Duchenne型肌营养不良25例临床与病理特点分析

2017-08-07张文娟王广文胡凤云林卫红

中西医结合心脑血管病杂志 2017年13期

张文娟，王广文，胡凤云，林卫红

张文娟1，王广文2，胡凤云1，林卫红3

目的探讨Duchenne型肌营养不良(DMD)的临床及病理学特点。方法回顾性分析25例确诊的DMD患儿的临床资料和骨骼肌活检组织病理检查结果。结果 DMD均为男性，有家族史者3例，2例患儿智力偏差。独立行走后易摔跤20例，上楼梯和蹲位站立困难18例，1例有特殊的“鸭步”步态，6例患儿有双侧腓肠肌假性肥大。骨骼肌活检病理检查结果均提示肌营养不良改变，表现为肌纤维大小不等，多呈圆形，不同程度肌纤维坏死；Dystrophin单克隆抗体免疫组化染色：肌细胞膜Dystrophin蛋白表达均完全缺失。结论 DMD典型临床特点为骨盆带肌、躯干肌对称性无力，多数病人有双侧腓肠肌假性肥大。骨骼肌活检病理检查是目前确诊本病及与其他疾病鉴别的方法之一。

Duchenne型肌营养不良；临床表现；骨骼肌活检；病理学特点

Duchenne型肌营养不良(DMD)是我国最常见的X连锁隐性遗传性骨骼肌疾病，发病率为活产男婴1/3 500～1/4 000[1]，无地理或种族间明显差异[2]。现已证明DMD的基因位于染色体Xp21，由于该基因的突变，肌纤维膜上抗肌萎缩蛋白(dystrophin)不能正常表达，致使肌纤维膜不稳定，脆性增加，在肌纤维机械收缩过程中极易受到牵拉、撕裂等损伤，肌纤维膜外的钙离子大量进入肌纤维内，钙稳态失衡，导致肌纤维变性、坏死。现对2011年—2015年在吉林大学白求恩第一医院确诊的25例Duchenne型肌营养不良病人的临床及病理学特点总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 DMD病人25例，均为男性，发病年龄3岁～6.5岁(3.6岁±1.8岁)；病程11个月至3年；3例家族史者阳性，其中1例患儿家族中有近亲婚配史，2例病人智力较差。

1.2 临床表现 25例病人均隐袭起病，首发临床表现主要有独立行走后步态不稳、易摔跤20例，上楼梯和蹲位站立困难18例，1例有特殊的“鸭步”步态，6例患儿有双侧腓肠肌假性肥大，1例入学体检时发现血清肝酶、肌酸激酶升高。

1.3 辅助检查血清酶学检测：所有DMD患儿血清肌酸激酶(CK)值均显著升高，其测定值为552 U/L～24 600 U/L，其他类型的肌酶轻到中度升高。所有DMD患儿均进行了肌电图检查，结果提示呈肌源性损害，神经传导速度正常。

2 病理特点

2.1 组织化学和酶学染色所有DMD病人肌肉活检病理检查均呈肌营养不良改变：不同程度肌纤维萎缩，肌纤维大小不等，圆形化(见图1)，部分散在变性、坏死和再生肌纤维，以及肌纤维间、间质不同程度的炎性细胞浸润。其中有10例病人肌纤维被脂肪细胞替代。部分病例肌纤维代偿性肥大，中心核现象明显，可见肌分裂，不透光肌纤维(见图1)等慢性改变病理现象。NADH染色(见图2)、SDH染色、COX染色部分肌纤维酶内活性限局性增高或减低。ATPase染色任意视野下两型肌纤维均呈镶嵌式分布，且无同型肌纤维群化现象。所有病人酸性磷酸酶染色酶活性均增高(见图3)。

图1 HE染色(×100) 图2 NADH染色(×100) 图3酸性磷酸酶染色(×100)

2.2 免疫组织化学染色 25例DMD病人活检骨骼肌标本行抗Dystrophin-N，-C，-R、dysferlin、肌聚糖蛋白(α-Sarcoglycan、β-Sarcoglycan、γ-Sarcoglycan、δ-Sarcoglycan)单克隆抗体免疫组织化学染色，dysferlin蛋白在所有病人肌纤维膜上均无表达，肌聚糖蛋白在部分病人肌纤维膜上呈现不同程度的缺失；本研究25例DMD病人骨骼肌标本dystrophin免疫组织化学染色肌纤维膜Dystrophin-N(见图4)、Dystrophin-C(见图5)、Dystrophin-R(见图6)蛋白均有完全缺失。ATPase染色任意视野下两型肌纤维均呈镶嵌式分布，且无同型肌纤维群化现象。所有病人酸性磷酸酶染色酶活性均增高(见图3)。

图4 Dystrophin-N蛋白(DYS-N×100) 图5 Dystrophin-C蛋白(DYS-C×100) 图6 Dystrophin-R蛋白(DYS-R×100)

3 讨论

DMD是1861年由法国神经病学家Duchenne de Bologne医生描述的一组儿童起病，逐渐加重的肌无力、肌萎缩疾病；多数患儿3岁～5岁隐袭起病，主要表现为骨盆带肌无力、肌萎缩；随着病情进展，下肢肌无力重于上肢，逐渐出现上楼及蹲位站立困难，走路易跌倒；最后病变逐步累及全身肢带肌，出现走路时左右摇摆，典型的“鸭步”步态，Gowers征等症状[3]。本研究中DMD患儿发病年龄在3岁～6.5岁(3.6岁±1.8岁)，与文献报道的3岁～5岁基本一致[2]。本研究虽未采用相关量表评估患儿的智力状况，但从平时的语言交流以及与同龄人学习成绩的比较中能较客观地评估患儿的智力情况，本研究发现2例病人智力较差。有相关行为研究[4]指出部分DMD 患儿可有认知障碍以及较低水平智商(平均智商85)，同时动物模型mdx小鼠也显示在被动回避反射及短时记忆上面存在障碍。本研究中1例患儿首发临床表现为入托体检时发现血清肝酶、肌酸激酶升高，此时若患儿伴有发热、黄疸等症状，极易被误诊为肝炎[5]或心肌炎[6]，延误诊治。因此临床中若发现患儿不明原因血清肝酶、肌酸激酶升高，应与肝炎、心肌炎鉴别，除上述两种疾病鉴别外还应与重症肌无力、脑性瘫痪、BMD型肌营养不良鉴别，除外发热、感染、缺氧等影响心脏、肝脏损害的因素，要考虑进行性肌营养不良症的可能，应仔细询问有无家族史，进一步骨骼肌活检检查，行组织化学、Dystrophin免疫组织化学染色方法帮助确诊，或进行基因点突变检测。其余常见的DMD患儿首发临床表现有上楼梯和蹲位站立困难，特殊的“鸭步”步态，双侧腓肠肌假性肥大等。一般上述无力症状早期比较轻微，尚不足以察觉，很难被诊断，因此临床医生应掌握DMD病人首发临床表现，积极采取相应检查以便早期诊断，早期治疗，从而延缓病程，提高病人生活质量。

本研究中25例DMD患儿骨骼肌活检病理检查，标本行组织化学染色，结果提示均呈肌营养不良改变，此染色仅能反映出肌肉组织的基本构造以及肌纤维形态，缺乏有明显诊断价值的特征性病理形态[7]；进一步行Dystrophin、Dysferlin、肌聚糖蛋白(α-Sarcoglycan、β-Sarcoglycan、γ-Sarcoglycan、δ-Sarcoglycan)单克隆抗体免疫组织化学染色，结果显示DMD患儿肌纤维膜上Dystrophin-N、Dystrophin-C、Dystrophin-R蛋白表达均完全缺失，肌聚糖蛋白在部分患儿肌纤维膜上表达减弱。抗肌萎缩蛋白是连接细胞外基质和细胞内肌动蛋白的骨架蛋白，与肌营养不良糖蛋白(α-dystroglycan，β-dystroglycan)、肌聚糖蛋白、互生蛋白 (syntrophin)、异联蛋白(destrobrevin)等共同构成了肌营养不良相关复合体蛋白 DGC(dystrophin associated glycoprotein complex)网架系统。DGC复合物内各个组成成分在肌纤维机械收缩及胞内信号传导起着重要作用[8]。有研究显示[9]，肌聚糖蛋白继发缺乏，其缺乏程度与增龄伴随的肌力下降程度无明显关联，推测DMD患儿DGC复合物中相关蛋白缺失可能发生在胚胎期。

目前临床中除了基因检测、生物化学实验、神经电生理、核磁共振等检查外，骨骼肌活检病理学检查在诊断肌肉疾病中发挥着重要作用，常规组织化学染色(如：HE、各种酶染色)在疾病诊断及病理分型中相对局限，因此必须采用免疫组织化学染色对特异性蛋白作出定位、定性、定量分析，有助于肌肉疾病的诊断[10]。

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[6] 张宏侠.进行性肌营养不良误诊为心肌炎1例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(28)：6928.

[7] 何展文，曾乐翔，刘木金，等.肌肉活检病理检查在小儿神经肌肉疾病中的应用[J]．实用医学杂志，2015，31(23)：3918-3920.

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[10] 李西华.肌肉活检诊断技术在小儿神经肌肉疾病诊断中的应用[J]．临床儿科杂志，2010，28(7)：697-700.

(本文编辑郭怀印)

1.山西省人民医院(太原 030001)；2.太钢总医院；3.吉林大学白求恩第一医院

林卫红，E-mail：linweihong321@126.com