高。③失血量。④手术时间。⑤取环成功率。⑥综合反应程度：术中、术后出现大汗淋漓、恶心呕吐、头晕乏力、心率减慢、胸闷和血压下降等情况，根据患者综合反应程度制定综合反应程度评分标准，共20项评分项目，每项1分，共20分。分值越高综合反应程度越高。

2.结果。观察组患者在疼痛程度、宫颈软化扩张、术中出血量、手术时间、取环成功率及综合反应程度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组患者术后疗效比较±s)

注：与对照组比较，△P<0.05

讨论

由于国家计划生育政策的严格实施，IUD是我国70 %的育龄女性首选的避孕措施[4]，是一种简便、经济、安全和高效的避孕方法。绝经指女性在年龄45～55岁之间正常生理过程中最后一次月经[5]，绝大部分女性都选择在绝经后取环。但女性进入绝经期以后，随着雌激素分泌水平下降以及卵巢功能的退化，子宫内膜萎缩变薄，子宫萎缩，宫腔容积相对变小，宫颈内径缩小，子宫壁容易出现不同程度的粘连，使原来放置的IUD与宫腔不相适应，使IUD容易发生嵌顿及变形甚至断裂。随着年龄和绝经时间的增加，取环术操作难度逐渐增大。随着患者宫颈萎缩程度的加重，如果节育器进入腹腔，则需在硬膜外麻醉下开刀取出，最终取环术成为较为棘手的一种操作技术[6]。

传统的绝经期取环术不借助扩宫药物，凭医生的手感和经验，当IUD嵌顿、移位或者异位、断裂或部分残留于宫腔内等情况下，极易造成取环失败，甚至是子宫穿孔、肠穿孔等严重并发症。本研究结果显示，观察组应用米非司酮联合米索前列醇，在疼痛程度、宫颈软化扩张、失血量、手术时间、取环成功率及综合反应程度方面均优于对照组。米索前列醇是一种人工合成的前列腺素E1的衍生物，在体内和前列腺素PG的作用类似，对子宫平滑肌具有收缩作用，能刺激宫颈纤维组织细胞，使宫颈结缔组织释放多种蛋白醇，促进胶原纤维降解，同时能阻断宫颈内口神经末梢反射，降低迷走神经兴奋性，提高顺应性[7]。米非司酮是人工合成的19-去甲基睾酮衍生物，为强抗孕激素，是孕激素受体和糖皮质激素受体的拮抗剂，临床上常规用于终止早孕[8]。米非司酮可以使子宫内膜释放前列腺素，改变局部雌、孕激素平衡，刺激宫颈组织产生胶原酶，使宫颈胶原合成减少，促使胶原组织降解，促使宫颈成熟、软化和扩张[9]；降低前列腺素分解酶的浓度，提高子宫对米索前列醇的敏感性。米非司酮联合米索前列醇，有利于宫颈组织软化扩张，使宫颈松弛和软化，易于机械性扩张，减轻子宫疼痛，减少子宫出血量，使宫腔内容物顺利排出，有利于取出异位、断裂或部分残留的IUD，降低取环手术时间，降低取环不良反应的发生率，降低患者取环时的恐惧，缓解患者的疼痛感，降低取环时患者综合反应程度，提高取环成功率。

综上所述，绝经期取环术前联合应用米非司酮和米索前列醇，能有效软化、扩张宫颈，减少取环难度，提高取环成功率，减少失血量及手术时间，减少痛苦，方法简便，应用安全，值得临床推广。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：387.

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[3]肖灿辉.米索前列醇联合取环钳用于绝经期取环的临床观察[J].基层医学论坛，2014，18(22)：2913-2914.

[4]单美娟.米索前列醇联合消炎痛栓在绝经期妇女取环术中应用效果观察[J].临床合理用药,2014,7(12A)：39-40.

[5]Lathrop Eva,Haddad Lisa,Mc Whorter,et al.Self-administration of misoprostol prior to intrauterine device insertion among nulliparous women:a randomized controlled trial[J]. Contraception,2013,88(6):725-729.

[6]Cihangir U，Ebru A，Murat E，et al.Mechanism of action of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of heavy menstrual bleeding[J].Internal journal of gynecology & obstetrics，2013，123(2)：146-149.

[7]何顺勤.己烯雌酚配伍米索前列醇在绝经后妇女取环中的应用[J].中外医学研究，2012，10(34)：128.

[8]王霞，吴献青.腹腔镜手术结合米非司酮治疗子宫内膜异位症伴不孕疗效分析[J].长治医学院学报，2011，25(5)：361-363.

[9]黄平，李增玉.米非司酮联合利凡诺终止中孕妊娠178例临床分析[J].海南医学，2010，21(15)：38-39.

2016-10-06)