躯体感觉刺激对亚急性脑卒中病人运动功能的影响

李 莲

躯体感觉刺激对亚急性脑卒中病人运动功能的影响

李 莲

目的 评估不同强度的周围神经电刺激配合康复训练对亚急性脑卒中病人运动功能的影响。方法 将22例亚急性脑卒中病人分为低强度组和高强度组，康复训练前接受两种不同强度的周围神经电刺激2 h，每周3次，共12次。治疗前后采用Jebsen-Taylor手功能测试(JTT)、拇食指捏力和经颅磁刺激皮层兴奋性进行评估。治疗结束后2个月再次行Jebsen-Taylor手功能测试、拇食指捏力进行评估。结果 与治疗前比较，低强度组、高强度组治疗后、治疗后2个月JTT得分有明显改善(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。低强度、高强度组拇食指捏力治疗后2个月后优于治疗前(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义 (P>0.05)。经颅磁刺激后，低强度组MEP/M比率增加，高强度组MEP/M比率降低(P<0.05)。结论 重复周围神经电刺激对亚急性脑卒中病人运动功能的影响取决于刺激强度。

卒中；躯体感觉刺激；运动训练；功能；神经刺激

躯体感觉刺激以周围神经电刺激的形式实施，即定期通过电脉冲将刺激传递到皮肤周围的神经。对慢性和亚急性卒中病人，采用单次周围神经电刺激后可使瘫痪的手功能得到暂时改善，而且促进康复训练对皮质可塑性和运动能力的影响[1]。大量研究认为单次神经电刺激的影响取决于刺激强度[2]，一些研究认为高强度的刺激有显著的影响[3]。如果这种技术能够应用于临床实践中，还需要详细评估周围神经电刺激对运动功能的影响。重复躯体感觉、感觉运动刺激对运动的影响已经有所研究，但是不同技术的临床疗效还没有明确提出。然而一些研究提出神经肌肉刺激[4]、皮肤刺激[5]、神经肌肉和皮肤联合刺激[6]、恒定频率的经皮神经电刺激[7]以及针灸存在潜在的优势。本研究评估不同强度重复周围神经电刺激配合康复训练对亚急性脑卒中病人运动功能的影响。相对于慢性脑卒中(卒中6个月以上)病人，理论上对亚急性卒中(卒中3个月～6个月)病人可能有更显著的皮质可塑性以及更多的临床相关行为的影响[8]。本研究对中风病采用12次两种不同刺激强度的周围神经感觉刺激结合康复训练，评估其对中风病人运动功能、运动皮层兴奋性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2015年5月在我院进行治疗的亚急性脑卒中病人22例作为研究对象。入选标准：年龄21岁～99岁，CT或MRI结果显示大脑半球缺血性梗死后的左或右侧轻度偏瘫；病程≤6个月(亚急性期)；能够完成Jebsen-Taylor手功能测试(JTT)，遵守干预措施和协议中的评估认定。排除标准：曾有脑卒中症状，癫痫、严重的心血管疾病、类风湿关节炎的炎症活动期、关节畸形、恶性肿瘤、肾脏损害、心肺疾病终末阶段、精神病包括严重酒精或药物中毒和抑郁症；遗忘症；失语症或认知障碍干扰病人履行实验协议或提供知情同意。此外，若有植入起搏器、医用泵、金属板、金属物体在眼睛或骨头，使用可能会影响运动兴奋性的药物，或经历了颅内高压治疗或减压手术者，不能行经颅磁刺激(TMS)测试。

治疗前评估患手拇食指之间的最大捏力，Fugl-Meyer上肢运动评分、Ashworth评分、NIH卒中量表和改良Rankin评分。

1.2 分组及方法 将入选的22例病人按照按正中神经刺激强度的不同分为低强度组和高强度组，每组11例。周围神经电刺激的方法：电极放置在轻瘫手腕手臂正中神经的表面。最初，正中神经刺激的最低强度即病人手指轻微收缩即可的刺激阈值。经过5个电脉冲，频率由10 Hz逐渐变成1 Hz，每次持续1 ms。低强度组正中神经刺激强度在阈值以下，不足以引起治疗手的手指收缩；高强度组正中神经刺激强度在阈值但没有疼痛。运动诱发电位>100 μV。1周3次，共1个月12次。

1.3 评价指标 治疗前后采用Jebsen-Taylor手功能测试、拇食指捏力和经颅磁刺激皮层兴奋性进行评估。治疗结束后2个月再次行Jebsen-Taylor手功能测试、拇食指捏力进行评估。

1.3.1 JTT JTT测试在几秒钟内需要执行7个测试活动中的6个(翻转卡片，捡小物件，堆积跳棋，用勺子捡豆子，移动大小相同的5个轻罐和5个重罐)，句子写作任务不包括在内，以避免在评估轻微语言障碍的病人时出现偏见。

1.3.2 拇食指捏力 轻瘫手的食指和拇指之间最大捏力是用夹板将肘关节伸展稳定后用数字功率计测试。

1.3.3 经颅磁刺激 经颅磁刺激是由一个8字形电磁线圈(平均直径70 ms) 通过Bi-Stim2002模块与2个磁刺激器链接。电磁线圈直接放置在头皮上，最佳的运动皮层刺激在两翼交点与中线呈45°处。肌电图(EMG) 记录拇短展肌(APB)的表面电极活动。肌电图反应放大从2 Hz～2 kHz(1 000倍)，计算机数据采集系统同步记录。当APB肌肉放松时，发送经颅磁刺激。放松的定义为EMG活动基线至少<50 μV峰振幅并且持续1 s。静息运动阈值(rMT)是最小的TMS强度，用来衡量运动皮层兴奋性。分别记录rMT、1.5 rMT、100%的刺激器输出值及MEP/M比率，其中M波为周围神经电刺激诱发肌肉复合运动电位的波幅。短时间间隔内皮层抑制(SICI)和皮层易化(ICF)通过成对脉冲 TMS测量。SICI和ICF可能反映大脑皮层兴奋性和抑制性中间神经元的功能。

2 结 果

2.1 两组病人基础资料比较 治疗前两组病人年龄、性别、中风时间、中风部位差异无统计学意义，JTT时间、拇食指捏力、Fugl-Meyer上肢功能评分、Ashworth评分、NIH卒中量表和改良Rankin评分差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人基础资料比较

2.2 两组病人TMS结果比较 经颅磁刺激后，低强度组MEP/M比率增加，高强度组MEP/M比率降低(P<0.05)；然而rMT、SICI、ICF没有显著变化(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病人TMS结果比较(±s)

2.3 两组病人JTT得分、拇食指捏力比较 与治疗前比较，低强度组、高强度组治疗后、治疗后2个月JTT得分有明显改善(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。低强度、高强度组拇食指捏力治疗后2个月后优于治疗前(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义 (P>0.05)。详见表3。

表3 两组病人JTT得分、拇食指捏力比较(±s)

3 讨 论

本研究结果显示：低强度周围神经电刺激治疗后，能促进运动功能恢复，而高强度组没有显著影响。两组JTT差异在治疗后2个月消失。所有的病人称他们感到了刺激，医师并不知道刺激组的病人分配，所有病人对周围神经电刺激耐受性良好没有严重的不良事件。

事实上，之前在卒中病人慢性阶段早期的研究显示，高强度的单次躯体感觉刺激有更好地结果[9]。尚未探索的问题是中风病人单次刺激的结论是否能够有效应用到本研究中，以便根据需要在卒中亚急性阶段作为神经恢复常规治疗方法。

在电刺激治疗后低强度组比高强度组能更好地促进JTT训练任务，这些结果，显然与文献中关于单次刺激对运动功能影响的报道相反，因此建议更多的研究以确定改善运动功能所需的最佳刺激强度[10]。此外，若在“无”刺激的条件下进行，这些结果并不清楚，本研究也没有测试。有多种可能：首先，可能低强度刺激比高强度刺激更有效地促进训练效果；第二，可想而知低强度刺激可以比超阈值的刺激更有效的恢复卒中病人的早期运动机能，这个问题应先在动物模型上进行评估。

治疗后2个月与刚治疗后的结果不同，这可能是对运动功能的短暂影响。最近研究表明，皮质联合周围神经刺激可能会成为促进卒中病人运动功能的一个治疗策略[11]。为了对损伤或损害水平更好的分层，增加病人的数量是很重要的。最后，应该注意的是，由于实验设计不同，直接与以前躯体感觉刺激的研究比较是困难的。

很少有研究评估在躯体感觉刺激后运动皮质功能的变化。有报道称健康志愿者尺神经感觉刺激2 h后MEP/M率、MEP区均增加[12]。在本研究中两种强度刺激后rMT、MEP/ M比率、SICI或ICF差异无统计学意义，这可能反映了类似的运动皮质兴奋性影响，也可能与rMT所产生的效应具有广泛性、非特异性、多变性的特点有关。

总之，本研究结果表明应该谨慎推断卒中病人在亚急性期使用单次躯体感觉刺激作为辅助治疗的研究结果。为实现剂量反应研究，优化躯体感觉刺激所需刺激强度，因此需要大规模的随机、双盲、多中心临床试验研究。

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(本文编辑郭怀印)

湖南省岳阳市二人民医院(湖南岳阳 414000)，E-mail：dodaiguoxin@163.com

信息：李莲.躯体感觉刺激对亚急性脑卒中病人运动功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(13)：1644-1646.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.13.034

1672-1349(2017)13-1644-03

2016-11-02)