溶栓治疗时间对急性ST段抬高型心肌梗死病人住院期间MACE发生率的影响

郝翠平

溶栓治疗时间对急性ST段抬高型心肌梗死病人住院期间MACE发生率的影响

郝翠平

目的 探讨溶栓治疗时间的时机对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人住院期间主要不良心脏事件(MACE)发生率的影响。方法 选取2013年4月—2016年5月来驻马店市第一人民医院进行溶栓治疗的STEMI病人240例，按照是否溶通将病人分为溶通组(168例)和未溶通组(72例)，各组再按照溶栓治疗时间不同分为0 h～5.9 h组、6 h～11.9 h组、≥12 h 组，采用多因素Logistic回归模型分析不同溶栓时间对住院期间MACE发生率的影响。结果 多因素Logistic回归结果显示，对相关因素进行调整后，无论是否溶通，相对于0 h～5.9 h组，随着溶栓时间的延迟，MACE发生风险均增加(P<0.05)。结论 对STEMI病人采取溶栓治疗时，应尽可能在发病6 h内进行，随着溶栓时间的延迟，MACE的发生风险增加。

急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓；不良心脏事件

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一种冠状动脉粥样硬化性心脏疾病，具有发病迅速、病死率高、并发症多的特点，随着年龄的增长发病率也相应增加，严重危害人类健康，已成为世界的公共卫生问题[1]。STEMI救治的关键是把握最佳抢救时间，在最短的时间内，疏通冠状动脉，恢复心肌正常血供，以恢复心脏动力，重新达到血液流动学稳态[2]。STEMI的内科治疗方法有静脉溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，PCI治疗效果较好，国内外已将其作为治疗STEMI的首选方法，但我国医疗条件有限，很多小城市和偏远地区医院尚不具备开展PCI的条件[3]。溶栓治疗具有简便、经济、快速的特点，当病人不能及时转至大医院时，溶栓治疗仍是最好选择[4]。本研究选取2013年4月—2016年5月来我院进行溶栓治疗的STEMI病人240例，分析不同溶栓时间对住院期间不良心脏事件(major adverse cardiovascular event，MACE)发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年4月—2016年5月来我院进行溶栓治疗的STEMI病人240例，进行回顾性临床研究，按照是否溶通将病人分为溶通组(168例)和未溶通组(72例)。两组病人院内用药阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、低分子肝素、异山梨酯片、阿托伐他汀钙片等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 所有病人均符合中华医学会制定的《急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》(2012年)中的STEMI诊断标准[5-6]：①持续性胸痛达30 min以上；②血清肌钙蛋白阳性；③2个及以上胸导联ST段抬高≥0.2 mV或新出现的左束支传导阻滞或肢导联ST段上抬≥0.1 mV；④心肌酶大于正常值的2倍。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合中华医学会制定的《急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》(2012年)中的STEMI诊断标准；②年龄18岁～75岁；③不同意急诊PCI而要求溶栓治疗者；④无溶栓治疗的禁忌证。排除标准：①存在溶栓禁忌证；②对本研究所用药物过敏者：③入院时已死亡者或入院后10 min内死亡者；④年龄<18岁。

1.4 方法

1.4.1 溶栓治疗 给予病人一般治疗与监护，包括保持环境安静，急性期卧床，持续心电、血压、血氧饱和度监测等。溶栓前口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078)300 mg及硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲制药有限公司生产，国药准字J20130083)300 mg。溶栓治疗给予15×105U尿激酶(南京南大药业有限责任公司生产，国药准字H10920040)加入100 mL生理盐水中，30 min内滴完。常规口服阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次，硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次(建议服用1年以上)，阿托伐他汀钙片(辉瑞药业有限公司生产，国药准字H20051408)20 mg，每日1次，异山梨酯片10 mg，每日1次；溶栓治疗12 h后，给予皮下注射低分子肝素(兆科药业有限公司生产，国药准字H10980166)5 000 U/次，12 h 1次，连续使用5 d。根据病人病情酌情给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

1.4.2 介入治疗 当ST段持续抬高，或病人临床症状进一步恶化时，行补救性PCI介入治疗。介入治疗均由经验丰富的心血管医生操作，选用由德国西门子公司生产的Artis Zee Ceiling型C臂，病变及梗死相关动脉显示清楚后，对导致急性心肌梗死的靶血管植入由上海微创医疗器械(集团)有限公司生产的Firebird2支架。行介入术病人采用桡动脉途径入路，如果桡动脉途经失败则选用股动脉途径。

1.5 资料收集 搜集病人住院期间基本情况、疾病史、用药史、住院期间检查结果、治疗方案、出院诊断、医保情况、接受溶栓治疗是否溶通等。溶栓时间的计算方法依据症状发作日期及时间与接受溶栓治疗的日期及时间的差值算得。根据治疗结果将所有病人分为血栓溶通组和血栓未溶通组，每组同时再根据溶栓治疗时间不同分为0 h～5.9 h组、6 h～11.9 h组、≥12 h组。住院期间主要心脏不良事件主要指再发心肌梗死、卒中及全因死亡。

2 结 果

2.1 研究对象一般情况 本研究纳入研究对象240例，年龄59.9岁±11.2岁，男180例，女60例，发作到接受溶栓治疗时间为3.6 h±3.6 h，接受溶栓治疗溶通168例，溶通率为70.0%。详见表1。

表1 研究对象一般情况

2.2 溶通组与未溶通组不同溶栓时间与MACE发生之间的关系 接受溶栓治疗并且溶通的病人不同溶栓治疗时间与MACE发生之间差异有统计学意义(χ2=35.95，P<0.001)，趋势性χ2检验结果显示，不同溶栓治疗时间与MACE发生存在线性趋势(P<0.001)。未溶通组也具有同样的效应。详见表2。

表2 溶通组与未溶通组不同溶栓时间与MACE发生之间的关系

2.3 溶栓时间与MACE发生的多因素分析 住院期间是否发生MACE事件作为因变量，以溶栓时间作为自变量，同时调整年龄、性别、既往心血管病史、院内用药(阿司匹林、氢氯吡格雷、低分子肝素、异山梨酯、阿托伐他汀钙)、病情因素(收缩压是否≤90 mmHg、心率是否≥100次/min，是否存在心动过速、心房颤动、心室颤动)等因素，分析溶栓时间对住院期间MACE发生的影响。

采用Logistic回归模型[7]分析溶栓时间与发生MACE之间的风险，结果显示，调整了相关因素之后，对于溶通组病人，6 h～11.9 h组、≥12 h组相对于0 h～5.9 h组，发生MACE的风险分别为OR=1.121，95%CI 1.012～1.232；OR=1.353，95%CI 1.105～1.678。对于未溶通组病人，调整相关因素后，不同溶栓治疗时间也具有同样的效应。详见表3。

表3 溶通组与未溶通组不同溶栓时间与MACE发生之间的多因素分析

3 讨 论

STEMI是指典型的缺血性胸痛持续超过20 min，心电图显示具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死[8]。研究证实，急性STEMI的病理学基础是冠脉粥样斑块破裂和继发血栓所导致的冠脉阻塞，病死率较高。因此，对于急性STEMI病人应及时使其闭塞的冠脉再通、缺血心肌再次灌注，这样才可能使濒临坏死的心肌得以存活或使心肌坏死的范围变小，以达到改善预后的目的[9]。PCI术具有再通率高及残余狭窄率低的治疗优势，能够大大降低急性STEMI病人的死亡率，因此成了目前最有效的治疗手段。但是，急性STEMI行PCI术所伴随的“慢血流/无复流现象”也会严重影响临床疗效[10]。医疗界尚未完全阐明“慢血流/无复流现象”的发生机制。相关研究认为，该现象与冠脉微血管床的微栓塞及内皮细胞肿胀有关[11]。另外，一部分病人对支架植入治疗的排斥情绪也是影响急诊PCI实施的另一难题。而溶栓治疗具有方便、快捷、经济、易操作等特点，在不能及时进行PCI治疗时，溶栓治疗显得尤为重要[12]。

本研究结果显示：在控制了病人年龄、性别、既往心血管病史、院内用药、病情等混杂因素后，对于溶通组， 6 h～11.9 h组发生MACE风险增加了12.1%，≥12 h组发生MACE风险增加了35.3%；对于未溶通组，6 h～11.9 h组发生MACE风险增加了23.7%，≥12 h组发生MACE风险增加了54.3%。因此，无论是否溶通，随着溶栓时间的延迟，MACE的发生风险呈递增趋势。因此溶栓治疗尽可能争取在6 h内进行。同时结果亦提示，溶通组的MACE发生风险均低于相同延迟时间未溶通组，可见MACE的发生风险除与溶栓延迟时间相关外，是否溶通对MACE的发生也起着重要的作用。

综上所述，对STEMI病人溶栓治疗应争取在6 h以内进行，发病超过12 h再溶栓则住院期间再梗死率和MACE发生率均明显增加。另外本研究属于回顾性的资料分析，不是严格的临床试验，纳入的病人还是具有一定的偏倚，对于结果的外推性还是存在一定的局限，但是该研究纳入研究对象覆盖各种类型的病人，限制较少，更符合客观情况。但是后续可以进行多中心临床试验验证其效应。

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(本文编辑郭怀印)

Effect of the Delay of Thrombolytic Therapy and the Incidence of MACE in Inpatients with ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction

Hao Cuiping

The First People’s Hospital of Zhumadian，Zhumadian 463000，Henan，China

Objective To investigate the effect of the delay of thrombolytic therapy and the incidence of major adverse cardiac events (MACE) in inpatients with ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI).Methods A total of 240 patients underwent thrombolytic therapy with STEMI from April 2013 to May 2016 were categorized into recanalization group (n=168) and non-recanalization group (n=72)，were employed.The patients were stratified in 0 h to 5.9 h，6 h to 11.9 h and ≥12 h respectively in each group according to the time receiving thrombolysis therapy.The Multifactor Logistic regression model was performed to investigate the relationship between the delay of thrombolytic therapy and the incidence of MACE in patients with STEMI.Results In recanalization group，the risks of MACE adjusted confounding factors in patients receiving thrombolytic therapy in 6 h to 11.9 h and more than 12 h were increase which compared with 0 h to 5.9 h group.The same effect was presented in non-recanalization group.Conclusion Thrombolytic therapy should be carried out within 6 hours in patients with STEMI，MACE rates were significantly increased in patients with more than 12 hours’ treatment delay.

ST-elevation acute myocardial infarction；thrombolysis；major adverse cardiac events

河南省驻马店市第一人民医院(河南驻马店 463000)，E-mail：haocuiping66@126.com

信息：郝翠平.溶栓治疗时间对急性ST段抬高型心肌梗死病人住院期间MACE发生率的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(13)：1592-1595.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.015

1672-1349(2017)13-1592-04

2017-02-11)